慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)作为各种心脏疾病的终末阶段，呈现发病率高、死亡率高、再住院率高的特征，严重影响着患者的生活质量[1-2]。中医药作为我国的传统医学，对慢性心力衰竭的治疗具有独特优势，有较好的临床疗效。遗憾的是，虽然近几年中医药的发展受到国家的重视，但中医药研究仍缺乏同现代医学相匹配的高质量研究证据的循证医学的支持，且目前中医证型与现代医学主客观指标相关性方面的探讨仍较少[3-5]，因此本研究从慢性心力衰竭中医证型的角度出发，以心力衰竭积分为切入点，同慢性心力衰竭中医证型与心功能分级、B型钠尿肽(brain natriuretic peptide, BNP)、中医方药疗效等指标相联系，期望在客观指标基础上引入心力衰竭积分指标为CHF中医循证医学的发展提供参考，把握疾病中医证型特征对于心力衰竭的临床防治意义,为中医药对CHF的早期干预提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取上海市浦东新区光明中医医院、上海市浦东新区中医医院2016年1月—2019年12月出院病历首页主诊断(或包含诊断)为“慢性心力衰竭或心功能Ⅱ～Ⅳ级”的中医诊断为慢性心力衰竭(包含中医的“喘证”、“心悸”、“心痹”、“心水”、“水肿”等症状范畴)的出院患者作为研究对象(首页记录不全的查阅病历记录)。共纳入病历324例，其中男性160例，女性164例，平均年龄(81.71±8.45)岁。
1.2 诊断标准
(1) 中医心衰病诊断标准参照《心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案(2017年版)》，西医诊断标准参照中华医学会心血管病学分会2018年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[6]。(2) 心功能分级参照美国纽约NYHA心功能分级标准[7]。(3) CHF中医证型参照中药新药临床研究一般原则及国家中医药管理局印发的“心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案(2017年版)”。
1.3 纳入排除标准
纳入标准： (1) 有明确诊断为慢性心力衰竭的患者；(2) NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；(3) 年龄≥18岁；(4) 病例信息资料齐全完整。
排除标准： (1) 合并肺部感染等必须应用抗生素治疗的感染性疾病者；(2) 合并严重心律失常，肝肾等重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤等严重疾病者；(3) 妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对多种药物过敏者；(4) 有精神异常者。
1.4 资料收集
本研究运用病例回顾性调查的方法，按照疾病诊断分类与代码医保版(2019)中CHF的ICD编码，以I50.908为检索编码进行病案检索，患者住院科室为心内科，检索出上海市浦东新区光明中医医院、上海市浦东新区中医医院2016年1月—2019年12月慢性心衰患者住院病历，并通过翻阅病史及电子病历补全所需信息，纳入就诊原因以CHF为主要原因的住院患者，排除与研究不符合的病历资料。
1.5 心力衰竭积分
采用Lee式心力衰竭计分方法，根据病历出入院的诊断诊疗记录进行评分，积分越高显示心力衰竭程度越严重。
1.6 CHF中医证型
本研究CHF中医证型参照《心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案(2017年)》、《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》，由3位从事多年中医心内科临床诊疗的医生组成专家咨询组，与课题组成员以专题讨论会的形式进行CHF中医证型的论证讨论，讨论开展前由课题组成员进行相关文献查阅汇总常见CHF中医证型，中医心内科临床医生结合中西医诊断标准及CHF住院患者诊断经验，并保持与其他研究的一致性及可比性，排除与研究不符合的证型如风寒袭肺证等，最终讨论研究纳入5种CHF中医证型，分别为气阴两虚证、气虚血瘀证、心血瘀阻证、痰浊壅肺证、阳虚水泛症。
1.7 方药分组
按是否服用中医方药将5组不同中医证型的慢性心衰患者分为方药组和常规组，常规组除未使用中医方药外其余治疗方法与方药组一致，不同证型方药组剂量使用及服用方法一致。采用心力衰竭积分量表对每例CHF住院患者用药前后依据病史记载及出入院小结进行评分，根据两次分值进行计算，计算公式： (用药前积分-用药后积分)/用药后积分×100%，疗效评分标准如下。有效(显效+有效)： 治疗后积分减少超过50%者；无效(无效+加重)： 治疗后积分减少不足50%者或治疗后积分超过治疗前积分。
1.8 质量控制
在开展正式调查前对数据收集人员进行统一培训,同时与病案室及医务科工作人员获得支持,在病案室工作人员的带领下进行数据采集。通过病案信息系统进行核查,以免错填或漏填；纳入病历排除入院前治疗情况差异过大的极端病历，保证所选数据的准确性及可比性；医生诊断标准一致，均严格按照诊断标准中中医心衰病、心功能分级、中医证型标准的诊断标准；中医方药参考中医心内科临床医生意见及心衰病中医诊疗方案。
1.9 统计学处理
采用SPSS 24.0软件进行数据分析。数据以
或P50(P25,P75)表示，两组的计量资料比较用符合正态分布使用t检验，不符合正态分布用秩和检验和成组比较，计数资料比较用χ2检验，采用双侧检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 中医证候各组人口学特征比较
324例CHF住院患者病历中，人口学特征研究结果显示年龄、性别等差异均无统计学意义(P>0.05)，表明基线均衡、具有可比性，结果详见表1。
2.2 不同中医证型心功能分级分布情况
心功能Ⅱ级的患者主要分布于气阴两虚证和心血瘀阻证，心功能Ⅲ级的患者在各个中医证候的分布较平均，心功能Ⅳ级的患者在阳虚水泛证组中分布最广泛。采用非参数检验分析结果表明差异有统计学意义，可以认为不同中医证型NYHA心功能分级不完全相同；进一步通过成对比较发现气阴两虚证与痰浊壅肺证、气阴两虚证与阳虚水泛证、气虚血瘀证与阳虚水泛证心功能分级不同，见表2。
2.3 心功能分级与BNP水平比较
根据心功能分级分为3组，非参数Kruskal-Wallis H检验结果表明心功能分级3组间BNP水平不完全相同，成对比较显示心功能分级3组间BNP水平差异均有统计学意义。Spearman相关分析结果显示心功能分级与BNP水平存在正相关且关联性较强，心功能分级越高，BNP值也越高(r=0.600，P<0.001)，见表3。
表1 中医证型各组人口学特征
Tab.1 Demographic characteristics of each group of TCM syndrome types
参数气阴两虚证气虚血瘀证心血瘀阻证痰浊壅肺证阳虚水泛证F/χ2P平均年龄/岁80.28±10.1082.72±7.5980.03±8.4583.20±7.3383.34±8.97F=2.3160.057男/女38/4032/3637/3726/2527/26χ2=0.2760.991
表2 NYHA心功能分级与中医证型的关系
Tab.2 Relationship between NYHA heart function classification and TCM Syndrome
组别心功能Ⅱ级心功能Ⅲ级心功能Ⅳ级HP气阴两虚证(n=78)∗18(23.1%)44(56.4%)16(20.5%)气虚血瘀证(n=68)#9(13.2%)41(60.3%)18(26.5%)心血瘀阻证(n=74)11(14.9%)40(54.1%)23(31.1%)痰浊壅肺证(n=51)2(3.9%)30(58.8%)19(37.3%)阳虚水泛证(n=53)1(1.9%)26(49.1%)26(49.1%)21.588<0.001
气阴两虚证与痰浊壅肺证、阳虚水泛证组比较，*P<0.05；气虚血瘀证与阳虚水泛证组比较，#P<0.05
表3 心功能分级与BNP水平比较
Tab.3 Comparison of cardiac function classification and BNP level
心功能分级P50(P25,P75)HP心功能Ⅱ级(n=41)500.00(319.20,846.00)心功能Ⅲ级(n=181)1996.00(1101.77,3446.35)心功能Ⅳ级(n=102)5150.00(3454.75,10280.25)118.498<0.001
2.4 不同中医证型BNP比较
根据中医证型分成5组，非参数Kruskal-Wallis H检验结果表明中医证型5组间BNP水平不完全相同，成对比较显示BNP水平按气阴两虚证、气虚血瘀证、心血瘀阻证、痰浊壅肺证、阳虚水泛证顺序增加，见表4。
表4 中医证型各组BNP水平比较
Tab.4 Comparison of BNP levels in different groups of TCM syndromes
组别P50 (P25,P75) HP气阴两虚证(n=78)∗978.50(462.93,2619.13)气虚血瘀证(n=68)#2299.00(1235.98,3688.85)心血瘀阻证(n=74)2397.50(949.13484.98)痰浊壅肺证(n=51)4355.00(1470.00,10299.00)阳虚水泛证(n=53)4433.00(1823.15,8433.00)55.277<0.001
气阴两虚证与气虚血瘀证、心血瘀阻证、痰浊壅肺证、阳虚水泛证组比较,*P<0.05；气虚血瘀证与痰浊壅肺证、阳虚水泛证组比较,#P<0.05
2.5 不同中医证型心力衰竭积分比较
单因素方差分析检验结果表明中医证型5组间心力衰竭积分不完全相同；S-N-K两两比较表明心衰积分在5组间由气阴两虚证、气虚血瘀证、心血瘀阻证、痰浊壅肺证、阳虚水泛证这一顺序逐渐升高，见表5。
2.6 不同中医证型方药疗效比较
根据方药分组结果如表6，CHF 5组中医证型中仅从有效率来看，5组中医证型中方药组有效率均高于常规组，χ2检验结果表明，气阴两虚证(P=0.024)、气虚血瘀证(P=0.035)、心血瘀阻证(P=0.022)和阳虚水泛证(P=0.019)方药组与常规组差异有统计学意义。
表5 中医证型各组心力衰竭积分比较
Tab.5 Comparison of heart failure scores in different groups of TCM
组别积分FP气阴两虚证(n=78)4.19±1.64气虚血瘀证(n=68)4.32±1.64心血瘀阻证(n=74)4.47±1.87痰浊壅肺证(n=51)∗5.20±2.21阳虚水泛证(n=53)#5.25±1.884.4360.002
痰浊壅肺证与气阴两虚证、气虚血瘀证、心血瘀阻证组比较，*P<0.05；阳虚水泛证与气阴两虚证、气虚血瘀证、心血瘀阻证组比较，#P<0.05
表6 中医证型各组方药疗效比较
Tab.6 Comparison of efficacy of different groups of TCM syndrome types
组别方药组常规组有效无效有效率有效无效有效率χ2P气阴两虚证33391.67%301271.43%5.1120.024气虚血瘀证28293.33%281073.68%4.4540.035心血瘀阻证35294.59%28975.68%5.2320.022痰浊壅肺证22388%19773.08%2.3250.180阳虚水泛证29487.88%12860%5.5260.019
3 讨 论
CHF患者大部分属于本虚标实，以气虚作为疾病的表现初期，气化作用能使水谷精微化生为气血津液, 但气虚表现日久, 随之出现气阴两虚。 气虚导致无力推动血液运行,演变为气虚血瘀证或心血瘀阻证。随着心功能受损情况进一步加重，咳喘痰多， 出现痰浊壅肺证等证型。气虚日久伤阳, 水湿潴留而致阳虚水泛证[8]。本研究也证实随着慢性心衰病情的加重，患者的证型也由气阴两虚证向痰浊壅肺证、阳虚水泛证转化，呈现出气阴两虚、血瘀、阳虚水泛的趋势，也进一步证实了CHF中医病症的演变发展规律。
本研究结果显示,CHF的中医证型与心功能分级之间具有相关性，不同中医证型的NYHA心功能分级对应情况不同。研究表明BNP作为心力衰竭的早期客观指标，对CHF的诊断诊疗具有重要意义[9-11]。本研究通过对不同中医证型与BNP水平进行比较，结果发现不同中医证型之间BNP水平差异具有统计学意义，与相关文献结论一致，有研究认为BNP水平可以作为CHF中医辨证分型的参考指标之一,并可反映疾病的严重程度[12]，本研究通过慢性心衰患者不同中医证型BNP水平比较，发现BNP水平按气阴两虚证、气虚血瘀证、心血瘀阻证、痰浊壅肺证、阳虚水泛证顺序增加，而BNP上升与临床疾病严重程度正相关，本研究结论的证型排序符合慢性心衰中医证型的临床转变规律，所以判断慢性心衰证型时可以参考心衰患者相关的BNP值辅助诊断。
当前中医临床在不断总结前人经验基础上,对CHF相关的治疗方法有了一定的规律，本研究发现针对CHF不同证型分型有不同方药用药标准，主要以应对中医证型中的血瘀、气虚、阳虚等症状。本研究将CHF不同中医证型根据是否服用方药细分为方药组和常规组，以心力衰竭积分作为疗效评价指标，结果发现气阴两虚证、气虚血瘀证、心血瘀阻证和阳虚水泛证方药组与常规组差异有统计学意义，方药组有效率高于常规组，说明在对CHF不同中医证型进行方药的疗效评价时，心力衰竭积分可以作为中医证型积分及其他临床疗效指标的补充，共同反映CHF中医方药的临床疗效。
既往研究多关注CHF患者中医证型、心功能分级与一些临床客观指标的关系，忽略了某些积分量表的参考价值[12-14]，而本研究通过心力衰竭积分研究CHF患者不同中医证型之间的关系，结果发现不同中医证型的心力衰竭积分差异具有统计学意义(P<0.05)，所以可以将心力衰竭积分作为中医证型与心功能分级研究的参考指标之一，其心力衰竭积分数值越高说明CHF患者的中医证型相对较为混杂和严重，心功能分级也越高。既往研究在对心力衰竭积分的研究上仅关注其作为评价慢性心衰患者临床疗效及生存质量的价值[15-20]，或者注重心力衰竭积分对心力衰竭患者再入院及死亡情况的风险评估与预测[21-24]。本研究进一步拓宽了心力衰竭积分的使用范围，也为CHF中医证型的研究提供了新的临床研究思路，在研究中医证型与心功能分级对应关系上除采用临床客观指标作为依据外，心力衰竭积分也可以作为评价的依据且在CHF中医证型的应用上具有一定临床意义。
综上所述,CHF中医证型与心功能分级具有一定关联性；心力衰竭积分可以作为CHF中医辨证分型及中医方药疗效评价的参考依据，且在CHF中医证型分型上具有临床意义。本研究为回顾性研究，虽在专家及中医临床医生的指导下尽量做到标准合理，但仍存在不足之处，今后将进一步完善数据样本量，并在数据样本充分的前提下将CHF进一步细分不同类型的CHF亚分型下进行中医证候及临床疗效的相关分析。
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