孕前低体重指数对妊娠结局的影响

2008年，美国育龄期妇女中超重及肥胖(BMI≥25 kg/m2)的比例达58%，而且该比例仍然呈上升趋势[1]。中国流行病学调查研究显示，2010—2012年中国大城市育龄妇女超重率为22.1%，肥胖率为7.8%，营养不良率为7.2%，其中15～24岁、25～34岁、35～49岁营养不良率分别为14.2%、8.0%和2.8%[2]，可见大城市育龄妇女中营养不良者也占有相当的比例。

研究结果显示，妊娠期高血压疾病的发生与子代血压升高有关[3]，妊娠期糖尿病的发生增加了妇女后期发生2型糖尿病的风险[4]，母体糖尿病合并大于孕龄儿明显增加了子代发生代谢综合征的风险[5]，早产与小于孕龄儿的发生是新生儿死亡发生的危险因素[6-7]。孕前体重指数是一个描述母体孕前营养状况的指标，是一个影响不良妊娠结局的独立危险因素[8]。孕前肥胖与妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产、大于孕龄儿等的发生密切相关[9]，但是孕前营养不良对妊娠结局的影响尚无详尽报道。

因此，本研究针对孕前低体重指数对妊娠结局的影响展开分析和讨论，以期为孕前低体重人群的孕前及孕期指导提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月1日—2019年12月31日在同济大学附属上海市第一妇婴保健院住院分娩，正规产检、病历资料完整的孕妇。纳入标准为单胎、孕周≥26周、活产，排除标准包括外国人、甲状腺功能亢进症、孕前糖尿病、慢性高血压、免疫性疾病、因胎儿因素需要进行胎儿宫内治疗及因内外科合并症而终止妊娠的病例。记录资料包括分娩年龄、孕产次、家族史、孕前体重、身高、分娩体重、分娩孕周、新生儿出生体重、孕期并发症及内外科合并症。本次研究对象均不吸烟。

1.2 研究方法

体重指数=体重/身高2(kg/m2)，根据孕妇建卡时提供的孕前体重及身高计算孕前体重指数(pre-pregnancy body mass index, PPBMI)。根据中国成人体重判定标准，将研究对象分为4组：消瘦组(BMI<18.5 kg/m2)、正常组(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重组(BMI 24～27.9 kg/m2)、肥胖组(BMI≥28 kg/m2)，根据消瘦程度将消瘦组进一步分为极低体重组(BMI<16.5 kg/m2)、低体重组(BMI 16.5～18.4 kg/m2)。把妊娠期高血压疾病(hypertension disorders of pre-gnancy, HDP)、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)、早产(premature delivery, PTB)、小于孕龄儿(small for gestational age infant, SGA)、大于孕龄儿(large for gestational age infant, LGA)定义为不良妊娠结局，上述任何一种情况发生均定义为综合不良妊娠结局阳性事件。孕期体重增加(gesta-tional weight gain, GWG)=分娩体重-孕前体重，美国医学研究所推荐，孕前低体重孕妇理想的GWG范围为12.5～18 kg，孕前超重孕妇理想的GWG范围为7～11.5 kg，根据孕期体重增长情况将孕前低体重组和超重组孕妇分别分为孕期体重增长不足、适当及过度3组。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，将各组一般情况如年龄、分娩孕周、新生儿出生体重比较采用方差分析，各组PPBMI与新生儿出生体重的关系采用Spearman相关分析，各种不良妊娠结局发生风险的比较采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2019年7月1日—2019年12月31日在同济大学附属上海市第一妇婴保健院住院分娩总病例数为11 004例，根据研究的入组和排除标准，纳入本次研究的共计8 276例。其中极低体重组占1.2%(n=104)，低体重组占11.7%(n=969)，正常组占71.1%(n=5 885)，超重组占13.1%(n=1 081)，肥胖组占2.9%(n=237)。

不同PPBMI组别分娩年龄间的差异有显著统计学意义(F=36.603，P<0.001)，但是超重组和肥胖组的差异无统计学意义(F=1.843，P=0.175)。不同PPBMI组别分娩孕周的差异无显著统计学意义(F=3.032，P=0.016)。不同PPBMI组别新生儿出生体重的差异有显著统计学意义(F=47.652，P<0.001)，新生儿出生的平均体重随着PPBMI的增加而增加，其中超重组和肥胖组的差异无统计学意义(F=1.801，P=0.18)，见表1。

将PPBMI与新生儿体重进行Spearman秩相关分析，结果显示极低体重组PPBMI与新生儿出生体重呈正相关(r=0.083，P>0.05)，但其差异无统计学意义；低体重组PPBMI与新生儿出生体重呈正相关(r=0.069，P<0.05);正常组PPBMI与新生儿出生体重呈正相关(r=0.106，P<0.001);超重组PPBMI与新生儿出生体重呈负相关趋势(r=-0.009，P>0.05)，但其差异无统计学意义;肥胖组PPBMI与新生儿出生体重呈负相关(r=-0.147，P<0.05)，见图1。

2.2 不良妊娠结局及发生风险

2.2.1 不良妊娠结局的发生情况妊娠期高血压疾病的发生率随PPBMI的增加而升高，差异有统计学意义(F=191.3，P<0.001)，其中低体重组发生率最低(1.14%)，肥胖组发生率最高(19.8%)。妊娠期糖尿病的发生率随PPBMI的增加而升高，差异有统计学意义(F=121.4，P<0.001)，其中极低体重组发生率最低(5.77%)，肥胖组发生率最高(23.2%)。大于孕龄儿的发生率随PPBMI的增加而升高，差异有统计学意义(F=182.4，P<0.001)，其中低体重组发生率最低(2.58%)，肥胖组发生率最高(17.7%)。整个研究对象中足月分娩巨大儿的发生率为5.4%，发生率随PPBMI的增加而升高，差异有统计学意义(F=75.9，P<0.001)，其中极低体重组发生率最低(2%)，肥胖组发生率最高(11.4%)，但是超重组与肥胖组的差异无统计学意义(F=0.492，P=0.483)。小于孕龄儿的发生率随PPBMI的增加而降低，差异有显著统计学意义(F=182.4，P<0.001)，其中极低组发生率最高(12.5%)，肥胖组发生率最低(0.8%)。不同PPBMI组别早产的发生率差异无统计学意义(F=6.05，P>0.05)。不同PPBMI组别综合不良妊娠结局的发生率差异有显著统计学意义(F=184.28，P<0.001)，其中低体重组发生率最低(18.78%)，肥胖组发生率最高(51.5%)，见表2。

2.2.2 不良妊娠结局的发生风险以正常体重组为参照，不同PPBMI组别发生妊娠期高血压疾病的风险随BMI的增加而增加，其中低体重组发生风险最低(AOR=0.28，95%CI 0.15～0.52)，肥胖组发生风险最高(AOR=6.92，95%CI 4.81～9.96)。不同PPBMI组别发生妊娠期糖尿病的风险随BMI的增加而增加，其中低体重组发生风险最低(AOR=0.75，95%CI 0.57～0.99)，肥胖组发生风险最高(AOR=3.04，95%CI 2.20～4.20)。不同PPBMI组别发生大于孕龄儿的风险随BMI的增加而增加，其中低体重组发生风险最低(AOR=0.45，95%CI 0.30～0.69)，肥胖组发生风险最高(AOR=3.18，95%CI 2.22～4.55)。不同PPBMI组别发生小于孕龄儿的风险随BMI的增加而降低，其中肥胖组发生风险最低(AOR=0.18，95%CI 0.04～0.75)，极低体重组发生风险最低(AOR=3.07，95%CI 1.68～5.63)。与正常体重组相比，肥胖组早产发生风险增加(AOR=1.07,95%CI 1.04～2.94)。不同PPBMI组别发生综合不良妊娠结局的风险随BMI的增加而增加，其中低体重组发生风险最低(AOR=0.74，95%CI 0.62～0.89)，肥胖组发生风险最高(AOR=3.59，95%CI 2.72～4.75)，见表3。

2.2.3 孕期体重增加对不良妊娠结局的影响在低体重组中，妊娠期高血压疾病的发生率随GWG的增加而增加，但其差异无统计学意义(P=0.296)；妊娠期糖尿病的发生率随GWG的增加而降低，差异有统计学意义(P<0.001)；大于孕龄儿的发生随GWG的增加而增加，但其差异无统计学意义(P=0.053)；小于孕龄儿的发生率随GWG的增加而降低，差异有统计学意义(P=0.018)；早产的发生率随GWG的增加而降低，差异有统计学意义(P<0.01)；综合不良妊娠结局的发生率随GWG的增加而降低，差异有统计学意义(P<0.001)。在超重组中，妊娠期高血压疾病的发生率随GWG的增加而增加，但其差异无统计学意义(P=0.271)；妊娠期糖尿病的发生率随GWG的增加而降低，差异有统计学意义(P<0.001)；大于孕龄儿的发生随GWG的增加而增加，差异有统计学意义(P<0.001)；小于孕龄儿的发生率随GWG的增加而降低，但其差异无统计学意义(P=0.272)；早产发生率的差异无统计学意义(P=0.257)；综合不良妊娠结局的发生率随GWG的增加而降低，差异有统计学意义(P=0.007)，见表4。

3 讨论

本次研究对象的PPBMI大部分在18.5～24 kg/m2(71.1%)，但是低体重也占有不少的比例(11.7%)，与超重组比例(13.1%)相当，所以针对这一部分妇女展开研究、分析比较不良妊娠结局相当有必要。

不同PPBMI组别孕妇的平均年龄与PPBMI呈正相关，这可能与年龄增加导致基础代谢率降低、体脂堆积有关。不同PPBMI组别新生儿的出生平均体重随PPBMI的增加而增加，将PPBMI与新生儿出生体重做Spearman分析，结果显示低体重组及正常组的PPBMI与新生儿出生体重呈正相关，但正常组PPBMI对新生儿出生体重影响更大，与文献[10]研究结果相符。本次研究中肥胖组的早产发生风险高于正常组，但是其他PPBMI组别早产发生风险差异无统计学意义，与现有的研究结果(即极端的PPBMI与早产的发生有关)相符[11]。

本次研究结果显示，肥胖组妊娠期高血压疾病的发生率是正常组5.5倍，妊娠期糖尿病的发生率是正常组的2.7倍，大于孕龄儿的发生率是正常组的3.1倍，但是肥胖组小于孕龄儿的发生率最低，与其他研究的结果相符[12]。低体重组妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、大于孕龄儿的发生率均低于正常组，只有小于孕龄儿的发生率高于正常组，可见妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、大于孕龄儿的发生率随PPBMI的增加而增加，这与文献[8]研究结果相一致。

研究显示体重指数与多种由于脂肪堆积引起的慢性疾病(2型糖尿病、高血压、冠心病、胆石症等)发生密切相关，当BMI<30 kg/m2，这些疾病的发病率几乎与BMI呈线性正相关[13-14]。体重增加引起体重指数增加，全身肌肉、脂肪以及体表面积增加，全身循环血容量增加，身体氧耗量增加，导致心脏前后负荷增加，引起左心室扩张和肥大，全身血管的抵抗性增加，导致血压升高。身体脂肪组织堆积，导致脂肪分解代谢增加，血液游离脂肪酸增多，肝脏对胰岛素的摄取降低，血液胰岛素浓度升高，糖异生增加，导致血液中葡萄糖和脂肪浓度升高，从而引起2型糖尿病和血脂异常[15]。因体重指数增加引起的一系列人体病理生理改变，不仅与PPBMI增加引起妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病和大于孕龄儿的发生率增加有很大的关系，也与孕期体重增加引起不良妊娠结局改变有关。

本次研究Logistic回归分析结果显示，不同PPBMI组间比较，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、大于孕龄儿以及综合不良妊娠结局的发生风险随PPBMI的增加而升高，由此推论，积极管理孕前积体重、降低PPBMI有助于降低不良妊娠结局的发生率及发生风险，有利于改善妊娠结局[16]。本次研究结果还发现，低体重组妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、大于孕龄儿以及综合不良妊娠结局的发生风险均低于正常组，尤其当孕期体重增长不低于12.5 kg时，低体重组综合不良妊娠结局的发生率更低，由此可见孕前低体重加上适当的孕期体重增长，低体重组的妊娠结局并不亚于正常组，甚至优于正常组。这一结果可能与中国人群体质和生活环境的特殊性有关，也有可能与本次样本的局限性有关，有待多中心、大样本量的前瞻性研究来进一步验证。

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