上海市高行社区60岁以上居民高血压及正常高值血压患病率和危险因素分析

高血压是全球性的公共卫生挑战[1]。在世界范围内，每年约有710万人死于高血压[2]。与理想血压水平的人相比，正常高值血压个体患高血压的风险更高[3]。2012年至2015年，有调查显示年龄在18岁或以上的中国人中有23.2%(约2.445亿人)患有高血压，而有41.3%的人(约4.353亿人)存在正常高值血压，高血压知晓率为68.45%，治疗率为27.1%，控制率为12.6%[4]，这些数字表明我国防治高血压的任务十分艰巨。目前在正常高值血压和高血压方面已有很多研究[5-8]，但少有针对老年人群的研究。研究指出，血压随着年龄的增长而升高，并且在60岁以上的人群中上升幅度更大[9]。同时，老年人的血压降低与心血管疾病的发病率和死亡率的相对和绝对降低有很大关系[10]。此外，以前的研究主要集中在吸烟、BMI、腹部肥胖等社会人口学指标和高血压之间的关系上，很少有研究讨论糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、血清钾(serum potassium, K+)、血清钠(serum sodium, Na+)、血清钙(serum calcium, Ca2+)等实验室指标和血压之间的关系。本研究考虑到高血压和正常高值血压的影响因年龄而异，本研究招募了居住在上海浦东高行社区且年龄≥60岁的老年人，以提供描述高血压和正常高值血压的患病率的最新数据，并探讨其相关的人口学和实验室指标与高血压和正常高值血压的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究人群

该研究数据来自上海老年人心血管健康研究，这是一项基于人群的纵向，以社区为基础的社区研究，采用2017年的数据进行了此项横断面调查。研究对象的纳入标准：年龄≥60岁；常住于高行社区(至少连续居住6个月以上)；持有上海市社会保障卡者。排除标准：晚期肿瘤患者、无法参加社区体检疾病的人群和孕妇。从数据库中的4 753名参与者中，排除了278名血压信息不足的参与者和53名年龄<60岁的参与者。最后共纳入4 422名60岁以上的研究对象。

本研究按照《赫尔辛基宣言》进行，研究方案经同济大学附属东方医院机构审查委员会批准(2017-010)，并获得每位参与者的书面知情同意。

1.2 研究定义

1.2.1 研究结局定义高血压定义为两次测量的平均收缩压(systolic blood pressure, SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压(diastolic blood pressure, DBP)≥90 mmHg，或自述降压药或高血压史[2]。正常高值血压定义为SBP≥120 mmHg且SBP≤139 mmHg，或DBP≥80 mmHg且DBP≤89 mmHg 且无降压药和高血压史[11]。

1.2.2 研究变量定义研究变量的选择基于专业知识、过往文献[14-15]和数据可用性，包括受教育程度等社会人口学指标；吸烟、饮酒、食盐量、身体锻炼和睡眠障碍等行为学指标；腰围，BMI等人体测量指标以及血脂、尿酸、糖化血红蛋白、血清钾、血清钠、血清镁、血清总钙等实验室指标以及糖尿病、高尿酸血症等疾病史。

通过问卷上两个问题来界定吸烟者，包括“是否吸烟？”和“戒烟是否超过6个月？”回答“吸烟”或“戒烟不超过6个月”，则界定为吸烟者。同样，对于饮酒者的界定也通过两个问题，“你每周饮酒几次？”以及“每次所喝酒内含有多少酒精？”[12]。将进行身体锻炼定义为进行过轻度和中度身体活动，将睡眠障碍定义为过去1个月出现至少3次睡眠困难、失眠或者嗜睡。当BMI≥24 kg/m2时被定义为超重或肥胖，通过测量腰围(waist circumference, WC)评估中心性肥胖，男性中心性肥胖的临界值≥95 cm，女性≥90 cm[13]。糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L或参与者自述有糖尿病史[14]。高尿酸血症定义为女性的血尿酸(uric acid, UA)水平≥357 μmol/L和男性的血尿酸水平≥416 μmol/L[15]。

1.4 统计学处理

使用SPSS 20.0进行相关统计分析，连续变量均以

表示，分类变量均以n(%)表示。用方差分析和χ2检验比较参与者的基线特征，Scheffe(C)检验和Bonferroni调整进行成对比较。采用Cochran-Armitage趋势检验评估不同年龄段高血压和正常高值血压患病率的变化趋势。采用二元Logistic回归进行高血压和正常高值血压的危险因素分析，限制性立方样条函数分析血钙与高血压发病风险的关系。双侧检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高行社区老年居民的基线特征

本研究纳入年龄≥60岁的参与者共4 422名(男性1 964名，女性2 458名)。表1显示了参与者的基线资料。表1显示了参与者的社会人口学资料。高血压组的年龄、腰围、BMI以及患有糖尿病和高尿酸血症的人数高于非高血压组(P<0.05)。各组吸烟者的数量不同，但饮酒者的数量和每日食盐量等差异在3组中没有统计学意义(P>0.05)。表2显示了参与者的实验室特征。估计的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)、高同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)、三酰甘油(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein, HDL-C)、K+和Ca2+在3组之中的差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 高血压和正常高值血压的患病率、认识率、治疗率和控制率

正常高值血压的患病率为16.1%，高血压的患病率为78.2%。图1显示不同年龄和性别高血压和正常高值血压的患病率。在每个年龄段，男性的正常高值血压患病率均高于女性(均P>0.05)，但高血压患病率低于女性(均P>0.05)。Cochran-Armitage趋势检验显示，男性和女性的正常高值血压患病率随年龄增高而下降

男性和女性高血压患病率随年龄增加而增加

在3 460名高血压参与者中高血压的知晓率为78.1%，治疗率为68.5%，控制率为25.9%。在性别分类中，男性对高血压的知晓，治疗和控制率均高于女性(均P>0.05)，见图2。

2.3 高血压和正常高值血压的危险因素分析

图3显示，在高血压和非高血压患者的比较中，女性、超重或肥胖、中心性肥胖、年龄、以及HbA1C和Ca2+浓度与高血压呈正相关。然而，与正常血压相比，只有肥胖(OR=1.63，95%CI： 1.13～2.36，P=0.01)是正常高值血压的危险因素。图4显示Ca2+与高血压风险之间的剂量-反应关系。在调整了年龄，性别，吸烟，饮酒，BMI，腰围之后，Ca2+与高血压风险之间存在线性相关的剂量反应关系(总体趋势P<0.01，非线性P=0.58)。

3 讨论

流行病学研究表明，高血压和正常高值血压是造成中国疾病负担沉重的主要因素。本研究显示上海市高行社区60岁以上老年人高血压的患病率为78.2%，高于10年前上海老年人群高血压患病率(61.0%)[16]，也高于2012—2015年全国高血压调查中老年人群高血压患病率(55.7%)[17]。本研究中正常高值血压的患病率为16.1%，低于全国老年人群正常高值血压患病率(31.7%)[11]。年龄趋势分析结果提示高血压的患病率随年龄增长而增加，正常高值血压的患病率随年龄增长而下降，这与过往研究结果一致[18-19]。根据已有的研究，男性高血压和正常高值血压的患病率均高于女性[18,20-21]，但在本研究中，女性高血压患病率高于男性。这可能是因为本研究女性平均年龄和中心性肥胖率高于男性[年龄(72.27岁 vs 72.18岁);中心性肥胖率(61.1% vs 48.5%)]，且受中学及以上教育程度的比例低于男性(57.4% vs 80.6%)。另一个可能的原因是本研究中研究对象均为60岁以上人群，在这个年龄段的女性大多处于绝经期，体内雌激素水平降低，有研究证实女性绝经前雌激素可以保护心血管系统，使得患高血压风险低于同年龄段男性[22-23]。也有研究指出雌激素水平下降影响肾脏钠的调控使得盐敏感性增加，导致绝经后女性血压升高[24]。

在本研究中，高血压的知晓率、治疗率和控制率高于全中国老年人群[11](78.1% vs 58.6%，68.5% vs 52.8%，25.9% vs 18.4%)，但低于加拿大(78.1% vs 86.7%，68.5% vs 85.7%，25.9% vs 66.8%)和美国(78.1% vs 84.2%，68.5% vs 80.9%，25.9% vs 56.1%)[25]。提示本研究中的上海60岁以上的老年人对高血压的知晓率，治疗率和控制率随高于全国平均水平但低于发达国家水平，这表明中国与这些发达国家在高血压管理方面存在着较大差距。研究表明，知晓、治疗和控制率的差异可能与财富、教育和医疗保险状况有关[26]。但实际上，这些关系更加复杂且难以解释。因此，需要进行更多的研究，用更好的数据和更大规模的研究来探究中国和发达国家老年人口高血压管理方面存在差异的原因。

与非高血压人群相比，女性、超重或肥胖、中心性肥胖、年龄以及HbA1c和Ca2+浓度增加是高血压的危险因素。腰围和BMI都是肥胖指标，BMI以反映脂肪总量为主，腰围则主要评价腹部脂肪量。已有研究表明，中心性肥胖和超重或肥胖可以通过包括胰岛素抵抗在内的多种机制影响血压，控制体重则可以显著降低血压[27]。年龄增长使动脉硬化程度加重，导致脑、肾等器官供血不足通过血压升高的方式改善供血[28]。本研究表明HbA1c与高血压密切相关，这一结果与以往研究一致[29-30]。其相关机制可能是HbA1c以及糖基化产物和相应受体结合，改变多种蛋白基因的表达，最终促进动脉粥样硬化的发生，改变动脉壁结构[29,31]。另外，国际上已经提出用HbA1c用诊断糖尿病[32]，高血压和糖尿病有共同发病基础，即高胰岛素抵抗[33]，因此本研究认为HbA1c和高血压可能通过胰岛素抵抗相关联，但探索具体机制需要开展更多的基础研究。

在本研究中，Ca2+的水平与高血压呈正相关，这与其他流行病学研究结果一致[34-35]，但在Kunutsor等[36]的研究中，较低的Ca2+水平是高血压的危险因素，这可能是因为其研究选取的Ca2+是离子钙。这也提示血清总钙和离子钙与高血压的关联具有差异性。限制性立方样条函数分析表明，血清Ca2+与高血压风险呈线性相关的剂量-反应关系，当Ca2+浓度达到2.33 mmol/L时，高血压的OR值随Ca2+的增加而升高。Ca2+和血压之间的生物学机制可能归因于增强的血管阻力对血管的直接作用、Ca2+与其他阳离子之间的相互作用或者Ca2+的细胞外结合变化[34-35]，Wu等[34]的一项前瞻性研究也首次提出Ca2+与高血压的关联性可能通过胰岛素抵抗介导。高血清总钙的可能来源于甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤，维生素D中毒等，但需要进一步的队列研究来探索高血清总钙的来源，以预防高血压的发生。

需要注意的是，在本研究中，只有肥胖是正常高值血压的危险因素。Song等[37]对1 777名中国成年人进行了一项调查，结果表明年龄是正常高值血压的重要危险因素，而本次研究发现年龄与正常高值血压无关。此外，研究显示正常高值血压人群的BMI、TC、TG和HbA1c的水平均高于正常血压人群[38]，但在本研究中，这些差异在统计学上并没有统计学意义。可能有以下原因： (1) 本研究研究对象均为老年人，与以上研究年龄分布不同，大多数在中年期患有正常高值血压的研究对象已发展为高血压；(2) 由于研究数据来源于社区健康检查，检查结果存在一定误差。

本研究存在一些局限性。(1) 本次研究对象是60岁以上老年人群，不能在研究结果中很好地解释相关结果，如年龄和正常高值血压的关系，并且本次仅调查了部分上海市社区老年居民，这意味着本次研究结果在中国其他地区的推广可能会受到限制。(2) 本研究并未将影响HbA1c的糖尿病、影响血清钙水平的甲状旁腺疾病等予以排除，无法证实这些指标与是否与高血压是独立关联。(3) 本研究中的血压数据基于身体检查结果，而不是定期监测，这可能导致过高地估计高血压患病率。最后，横断面研究的设计不能很好地解释高血压和正常高值血压的发展及其与危险因素之间的因果关系，这意味着必须谨慎地解释研究结果。

总的来说，本研究表明，上海≥60岁的老年人口高血压患病率高，知晓率、治疗率和控制率低。血清总钙与高血压风险之间存在线性相关的剂量反应关系。血清总钙水平升高可能是高血压的重要预测指标。

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