·临床研究·
退变性半月板损伤好发于中老年人,是膝关节常见的疾病之一[1],常导致膝关节不同程度的疼痛及功能受限,影响生活质量,并可以加重膝关节炎的进展。而对于退变性半月板损伤的治疗方案仍存在争议,有学者认为,由于退变性半月板损伤患者半月板质量较差,且半月板属于纤维结构,损伤后不易愈合,行半月板修复易导致手术失败,而行半月板全部切除虽然可获得较好的早期疗效,但患者远期预后欠佳,可加快膝关节炎的发生及进展,因此,为了保留未损伤部分的半月板,行半月板部分切除则可兼顾,并报道了较好的临床效果[2]。医用几丁糖是一种经提纯加工后主要成分为聚氨基葡萄糖的高分子化合物,在理化性质上与关节内构成软骨及软骨基质的氨基多糖相似,因而具有抑制关节炎进展的作用。有报道将医用几丁糖应用于膝关节炎病例中能够减轻患者的疼痛,改善膝关节功能[3],同时在盘状半月板的治疗中也取得了较好的疗效[4]。退变性半月板损伤随年龄增长发病率增高,常合并膝关节炎的存在[5],在这类患者的治疗中应用医用几丁糖报道较少,因此在本研究中,采用半月板部分切除手术同时联用医用几丁糖关节腔内注射治疗退变性半月板损伤,探讨其临床疗效。
选取2016年1—2019年7月在同济大学附属普陀人民医院行膝关节镜手术治疗退变性半月板损伤的患者为研究对象。所有患者均经制动、休息、口服非甾体类抗炎药等保守治疗至少3个月,膝关节疼痛及功能受限无明显好转。纳入标准: (1) 临床表现与影像学表现及术中检查一致,诊断为半月板损伤;(2) 随访时间>12个月;(3) 临床资料完整。排除标准: (1) 明确外伤史;(2) 膝关节既往手术史;(3) 合并感染、结核、创伤性关节炎、类风湿性关节炎;(4) 合并交叉韧带损伤;(5) 患者失访、资料不全。
共55名诊断为退变性半月板损伤行膝关节镜半月板部分切除手术的患者纳入本研究,其中29例行关节镜下半月板部分切除术联合关节腔内注射医用几丁糖(A组),26例行关节镜下半月板部分切除术(B组)。
所有患者手术均由同一名经验丰富的骨科医师完成。患者仰卧位,全身麻醉满意后,患肢大腿根部上气囊止血带,压力60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),常规消毒铺巾。取髌韧带旁两个切口约1 cm,依次探查髌股关节、髌上囊、交叉韧带、内外侧半月板。清理膝关节内游离物、软骨碎片,切除增生及病变滑膜。对半月板损伤部分予以篮钳咬除,等离子刀及刨削使成弧形(图1)。关节腔内予以生理盐水冲洗后缝合切口。A组患者予以1支医用几丁糖(2 mL)由髌上囊注入关节腔。
图1 关节镜下半月板形态
Fig.1 Meniscus morphology under the arthroscope
A: 关节镜下见内侧半月板后角损伤;B: 半月板部分切除成形
所有患者采取同样的康复方案。从术后第1天开始进行股四头肌肌力锻炼: 直腿抬高、靠墙静蹲,以及膝关节活动范围锻炼,在患者疼痛、肿胀承受范围内可以允许患者走路等一般活动,术后6周内避免运动,术后6周~3个月在患者承受范围内可以进行一般的有氧运动,避免剧烈运动,术后3个月后逐渐恢复正常活动及运动。
采用疼痛视觉模拟评分评估患者疼痛程度,Lysholm膝关节功能评分评估膝关节功能,通过电话及门诊随访记录患者术前、术后6周、术后3个月、术后6个月及末次随访视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)疼痛评分、Lysholm膝关节功能评分,并记录并发症发生情况。通过术前及末次随访膝关节正侧位X线检查评估膝关节退变情况并进行KL(Kellgren-Lawrence)分级,KL分级由两名关节外科医生分别独立完成,当意见出现分歧时,与骨科主任参与讨论评估后确定分级。
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以表示,连续变量采用配对t检验进行分析,分类变量采用χ2检验及Fisher确切概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。
A组共29例患者,其中男性6例,女性23例,右膝16例,左膝13例,平均BMI为(24.97±3.34) kg/m2,平均年龄为(62.10±7.67)岁,随访时间为15~27个月,平均随访(19.72±3.56)个月;B组共26例患者,其中男性7例,女性19例,右膝14例,左膝12例,平均BMI为(23.75±2.46) kg/m2,平均年龄为(61.96±7.88)岁,随访时间15~28个月,平均随访(20.15±4.31)个月。A组有4例,B组有6例糖尿病患者。术中发现A组患者半月板损伤位于内侧后角18例,体部3例,前角2例,外侧6例;B组患者位于内侧后角15例,体部2例,前角6例,外侧3例,A组平均手术时间为(28.24±10.21) min,B组为(26.73±7.94) min。两组患者的术前一般资料及术中半月板损伤位置、手术时间差异无统计学意义,见表1。
表1 两组患者一般资料比较
Tab.1 Comparison of general conditions in two groups
资料A组B组P年龄/岁62.10±7.6761.96±7.880.946性别0.587 男67 女2319患肢0.921 右1614 左1312BMI/(kg·m-2)24.97±3.3423.75±2.460.134糖尿病460.490随访时间/月19.72±3.5620.15±4.310.688损伤分类0.401 内侧后角1815 内侧体部32 内侧前角26 外侧后角00 外侧体部43 外侧前角20手术时间/min28.24±10.2126.73±7.940.541
两组患者术后末次随访VAS疼痛评分较术前明显降低,Lysholm膝关节功能评分均较术前有明显提高,见表2。A组患者VAS评分由术前的(6.10±1.54)分降低至末次随访时的(1.69±1.14)分(P<0.001),Lysholm膝关节功能评分由术前的(57.34±13.08)分提高至(86.55±9.95)分(P<0.001);B组患者VAS评分由术前的(5.85±1.71)分降低至(1.88±1.37)分(P<0.001),Lysholm膝关节功能评分由术前的(58.85±10.79)分提高至(84.12±11.44)分(P<0.001);两组患者间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者的术后3个月疼痛评分较B组患者明显降低(P=0.007)。B组有4例患者末次随访KL分级升高,膝关节炎有进展,与A组差异统计学意义(P=0.044),见表3。末次随访A组患者满意率89.66%,B组患者满意率80.77%,两组差异统计学意义(图2)。
图2 末次随访时两组患者满意度
Fig.2 Patient satisfaction rates at final follow-up
表2 两组患者术前及术后功能评分比较
Tab.2 Comparison of function scores between the two groups before and after operation
评分A组B组PVAS评分 术前6.10±1.545.85±1.710.560 术后3个月1.62±1.24*2.62±1.42*0.007 术后6个月1.21±0.94*1.54±1.07*0.226 末次随访1.69±1.14*1.88±1.37*0.566Lysholm评分 术前57.34±13.0858.85±10.790.647 术后3个月85.34±8.69*81.92±9.42*0.167 术后6个月86.14±8.37*85.85±7.20*0.891 末次随访86.55±9.95*84.12±11.44*0.402
与同组术前比较,*P<0.001
表3 术前、末次随访及KL分级进展
Tab.3 KL grade for knee osteoarthritis at the preoperation, final follow-up and progression
时间KL 0级KL 1级KL 2级KL 3级KL 4级P术前0.775 A组209000 B组197000末次随访0.665 A组209000 B组169100KL分级进展0.044 A组00000 B组31000
两组患者均未发生感染、血管神经损伤、膝关节韧带损伤等严重并发症。A组有1例患者出现膝关节手术切口下方皮肤水泡,于术后两周愈合。A组出现5例,B组有4例患者出现术后膝关节周围皮下淤青,均于术后3周内自行消退。两组对比无明显统计学差异。
退变性半月板损伤与膝关节炎的发生及进展有关[6],是导致膝关节疼痛及功能受限的主要原因之一。治疗的目的主要是为了改善膝关节症状,延缓膝关节炎的发生及进展。本研究在行半月板部分切除手术同时联用医用几丁糖治疗退变性半月板损伤,随访患者膝关节疼痛改善情况及功能评分,随访膝关节炎的发生及进展情况,以探讨该治疗方案的疗效。
半月板血供较差,除靠近关节囊边缘部分有血供外,其余中心部分缺乏血供,出现损伤后很难自行愈合[7],尽管损伤的半月板不易愈合,有研究认为,行半月板缝合能稳定半月板形态,维持半月板原有的生物力学作用,具有较好的疗效[8]。而在退变性半月板损伤常与年龄相关,随着年龄增长发病率增加[9],这类患者半月板质量较差,行半月板缝合修复易导致修复失败,加重软骨损伤及膝关节炎进展[10],因此推荐行半月板部分切除手术治疗。同时有研究认为关节镜手术行半月板部分切除并不优于保守治疗[11],半月板部分切除也会增加胫股关节的应力,促进膝关节炎进展,而保守治疗无效的患者再行关节镜半月板部分切除手术仍能取得与一期行关节镜手术患者相似的疗效[12-13]。在一项欧洲对半月板损伤治疗的共识中,对于退变性半月板损伤患者的保守治疗可作为初始治疗,保守治疗3个月后无明显好转行膝关节镜手术可取得较好疗效[14]。因此在本研究中,所有患者均行规范保守治疗至少3个月无明显好转再行半月板部分切除术,术中尽可能保留健康的半月板组织,取得了较为满意的疗效,术后VAS疼痛评分明显降低,Lysholm膝关节功能评分显著提高,总体患者满意率较好,与文献报道一致[12]。在一项影像学研究中,内侧半月板后角在慢性损伤中较急性损伤的发生率显著增加[15]。本研究术中发现退变性半月板损伤主要位于内侧半月板后角,而内侧半月板体部、前角及外侧半月板相对较少,这与内侧半月板后角相对固定有关[16],因此与半月板其他部位相比更容易受到损伤[11]。
在正常膝关节滑液中含有透明质酸,能够减少软骨的摩擦,而关节炎患者的关节滑液性质会发生改变,导致软骨退变的发生,关节腔内注射透明质酸留存时间较短,因而应用效果有限[17]。医用几丁糖是一种由随机排列的D-氨基葡萄糖和N-乙酰-D-氨基葡萄糖组成的线性聚合物[18],可促进软骨基质化合物的表达,对细胞发生炎症反应和产生分解代谢介质具有抑制作用[19-20]。在一项动物试验中,医用几丁糖能够减轻滑膜及软骨退变时的炎症反应[21],同时几丁糖能使关节炎滑液恢复至正常滑液状态[20],因而抑制膝关节炎的进展。本研究中,术后3个月两组患者疼痛评分较术前均有显著降低,而应用医用几丁糖组的患者疼痛减轻更显著,两组差异有统计学意义,表明了医用几丁糖对患者术后早期疼痛减轻具有显著的作用,这可能与联用医用几丁糖组的患者迅速补充膝关节滑液有关。本项研究中两组患者膝关节炎KL分级术前与术后对比无明显统计学差异,但与未使用几丁糖组的患者相比,A组患者膝关节炎进展明显降低,差异有统计学意义,且并发症的发生率并未明显升高,证实其安全性好,具有较好的临床应用价值。尽管末次随访时间不尽相同,但两组患者随访时间均为1年以上,且A组和B组之间随访时间的对比没有明显统计学差异。两组患者末次随访时膝关节疼痛评分及功能评分对比无明显差异,这可能与以下因素有关: 所有入组患者术前均为KL分级0~1级患者,且排除膝关节其他合并损伤,膝关节疼痛及功能受限等症状主要与半月板损伤有关,两组患者均行膝关节镜半月板部分切除术,已有报道证实该治疗方式的有效性[2,11];医用几丁糖可作为生物支架与干细胞联合应用有助于软骨修复[22],因而在本研究中单独应用时仅作为膝关节滑液的补充及抑制软骨退变。
本研究中有1例患者出现膝关节手术切口下方皮肤水泡,可能与术中使用等离子刀排水接触同一位置皮肤导致的热灼伤有关,一共9例患者出现术后膝关节周围皮下淤青,可能与术中水压过高,周围组织肿胀,小血管损伤有关,这10例患者均预后良好。
然而,本项研究还存在以下不足: (1) 随访时间相对较短,术后远期疗效、膝关节炎进展情况还需要进一步研究;(2) 本研究为回顾性研究,对于患者的选择及分组可能存在一定偏倚;(3) 本研究中样本量相对较少,今后仍需要大样本的研究分析。
综上所述,关节镜下半月板部分切除是退变性半月板损伤的有效治疗方式,能够改善患者症状,联合应用医用几丁糖能够提高患者的早期疗效,延缓膝关节炎的进展,具有较好的临床应用价值。
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