到目前为止，全球有超过2.4亿人患有临床症状的骨关节炎，其中大约28%为60岁以上的老年患者[1-3]。骨关节炎(osteoarthritis，OA)常累及膝关节，可诱发关节水肿，造成关节畸形，影响患者的日常活动[4-6]，且长时间的炎症可导致剧烈的慢性疼痛[7-8]。关节软骨不仅可以降低关节的受力，还可以减少关节的摩擦力[9-11]，因此从广义上来说，OA病变即软骨病变。但由于关节内部结构及软骨中各种细胞因子交互复杂，OA的病理生理机制至今不明确。
随着MRI技术的飞速发展，MRI的应用对于评估骨关节疾病蕴含着巨大潜力[12-13]。Shao等[14]用超短回波磁共振成像(ultrashort echo magnetic resonance imaging，UTE MRI)动态监测TKA术后离体股骨髁软骨标本的变化，结果表明，UTE MRI成像具有准确、无创的特点，有利于诊断早期OA，并对其行早期干预。本研究将UTE MRI成像用于评估OA的严重程度，并用Mankin评分辅助OA分级并验证UTE MRI成像对于评估OA的准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年6月—12月同济大学附属第十人民医院骨科因OA行人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)的18例患者离体股骨髁软骨标本。纳入标准：患者年龄60～75岁；行单侧全膝关节置换手术。排除标准：类风湿性关节炎、股骨头坏死、关节周围骨折、4周内行免疫治疗或者镇痛治疗等治疗措施、感染、神经性关节病、肢端肥大症、骨软骨瘤；近1年内行膝关节镜手术；近6个月关节内注射或系统性使用(口服、静脉或肌内注射)类固醇药物。
1.2 方法
1.2.1 磁共振扫描 对所有患者的离体股骨髁软骨标本进行UTE MRI扫描。标本离体后清除股骨髁周围软组织，然后经过股骨髁中心层面取厚度约为5 mm的厚片，用生理盐水浸过的纱布包绕后放入-80 ℃冰箱，待MRI扫描，扫描使用3.0T MRI扫描仪。离体股骨髁软骨标本薄片放置在全氟溴辛烷溶液中，扫描时标本及线圈均置于MRI扫描仪正中央，标本的长轴与B0磁场平行。扫描序列为2D UTE T2*序列，图像只采集标本中央单层图，每个序列扫描用时3 min。当进行MRI的感兴趣区采集时，每个股骨髁标本的关节软骨分别于各层(软骨钙化层及表层关节软骨)从左向右依次采集5个感兴趣区进行UTE T2*分析，具体采集方法见图1。
图1 离体标本采集方法
Fig.1 Collection method of isolated specimens
1.2.2 免疫组织化学法 将扫描后的离体股骨髁软骨标本用乙二胺四乙酸浸泡脱钙，然后分为两部分，一部分行Safanin-O染色，由有8年关节软骨研究经验的病理学医生根据Mankin评分标准进行评级。1级为正常软骨组织(Mankin得分为0～1分)，2级为轻度软骨退变(2～5分)，3级为中度软骨退变(6～9分)，4级为重度软骨退变(10～14分)，见表1。所有股骨髁标本的关节软骨的采集方法与MRI所使用的相一致。根据病理染色Mankin评分标准从行全膝关节置换手术的患者中选取3组：2级OA组(Mankin评分2～5分)、3级OA组(Mankin评分6～9分)、4级OA组(Mankin评分10～14分)；每组6例患者，共18例患者。将此3组患者Safanin-O染色后剩下的一部分离体股骨髁软骨标本切片，用免疫荧光法分析切片中CCL2、CCL3、CCR5表达情况。
表1 Mankin评分标准
Tab.1 Mankin scoring criteria
评分项目得分结构变化 正常0 软骨表面不规则1 血管翳出现合并软骨表面不规则2 软骨破坏至中间层3 软骨破坏至深层4 软骨破坏至钙化层5 软骨结构完全破坏6细胞数量 细胞数量正常0 弥漫性细胞增生1 细胞成簇状分布2 细胞数减少3Saf-O染色程度 正常0 轻度降低1 中度降低2 严重降低3 无染色4潮线 完好无损1 有血管结构穿行0
1.3 统计学处理
结果以
表示，各组均数间两两比较行随机区组设计的单因素方差分析q检验，经SPSS 20.0统计学软件包进行处理。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组患者一般情况比较
3组患者的年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、性别差异均无统计学意义，见表2。
表2 三组患者一般情况比较
Tab.2 Comparison of general conditions in three groups
项目2级OA组3级OA组4级OA组P年龄/岁66.50±3.2769.00±3.9070.50±3.620.167BMI/(kg·m-2)26.78±1.9426.10±1.2526.45±1.050.703男/女3/32/44/20.514
2.2 OA级别高组的患者磁共振影像显示骨关节炎严重
本次研究将所有患者离体股骨髁软骨标本先行磁共振扫描，然后行Safanin-O染色Mankin评分，根据Mankin评分结果将OA患者分为三级并入组，OA级别越高磁共振显示骨关节破坏越严重，见图2、表3。
图2 离体股骨髁软骨标本UTE MRI成像
Fig.2 UTE MRI imaging of isolated femoral condyle cartilage specimens
表3 部分不同等级OA股骨髁标本Safanin-O染色后的Mankin评分
Tab.3 Mankin score in different grades of some OA femoral condyle specimens after Safanin-O staining
OA等级结构变化细胞数量Safanin-O染色潮线总分2级OA211043级OA212164级OA433010
2.3 OA级别高组患者的股骨髁CCL2、CCL3及CCR5表达增加
本次研究根据Mankin评分将OA患者的股骨髁标本分为三级，OA级别高组的患者骨关节破坏严重，且其股骨髁标本CCL2表达增加，CCL3及CCR5表达也增加，见表4及图3～5。
表4 不同等级OA股骨髁标本CCL2、CCL3、CCR5的表达阳性百分比
Tab.4 Percentage of CCL2, CCL3, CCR5 in different grades of OA femoral condyle specimens
OA等级CCL2(%)CCL3(%)CCR5(%)P2级OA12.29±3.277.37±2.1714.91±2.110.003级OA19.08±0.9414.57±3.5720.52±2.110.004级OA24.56±2.0735.28±9.0130.98±4.320.00
图3 Mankin评分为4分的2级OA患者离体股骨髁软骨标本CCL2、CCL3、CCR5的病理染色成像
Fig.3 Immunohistochemical staining of CCL2, CCL3, and CCR5 in isolated femoral condyle cartilage specimen of Grade 2 OA patient with Mankin score of 4 points(×200)
A：CCL2染色后扫描的股骨髁标本完整病理图片；B：股骨髁标本CCL2病理表达阳性区域放大图片;C：CCL3染色后扫描的股骨髁标本完整病理图片；D：股骨髁标本CCL3病理表达阳性区域放大图片;E：CCR5染色后扫描的股骨髁标本完整病理图片；F：股骨髁标本CCR5病理表达阳性区域放大图片
图4 Mankin评分为6分的3级OA患者离体股骨髁软骨标本CCL2、CCL3、CCR5的病理染色成像
Fig.4 Immunohistochemical staining of CCL2, CCL3, and CCR5 in isolated femoral condyle cartilage specimen of Grade 3 OA patient with Mankin score of 6 points(×200)
A：CCL2染色后扫描的股骨髁标本完整病理图片；B：股骨髁标本CCL2病理表达阳性区域放大图片;C：CCL3染色后扫描的股骨髁标本完整病理图片；D：股骨髁标本CCL3病理表达阳性区域放大图片;E：CCR5染色后扫描的股骨髁标本完整病理图片；F：股骨髁标本CCR5病理表达阳性区域放大图片
3 讨 论
早中期OA患者常伴发关节疼痛，临床多采用关节腔内注射药物治疗；一项Meta分析表明，关节腔内注射药物只能暂时缓解OA患者疼痛及软骨变性，无法根治[15]；OA患者在早中期缺乏有效的干预手段[16]。晚期OA病变主要为软骨变性脱落，目前彻底根治OA最有效的治疗方法是TKA，只有这种疗法可以恢复晚期OA患者的关节活动[4]，但是TKA手术价格高昂且易发生术后疼痛，对TKA手术患者造成二次痛苦[17]。其他治疗手段如保守治疗、关节腔内注射治疗等都不能彻底解决骨关节炎损伤的问题。造成这一现象的主要原因是目前OA的发生发展机制尚不清楚，因此不能有效地对OA行早期干预与治疗。故目前须探讨OA发生发展中趋化因子表达机制，在OA的早期或者超早期进行诊断与干预，有效地减少老年患者中晚期OA的发生率，降低患者行TKA的概率。
图5 Mankin评分为10分的4级OA患者离体股骨髁软骨标本CCL2、CCL3、CCR5的病理染色成像
Fig.5 Immunohistochemical staining of CCL2, CCL3, and CCR5 in isolated femoral condyle cartilage specimen of Grade 4 OA patient with Mankin score of 10 points(×200)
A：CCL2染色后扫描的股骨髁标本完整病理图片；B：股骨髁标本CCL2病理表达阳性区域放大图片;C：CCL3染色后扫描的股骨髁标本完整病理图片；D：股骨髁标本CCL3病理表达阳性区域放大图片;E：CCR5染色后扫描的股骨髁标本完整病理图片；F：股骨髁标本CCR5病理表达阳性区域放大图片
CCL2是CC类趋化因子家族中的成员，可调控疼痛的发生与发展[18-20]；CCL3参与调控糖尿病小鼠神经病理性疼痛发展[21]。CCR5是一种7跨膜G蛋白偶联受体，在疼痛的发生与发展过程中有重要作用[22]。研究表明，在OA患者中，炎症因子及趋化因子的增加可诱发并加剧骨关节炎疼痛，加速骨关节功能退化[3]。有文献报道，CCR5表达上调可加重OA的骨质破坏[23]，且严重膝关节炎患者血浆的CCL3浓度也会增高[24]。也有研究显示，CCL2在OA患者的软骨破坏及炎症进展中有重要作用，而CCR5作用甚微[25]。所以CCL2及CCR5在OA中对骨关节软骨损伤作用尚存在争论，故CCL2、CCL3及CCR5在骨关节炎发生发展中的表达及作用机制需进一步确认。
研究表明，肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)可刺激CCL2表达，CCL2诱发巨噬细胞聚集并使其极化为M1型巨噬细胞和M2型巨噬细胞[26]。M1型巨噬细胞是分泌促炎因子的促炎型细胞，M2型巨噬细胞是抗炎型细胞[27]；M1和M2型巨噬细胞的失衡情况可以直接反映膝关节OA的严重程度。相比正常时，M1型巨噬细胞越多，M2型巨噬细胞越少，膝关节OA病理越严重[28]。OA患者骨质破坏越严重，其M1型巨噬细胞数量远超过M2型巨噬细胞。有研究[29]先在OA患者中注射一种新型成像剂，然后用CT扫描观察OA患者骨关节中巨噬细胞的动态变化；结果提示OA患者严重程度和巨噬细胞的数量有显著关系。相对于CT扫描，UTE MRI基本不具有放射性，用于临床更利于患者接受，所以本次研究用UTE MRI评估OA患者的严重程度，并探讨其股骨髁软骨中趋化因子的表达情况。
本研究将OA患者术后的股骨髁软骨离体标本行UTE MRI扫描，扫描完成后Safanin-O染色，根据Mankin评分对标本分级入组；每组标本行免疫组化检测其中趋化因子的表达情况。结果显示，相对于低级别OA组，高级别OA组中CCL2、CCL3、CCR5表达增加。本研究结果表明，UTE MRI可用于评估OA的严重程度；且CCL2、CCL3、CCR5的表达与OA患者的关节破坏严重程度呈正相关。据此，可采用UTE MRI的方法在早期诊断骨关节炎且阻断关节中CCL2、CCL3、CCR5的高表达，达到延缓甚至治疗OA的目的。但此次研究尚有欠缺，研究中没有探讨CCL2、CCL3、CCR5通过何种机制影响膝关节中巨噬细胞的表达，后续还需进一步试验证明。
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