上海市安亭地区7～12岁学龄儿童末梢血血脂水平及其影响因素的现况调查

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是导致人类死亡的主要因素之一。随着医疗技术的不断发展，诸多疾病都相继得到治愈或改善，但与此同时，人们的生活水平也在不断提高，生活习惯和行为方式也发生了变化，心血管疾病的发病率和死亡率仍处在上升阶段[1]。研究证实，心血管疾病的危险因素(高血压、高血脂、高血糖、肥胖、不良的生活方式和饮食习惯等)始于儿童时期[2]。儿童青少年的健康水平已成为衡量一个国家社会经济发展水平和社会文明程度的重要指标[3]。儿童时期的血压、血脂水平与成年期水平有较大的相关性，并具有一定的轨迹性，可持续至成年或延续终生[4-5]。而脂质代谢紊乱在CVD独立危险因素中居第3位[6]，因此日常监测儿童血脂情况对防治CVD也有着重要意义。

本研究通过调查上海市嘉定区安亭镇学龄儿童的血脂水平，分析血脂异常的潜在危险因素，为该地区学龄儿童的血脂水平的正常参考值标准范围的制定提供依据，同时为CVD早期的有效干预提供流行病学数据支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本次研究于2018年12月采取分层整群抽样的方法，随机选取上海市安亭镇社区卫生服务中心管辖地区内7～12岁学龄儿童共计1 018名。纳入标准：(1) 辖区内7～12岁常住儿童；(2) 能够进行正常活动，发育健全，身体健康，无明显生理缺陷并能正确理解测试并配合完成的儿童。排除标准：(1) 明确诊断为糖尿病，高血压，脂代谢紊乱，甲状腺功能异常等代谢系统相关疾病儿童；(2) 明确诊断为肿瘤、肝肾等主要脏器相关疾病儿童；(3) 明确诊断为Turner综合征等染色体异常疾病儿童；(4) 明确拒绝者。所有被调查儿童均由本人及家长签署知情同意书。研究经同济大学伦理委员会审议通过(编号：2018yxy03)。

1.2 方法

1.2.1 体格检查由经过统一培训的社区卫生服务中心的全科医生测量研究对象的身高、体质量、腰臀围等体格生长指标，评价其生长发育状况。体质量指数(body mass index,BMI)用于评价儿童是否超重，计算公式为BMI=体质量(kg)/身高(m)2。BMI划分标准中国肥胖问题工作组公布的我国儿童性别，年龄别体质指数划分标准进行划分[7]。腰臀围比计算公式为：腰围(cm)/臀围(cm)。

1.2.2 问卷调查研究问卷由被调查者所在学校对研究对象的监护人发放问卷及填写说明并进行统一回收。问卷内容包括研究对象的基本信息、既往史、家族史、疾病及用药情况、生活方式及饮食习惯等。问卷指标以过去1个月平均水平作为填写参考。家庭成员定义为共同居住家庭成员数量。父母双方任意一方存在该疾病，则存在相关家族史。肥胖标准根据中国人群成人BMI(kg/m2)标准划分：BMI≥28。午休定义为午后睡眠频率每周1次及以上[7]。被动吸烟定义为每周至少有1 d吸入吸烟者呼出的烟雾超过15 min[8]。户外运动强度根据中国糖尿病防治指南2017版[9]定义：高强度运动：>70% 最大心率的有氧运动，包括快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等。中等强度运动：50%～70%最大心率有氧运动，包括快走、骑车、打太极、兵乓球、羽毛球和高尔夫球等。低强度运动：<50% 最大心率有氧运动。

1.2.3 血脂水平检查所有研究对象使用24G/25G规格末梢采血器抽取中指末梢血80 μL，采血前轻轻按摩采血部位，并使用75%乙醇的棉签消毒处理，从采集点的下方捏住穿刺位点，轻柔、间歇性地对周围组织施加压力，将末梢采血管集液口与穿刺点呈30°～45°收集血液，使血液沿管壁滑入采血管底部，使用1%依地酸(EDTA)(质量/体积,1 g/100 mL)抗凝，轻弹混匀。检测仪器卡迪克干式生化分析仪及血脂检测试剂盒由上海迈普瑞生物科技有限公司提供，总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)及高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)通过干化学法检测，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)通过计算法检测。末梢血糖化血红蛋白仪器采用博唐平TMHbA1C分析仪(A1C EZ 2.0[10]无锡博慧斯生物医药科技有限公司，硼酸亲和液相层析法/色谱法)进行现场糖化血红蛋白(HbAlc)分析。

脂代谢紊乱划分根据美国国家胆固醇教育计划(National Cholesterol Education Program,NCEP)[8]标准：TG、TC、LDL-C水平以95百分位数(P95)为异常临界点，HDL-C水平则以5百分数(P5)为异常临界点。

1.3 质量控制

采集血液样本和检验的工作人员均经过统一培训；检测仪器采用统一标准，使用前均经过计量认证，具有较好的相关系数和临床一致性[9]；研究样本采用实验室标准流程进行处理，对无法测出数据的血样进行重新采样检测。所有数据均通过专业人员统一录入，双人核对，按统一的规则进行数据整理。

1.4 统计学处理

采用EpiData 3.1(Odense,Denmark)对数据进行双录入，逻辑纠错，采用R(Version 4.0.2)对数据进行统计分析，对含有缺失数据的变量TC、TG、HDL、LDL采用mice函数进行随机插补，其他变量不作缺失值处理；血脂4项水平年龄分布曲线采用3次样条差值法拟合；计量资料分布数据以

表示；正态资料两组间比较采用独立t检验；非正态两组间比较采用非参数检验Wilcoxon符号秩和检验；计数资料采用χ2检验；危险因素分析采用多元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入安亭地区学龄儿童1 018名，其中男生519名，女生499名。平均年龄为(9.17±1.51)岁，其中上海市户籍人口占68.3%，汉族儿童98.8%，家庭成员4人以下儿童占比54.8%，男童高于女童，差异有统计学意义(P<0.001)；家庭人均月收入高于10 000元占比48.8%。研究人群总体BMI中位数为17.13(15.59，19.74)kg/m2，超重率25.2%。男生平均BMI高于女生差异有统计学意义(P<0.05)。平均糖化血红蛋白(%)为5.29±0.80。男女生之间分布差异无统计学意义，见表1。

2.2 血脂4项水平性别，年龄别差异性分析

对现有血脂4项指标根据年龄及性别分组，结果显示，不同性别间血脂4项指标均未出现明显差异。根据年龄对研究儿童分为7～9岁组，10～12岁组，结果显示，两组儿童高密度脂蛋白水平存在差异(P<0.05)，其余指标未出现明显差异，见表2。

2.3 血脂4项年龄分布及脂代谢紊乱划分

按照年龄组分别对儿童的4项血脂指标进行分层统计，并选取血脂水平第5、25、50、75及第95百分位数绘制血脂分布曲线，见图1。

根据NCEP规定的异常临界切点，TC、TG、LDL-C水平超出第95百分位数(P95)者为异常(4.88 mmol/L，2.40 mmol/L，2.91 mmol/L)，HDL-C水平则以低于第5百分数(P5)为异常(1.13 mmol/L)；4项血脂水平中至少1项血脂水平异常，即规定该儿童血脂异常，最终所得质代谢紊乱检出率为16.8%(95%CI：14.6%～19.0%)。

2.4 脂代谢紊乱危险因素分析

根据是否出现脂代谢紊乱对研究儿童进行分组，单因素分析结果显示，BMI水平、出生月份、肥胖家族史、是否午休、是否被动吸烟在两组间、差异有统计学意义(P<0.05)。其余指标差异无统计学意义，见表3。

对单因素分析中P<0.1的变量纳入Logistic回归模型，结果显示：超重(BMI≥28 kg/m2)、过期产儿、肥胖家族史和被动吸烟是儿童脂代谢紊乱的独立危险因素，午休是儿童脂代谢紊乱的独立保护因素，见表4。

3 讨论

儿童及青少年血脂异常是动脉粥样硬化的危险因素，近年来已有研究指出，由于经济增长以及随之而来的生活方式和饮食习惯的改变，我国儿童及青少年血脂异常患病率在近10年间显著增加，血脂分布呈现出异常趋势[11]。加大儿童及青少年血脂水平的现况调查有助于心血管疾病的早期干预。

本研究采用NCEP推荐的血脂异常切点计算，TC异常临界点为4.88 mmol/L、TG异常临界点为2.40 mmol/L、LDL-C异常临界点2.40 mmol/L，HDL-C异常临界点为1.13 mmol/L。调查人群的总体血脂异常检出率为16.8%。国内李丫妹等[12]、朱建芳等[6]及Ding等[11]均参照美国小儿高脂血症诊断标准，所得血脂异常检出率分别为18.6%、20.9%及28.9%，明显高于本研究结果。提示不同地区饮食、生活习惯对学龄儿童血脂水平具有一定影响。此外，Freedman等[13]及Xiao等[14]指出，血脂水平有明显的种族差异，因此，制定符合我国儿童及青少年的血脂异常诊断标准具有重要的临床意义。

研究表明，儿童及青少年血脂异常的危险因素主要有遗传因素、肥胖、不良饮食习惯、早期营养状况差及体力活动少等方面[15-16]。此次研究结果显示儿童BMI超重以及肥胖家族史是血脂异常的独立危险因素，这点与闫辉等[17]的研究结果一致。相关研究表明，肥胖儿童体内存在瘦素抵抗，瘦素能减少脂肪组织的体积,抑制脂蛋白脂肪酶的活性,增加血中游离脂肪酸,从而增加脂肪分解。瘦素抵抗会减少脂肪分解，从而诱发其内分泌紊乱，最终导致脂代谢紊乱[16]。因此，对超重儿童及存在肥胖家族史儿童进行体质量控制，可有效降低儿童脂代谢异常的发生风险。此外，伊朗[18]、日本[19]等地区研究团队发现被动吸烟是儿童及青少年的脂质代谢异常的危险因素，这与本研究结果一致。因此，减少儿童被动吸烟频率及被动吸烟次数，可有效降低儿童脂代谢异常的发生风险。过期产是儿童脂代谢异常的另一个危险因素，目前针对该方面的研究较少，有待进一步验证。值得注意的是，午休是儿童脂质代谢的独立保护因素，但有研究[20]表明较长午休时间使得儿童代谢异常的风险升高。午休对脂质代谢的影响仍需进一步研究。

本研究存在一定的局限性：首先研究样本较少，缺乏多中心大样本数据，相关结论有待进一步验证。此外，研究缺少相关血液及生化指标，这与学生体检缺乏相关项目有关，在后续研究中应进行相应补充。相关研究指出，儿童及青少年血脂水平受年龄及性成熟度的影响，青春期开始，男女间的血脂水平呈现显著差异[21]。本研究发现7～12岁学龄儿童的不同血脂指标水平随年龄增长呈现一定的下降趋势，其中HDL-C水平与国内朱建芳等[6]的研究一致，与国内张智睿等[22](北京)、Liu等[23](郑州)的研究结果相反，可能由于饮食习惯、生活方式的不同所致。由于此次研究的调查人群年龄处于7～12岁年龄段，其尚未处于青春期或刚步入青春期，性成熟度差异小，并未发现血脂水平在性别间有明显差异。

本研究首次在上海安亭地区进行7～12岁学龄儿童指尖血血脂水平检测及危险因素研究，结果显示TC异常临界点为4.88 mmol/L、TG异常临界点为2.40 mmol/L、LDL-C异常临界点2.40 mmol/L，HDL-C异常临界点为1.13 mmol/L。肥胖家族史，超重，被动吸烟，过期产是儿童血脂水平升高的独立危险因素，午休是儿童血脂升高的独立保护因素。因此，对存在肥胖家族史及过期产的高危儿童，严格控制BMI水平，适当增加户外运动，保持良好作息及睡眠充足，减少被动吸烟，有利于脂代谢异常的预防。

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