·临床研究·

Prince-Henry联合长海痛尺在肋骨骨折疼痛评分中的初步应用

王作培, 丁 一, 谢鑫杰, 庄 杨, 盛 波, 陆 熠

(上海市浦东新区人民医院胸外科,上海 201299)

【摘要】 目的 探讨Prince-Henry联合长海痛尺评分法: 动静评分法(motional and restrictive rating scale, MAR)在评估肋骨骨折疼痛中的应用。方法 回顾性分析上海市浦东新区人民医院胸外科2018年5月—2022年9月收治的肋骨骨折患者,其中手术组234例,非手术组558例,分别应用长海痛尺及本研究自行设计的动静评分法,收集两组患者伤后17 d的疼痛评分。结果 非手术组: 在评分方面,两种评分方法17 d总体均呈下降趋势,但长海痛尺评分第3天出现反弹。手术组: 长海痛尺评分第4天开始下降,MAR评分第3天开始出现下降。两组比较: 长海痛尺评分第13天手术组高于非手术组(P<0.05),第47天,手术组低于非手术组(P<0.05);MAR评分第1、2、7天,手术组评分高于非手术组(P<0.05);第3、4、5、6天,手术组低于非手术组(P<0.05)。疼痛评分改善方面,长海痛尺评分,第37天,手术组改善程度高于非手术组(P<0.05);MAR评分,第36天,手术组改善程度高于非手术组(P<0.05)。结论 长海痛尺疼痛评分和MAR疼痛评分具有较好的一致性,MAR评分能更早识别活动性疼痛。

【关键词】 肋骨骨折; 疼痛评分; 长海痛尺

疼痛是一种不愉快的主观感受和情绪体验,作为第五大生命体征备受人们重视[1]。要想进行有效的疼痛管理,科学准确的疼痛评估是前提和关键,也贯穿疼痛管理的全过程[2]。准确的疼痛评估不仅有利于识别疼痛的存在,还能评价镇痛效果和预测疼痛风险。但是传统的疼痛管理多针对静息性疼痛评估并采取相应措施,往往会忽视活动时引发的疼痛[3],而这恰恰才是躯体最大疼痛阈值。有效控制活动性疼痛可以促进患者早期开展功能锻炼,降低肺炎、肺不张、深静脉血栓等并发症的发生率,促进患者加速康复[4],减少住院周期[5]。如何能够精准地收集患者的活动性疼痛,成为了临床疼痛管理的迫切需求。因此,本研究运用Prince-Henry评分[6]和长海痛尺[7]结合,设计了动静评分法(motional and restrictive rating scale, MAR)这一新的疼痛评分方法,进行了初步的临床对比验证,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月—2022年9月上海市浦东新区人民医院胸外科收治的多发肋骨骨折患者,根据排除标准选取792例患者,根据是否手术分为手术组234例,非手术组558例。

排除标准: (1) 非全程治疗在胸外科病区完成者;(2) 伴有精神类疾病者;(3) 伴有脑部严重损伤或其他部位损伤需要手术或其他特殊治疗者;(4) 伴有外伤以外其他疾病影响疼痛评分者,如肿瘤晚期等;(5) 需行呼吸机治疗者;(6) 伴有致命性损伤需要立即抢救者;(7) 数据资料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 手术组手术方法 体位选择常规健侧卧位,切口选择根据胸部解剖和(或)胸腔镜探查肋骨骨折具体部位,游离胸壁过程中尽量采取保留肌肉方法,如术中进入胸腔,常规放置胸腔引流管,反之不放置。 肋骨固定创面常规放置引流管。固定材料选用浦卫生产的纯钛解剖型锁定接骨板。

镇痛方案: 塞来昔布200 mg,患者根据自身情况口服,出现无法耐受疼痛时临时使用盐酸哌替啶(青海制药厂)50 mg肌内注射,或者吗啡注射液(沈阳第一制药厂)10 mg肌内注射。

1.2.2 对照组保守治疗方法 保守治疗患者进行普通胸带外固定、镇痛、活动排痰等治疗,其他治疗方法与手术组手术外治疗相同。

1.3 主要观察指标

1.3.1 一般资料 收集两组患者性别、年龄、骨折根数、是否放置胸腔引流管、手术组手术时机等。

1.3.2 疼痛评分 长海痛尺是临床上常常选用的疼痛评分方法,用来评估患者的疼痛程度,疼痛尺上有对疼痛程度具体描述的数值,数值110,可让患者去体会感受其疼痛在某个数值上,护理上可根据数值的变化采取相应的处理,见图1。

图1 手术组和非手术组不同时间长海痛尺评分
Fig.1 Long-term pain scale scores for the surgical and non-surgical groups at different time

*P<0.05

图1 长海痛尺
Fig.1 Changhai pain scale

Prince-Henry评分法主要用来评估胸科患者的疼痛,用04分来评估患者的疼痛程度。0级是咳嗽时无疼痛;1级时咳嗽时有疼痛;2级是安静时无疼痛,深呼吸时有疼痛;3级时安静状态下有较轻疼痛,可以忍受;4级是安静状态下有剧烈疼痛,难以忍受。

MAR评分是将简单修改的Prince-Henry评分法与长海痛尺结合。首先把疼痛分为04分。0分: 咳嗽时无疼痛;1分: 咳嗽时有疼痛;2分: 安静时无疼痛,但深呼吸时有疼痛发生;3分: 静息状态时即有疼痛,时轻时重或间断发作;4分: 静息状态下持续疼痛无缓解,先对患者用此方法进行评分,得出的分值作为个位。然后再应用长海痛尺对患者进行评分,得出的分值作为十分位(长海痛尺评分取消数值10,以9为最)。MAR的设计理念是首先应用修改的Prince-Henry评分显示疼痛发生的状态,然后再应用修改的长海痛尺评分显示疼痛的程度,两者结合,易于医护对患者的疼痛状态进行有效的判读。

比如一个患者安静时没有疼痛,但深呼吸时有疼痛(2分),然后长海痛尺疼痛评分是5,那该患者的疼痛评分就是2.5。

1.3.3 疼痛评分收集方法 每日上午8:30—10:00进行疼痛评分。受伤当日不进行疼痛评分。两种方法收集患者伤后17 d的疼痛评分。

1.3.4 计数方法 所有患者以受伤当日记为0 d、然后伤后第1天、第2天、第3天……以此类推,进行日程计数。

1.4 统计学处理

选用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料服从正态分布用均值±标准差描述,重复测量数据用重复测量的方差分析,两组患者每组20例采用2名研究员分别评分,差异不具有统计学意义(P>0.05)。如果存在交互效应分析单独效应。多组间比较用单因素方差分析;两组间比较用独立样本t检验。计数资料用n(%)描述,组间比较用χ2检验。检验均为双侧检验,检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料的比较

手术组和非手术组在性别上差异无统计学意义(P>0.05)。两组年龄差异具有统计学意义(P<0.01),非手术组年龄高于手术组。两组肋骨骨折数量上有显著差异(P<0.01),手术组显著高于非手术组。两组在是否留置胸管上有显著差异,(P<0.01),手术组显著高于非手术组,见表1。

表1 两组患者一般人口学特征比较

Tab.1 Comparison of general demographic characteristics between two groups of patients

指标手术组(n=234)非手术组(n=558)χ2/tP性别χ2=3.567 0.059 男168(71.79%)362(64.87%) 女66(28.21%)196(35.13%)年龄/岁53.77±11.4659.79±15.16t=-6.009<0.01平均骨折根数4.97±2.133.96±1.46<0.01留置胸管168(71.79%)123(22.04%)<0.01

2.2 手术时机

患者伤后手术时间平均(2.26±1.13) d,主要集中在伤后3 d以内,伤后3 d内(包括第3天)为189例(80.77%),受伤日手术例数最多,为60例(25.64%),>7 d者仅有12例(5.13%)。

2.3 两组患者长海痛尺评分的比较

重复测量方差分析结果显示: 时间和分组有交互作用(F=785.000,P<0.001);进一步分析单独效应,比较同一组不同时间和同一时间不同组的长海痛尺评分。

同组不同时间比较结果: 两组不同时间长海痛尺评分差异均有统计学意义(P<0.001)。手术组进一步进行两两比较: 第5、6、7天差异无统计学意义,是最低的;其次低的是第4天;最高的是第1、2、3天,第1、2、3天差异无统计学意义。非手术组进一步两两比较: 第1天和第2天差异无统计学意义,第3天有反弹,第4到7天逐渐降低,见表2、图1。

表2 两组患者不同时间长海痛尺评分的比较
Tab.2 Comparison of long-term pain scale scores between two groups of patients at different times

时间手术组非手术组tP第1天4.58±1.11 4.00±0.98 6.974<0.001第2天4.55±1.103.90±1.047.863<0.001第3天4.44±1.334.12±1.05b3.276<0.001第4天2.99±1.13abc3.81±1.05ac-9.826<0.001第5天2.26±1.34abcd3.46±1.12abcd-11.999<0.001第6天2.06±1.07abcd2.82±0.93abcde-9.971<0.001第7天2.08±1.10abcd2.39±1.06abcdef-3.739<0.001F300.566420.410——P<0.001<0.001——

a、b、c、d、e、f分别表示以第1天到第6天为参照,两两比较差异有统计学意义(P<0.05)

同一时间两组比较结果: 第1天到第7天,手术组和非手术组长海痛尺评分差异均有统计学意义(P<0.05)。第1天到第3天,手术组高于非手术组,从第4天开始到第7天,手术组低于非手术组,见表2。

把第1天的数据作为基线数据,后面每1天数据和第1天数据相减评分变化值进行分析。

同组不同时间比较结果: 两组不同时间长海痛尺评分变化差异均有统计学意义(P<0.001)。手术组进一步两两比较结果: 第5、6、7天差异无统计学意义,改善程度是最高的;改善程度其次高的是第4天;改善程度最低的是第2、3天,第2、3天差异无统计学意义。非手术组进一步进行两两比较: 改善程度最高的是第7天;其次高的是第6天,然后是第5天、第4天和第2天;第3天有反弹,见表3、图2。

表3 两组患者不同时间长海痛尺评分变化的比较
Tab.3 Comparison of changes in Changhai pain scale scores between two groups of patients at different times

时间手术组非手术组tP第2天-0.03±1.00 -0.1±0.84 0.969 0.333第3天-0.15±1.480.12±1.06a-2.4510.015第4天-1.59±1.69ab-0.19±1.11b-11.678<0.001第5天-2.32±1.74abc-0.54±1.3abc-14.066<0.001第6天-2.52±1.58abc-1.18±1.16abcd-11.713<0.001第7天-2.50±1.60abc-1.61±1.19abcde-7.685<0.001F133.186203.605——P<0.001<0.001——

a、b、c、d、e分别表示以第2天到第6天为参照,两两比较差异有统计学意义(P<0.05)

图2 手术组和非手术组不同时间长海痛尺评分变化
Fig.2 Changes in long-term pain scale scores between the surgical and non-surgical groups at different times

*P<0.05

同一时间两组比较: 第3天到第7天,手术组和非手术组长海痛尺评分变化差异均有统计学意义(P<0.05),手术组的改善程度均高于非手术组。第2天手术组和非手术组改善程度差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.4 两组患者MAR评分的比较

重复测量方差分析结果显示: 时间和分组有交互作用(F=785.000,P<0.001);进一步分析单独效应,比较同一组不同时间和同一时间不同组MAR的评分。

同组不同时间比较结果: 两组不同时间MAR评分差异均有统计学意义(P<0.001)。手术组进一步两两比较: 第5、6、7天差异无统计学意义,是最低的;其次低的是第4、3天,第4、3天差异无统计学意义;最高的是第1、2天,第1、2天差异无统计学意义。非手术组进一步两两比较: 第7天最低,第7天至第1天逐渐升高,第1天最高,见表4、图3。

表4 两组患者不同时间MAR评分的比较
Tab.4 Comparison of MAR scores between two groups of patients at different times

时间手术组非手术组tP第1天3.36±0.83 3.11±0.86 3.826<0.001第2天3.34±0.873.01±0.93a4.885<0.001第3天2.96±1.00ab2.94±0.91a0.3370.736第4天2.83±0.99ab2.76±0.91ab1.0460.296第5天2.47±0.89abcd2.61±0.93abcd-1.8800.060第6天2.46±0.73abcd2.35±0.81abcde1.7400.082第7天2.46±0.72abcd2.14±0.76abcdef5.344<0.001F102.888301.324——P<0.001<0.001——

a、b、c、d、e、f分别表示以第1天到第6天为参照,两两比较差异有统计学意义(P<0.05)

图3 手术组和非手术组不同时间MAR评分
Fig.3 MAR scores at different times in the surgical and non-surgical groups

*P<0.05

同一时间两组比较结果: 第1、2、7天,手术组和非手术组MAR评分差异均有统计学意义(P<0.05),手术组评分均高于非手术组。第3天到第6天,差异无统计学意义,见表4。

把第1天的数据作为基线数据,后面每一天数据和第一天数据相减评分变化值进行分析。

同组不同时间比较: 两组不同时间MAR评分变化差异均有统计学意义(P<0.001)。手术组进一步两两比较: 第5、6、7天差异无统计学意义,改善程度是最高的;改善程度其次高的是第4天和第3天,第4天和第3天差异无统计学意义;改善程度最低的是第2天。非手术组进一步两两比较: 改善程度最高的是第7天;其次高的是第6天;然后是第5天、第4天;第3天和第2天改善程度最低,第3天和第2天差异无统计学意义,见表5、图4。

表5 两组患者不同时间MAR评分变化的比较
Tab.5 Comparison of changes in MAR scores between two groups of patients at different times

时间手术组非手术组tP第2天-0.02±0.84 -0.10±0.44 1.539 0.125第3天-0.39±0.95a-0.17±0.59-3.3660.001第4天-0.53±0.87a-0.35±0.76ab-2.8010.005第5天-0.89±0.96abc-0.5±0.83abc-5.309<0.001第6天-0.90±0.91abc-0.76±0.84abcd-2.1250.034第7天-0.90±0.92abc-0.97±0.84abcde0.9250.355F36.929116.924——P<0.001<0.001——

a、b、c、d、e分别表示以第2天到第6天为参照,两两比较差异有统计学意义(P<0.05)

图4 手术组和非手术组不同时间MAR评分变化
Fig.4 Changes in MAR scores between the surgical and non-surgical groups at different times

*P<0.05

同一时间两组比较结果: 第3天到第6天,手术组和非手术组MAR评分变化差异均有统计学意义(P<0.05),手术组的改善程度均高于非手术组。第2天、第7天手术组和非手术组改善程度差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

3 讨 论

本研究将Prince-Henry与长海痛尺评分方法相结合,设计了MAR疼痛评分,分别应用长海痛尺及MAR疼痛评分,评估了本次研究所在医院胸外科收治的多发肋骨骨折患者792例患者,其中手术组234例,非手术组558例。结果显示长海痛尺疼痛评分和MAR疼痛评分具有较好的一致性。由于MAR评分特殊的动静结合数值显示方法,其能更早地识别活动性疼痛。

一种好的疼痛评分方法需要如下要素: 易于医护患者理解和管理;能够比较客观精准地反映疼痛;易于进行统计学分析验证;与其他成熟的疼痛评分方法具有较好的相关性[8]。在外科治疗中,加快恢复的一个关键原则是提供动态镇痛,促进早期活动和康复[9]。仅评估休息时的疼痛不太可能区分急性疼痛干预的有效性[10]。临床需要的是简单快速且精准的评分方法来帮助医生做出镇痛相关的医疗决定,进而加快患者康复。目前临床常用的疼痛评分方法有数字评定量表(numerical rating scale, NRS)、词语描述量表(verbal rating scale, VRS),脸谱法等,均为静息状态下疼痛评估,而忽视了患者活动性疼痛。而四等级FAS活动性疼痛评估[11],对于限制功能活动的种类未明确,各运动之间引发疼痛强度不一致。

长海痛尺是第二军医大学长海医院陆小英等[12]综合了NRS和VRS的优缺点设计的一种疼痛评估方法,主要是对静息性疼痛进行评估。在临床使用过程中,长海痛尺比NRS更容易被医患理解接受,又比VRS精度更高,是一种临床公认的简便有效的疼痛评估方法,所以我们将长海痛尺作为统计学比较对象。查露露等[13]在研究中应用记忆合金环抱器治疗肋骨骨折,与保守治疗组比较,手术组的VAS疼痛评分更低,镇痛药物的使用量更小,差异具有统计学意义(P<0.05)。林勋业等[14]应用相同方法得出了相同的结论。在本研究中,长海痛尺及MAR两种评分方法均证实了手术对肋骨骨折引起的疼痛可以起到很好的治疗作用,与以往研究结果报道一致。

Prince-Henry评分法[15]是胸外科最常用的一个疼痛评分方法,引入咳嗽、深呼吸的简单活动,将其限定在一个较为具体的条件下,对于胸外科疼痛有一个直观的描述,容易被医患接受,能评估患者的动态疼痛,但是分级较少,描述笼统[16]。王莉娟等[17]在研究中应用VAS和Prince-Henry联合对胸外科术后患者安静及运动(咳嗽)状态下进行疼痛评分,来分析胸部手术后不同镇痛方法的优劣,取得了满意的效果。胡风侠等[16]对NRS、长海痛尺和Prince-Henry 3种量表进行同时效度分析,结果显示长海痛尺、Prince-Henry 均呈现出与NRS高度相关,说明长海痛尺、Prince-Henry具有较好的同时效度。胸科手术创伤较大,通过肋间神经、脊神经等致中枢和局部疼痛敏感化,同时手术部位触及大量心肺感受器,刺激迷走神经和膈神经等引起内脏性疼痛[18]。较大的创伤致术后疼痛刺激剧烈,变换体位或咳嗽时加剧[19],导致术后苏醒期躁动、术后早期呼吸抑制。由于术后活动性疼痛的存在,有效的咳嗽排痰减弱,导致术后肺不张和肺部感染等并发症[20]。所以,单纯的控制胸部术后(或伤后)患者的静态疼痛,而不对活动性疼痛进行有效干预,不利于患者的恢复[4]。因此,把长海痛尺与Prince-Henry进行组合优化,设计MAR。

本研究结果显示,MAR方法与长海痛尺疼痛评分具有较好的一致性。其优势在于将疼痛评估做到动静结合,以活动性疼痛为主,同时又将诱发之后的疼痛的具体程度用长海痛尺标注在小数点以后,做到了动静结合;两种方法在临床使用中都比较通俗易懂,容易开展;个位标注了疼痛的具体发生状态,十分位又标注了疼痛的具体程度,结果更容易被医护判读,有利于医护及时准确地做出进一步的处理。

本研究的局限性: 研究为回顾性、单中心研究;多个医生参与手术,可能对手术结果产生偏倚;仅仅在肋骨骨折这单一病种上进行验证;在疼痛发生状态的语言描述上还需要进一步完善;本研究仅进行了与长海痛尺评分的对照,与其他成熟疼痛评分的一致性尚不明确;本课题组在此之前,也在不同的实验组尝试不同的疼痛评分方法,从单用Prince-Henry评分法[21],到Prince-Henry评分法与脸谱法联合[22],再到目前的Prince-Henry与长海痛尺结合形成的MAR,在设计中间可能还存在分级语言描述不够贴切、个位和十分位的组合不够妥当等,尚待以后进一步的临床研究完善和验证。

综上所述,MAR评分能较早识别活动性疼痛,特别对于肋骨骨折术后疼痛评估有较为客观的评价。在治疗过程中尽早了解患者活动性疼痛变化程度,在程度增加之初给予有效镇痛,可以提高患者早期活动的依从性,减少并发症,加快患者康复[23-24]。同时MAR评分记录方式更便捷,通过数字的变化能更清晰地对比镇痛治疗的效果,可以提高患者镇痛满意度和疼痛管理的质量,值得胸外科在临床工作中参考。

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Application of a self-designed motional and restrictive rating scale for pain assessment in patients with rib fractures

WANG Zuopei, DING Yi, XIE Xinjie, ZHUANG Yang, SHENG Bo, LU Yi

(Department of Thoracic Surgery, Pudong New Area People’s Hospital, Shanghai 201299, China)

【Abstract】 Objective To investigate the feasibility of a self-designed motional and restrictive rating scale for pain assessment in patients with rib fractures. Methods A total of 792 patients with rib fractures admitted to the Thoracic Surgery Department of Shanghai Pudong New Area People’s Hospital from May 2018 to September 2022 were enrolled, including 234 surgically treated cases(surgical group) and 558 non-surgically treated patients(non-surgical group). A self-designed motional and restrictive rating scale(MAR) for pain assessment was developed based on the Prince-Henry scale and Changhai pain scale. Patients were evaluated with the Changhai pain scale and MAR scale during 1-7 days after injury. Results In the non-surgical group, both scales exhibited a consistent overall decline from d 1 to d 7; however, there was a subsequent rebound in the Changhai pain scale score on d 3. In the surgical group, a decline in Changhai pain scale score was observed from the d 4 onwards, while a decrease in MAR score was noted starting from d 3. Comparison between two groups: the Changhai pain scale scores were significantly higher in the surgical group than those in the non-surgical group on d 1-3(P<0.05), while the scores were significantly lower in the surgical group than those in the non-surgical group on d 4-7(P<0.05). Additionally, on d 1, 2 and 7, the MAR scores were significantly higher in the surgical group compared to the non-surgical group(P<0.05), whereas on d 3, 4, 5, and 6, the scores were significantly lower in the surgical group than those in the non-surgical group(P<0.05). In terms of improvement in pain scores, the surgical group exhibited a significantly higher degree of improvement compared to the non-surgical group on d 3-7 according to the Changhai Pain Scale score(P<0.05). Additionally, during d 3 to d 6 based on the MAR score, the surgical group demonstrated a greater level of improvement than the non-surgical group(P<0.05). Conclusion The Changhai Pain Scale pain score and the MAR pain score demonstrate strong consistency, while the MAR score exhibits the ability to detect active pain at an earlier stage.

【Key words】 rib fracture; pain score; Changhai pain scale

DOI:10.12289/j.issn.2097-4345.23274

收稿日期:2023-08-20

基金项目:上海市卫生健康委员会青年科研项目(20204Y0146)

作者简介:王作培(1980—),男,副主任医师,硕士,E-mail: 13723227181@163.com

【中图分类号】 R683.1

【文献标志码】 A

【文章编号】 2097-4345(2024)02-0251-07