胎盘前置状态中期妊娠引产出血的高危因素分析

出血是中孕引产常见的并发症之一，尤其是胎盘前置状态妊娠中期引产时，如处理不当会引起大出血，从而可导致弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、子宫切除等不良结局，严重时甚至危及患者生命。因此，对胎盘前置状态妊娠中期孕妇进行引产时，临床上处理非常棘手。术前充分了解病史，评估危险因素，做好术前预案，选择合适的方法，对减少引产出血具有重要意义。本研究回顾性分析142例胎盘前置状态中期妊娠引产孕妇的临床资料，旨在探讨前置胎盘状态妊娠中期引产出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2013年12月—2019年12月上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇产科收治的142例胎盘前置状态中期妊娠引产孕妇的临床资料，孕周为12～27周。诊断依据超声检查，所有患者术前均未发现胎盘粘连/植入可能。所有患者均无禁忌证，引产前详细告知引产风险，并签署知情同意书。所有引产均符合伦理学要求。

1.2 引产方法

1.2.1 米非司酮+米索前列醇引产法第1、2天口服米非司酮(上海新华联药业)100 mg，第3天阴道置入米索前列醇(上海新华联药业)600 μg，每隔12 h根据宫缩情况决定是否需要再次给药。每日用药最多3次。

1.2.2 米非司酮+利凡诺羊膜腔注射引产法依沙吖啶(广西和丰药业)100 mg羊膜腔内注射，术后第1、2天口服米非司酮(上海新华联药业)100 mg。

1.2.3 天花粉引产法[1-2] 天花粉(上海金山制药生产)皮试阴性后，天花粉0.05 mg肌注，无不良反应后在给予天花粉1.2 mg肌注。注射前0.5 h及注射后6 h给予地塞米松5 mg肌注预防过敏反应。

1.3 观察指标

记录所有孕妇入院时基本情况，包括年龄、孕周、产次、前次分娩方式、剖宫产次数、流产次数、胎盘附着部位及胎盘类型、引产方式、胎盘粘连/植入等。采用称重法评估引产出血量，引产后用产褥垫收集血液，产褥垫所增加的重量按密度1.05 g相当于1 mL血液的标准，推算出总血液量，即出血量=(引产后产褥垫重量-引产前产褥垫重量)×1.05。引产时出血量≥300 mL，诊断为引产出血。根据引产出血量<300 mL和≥300 mL分为2组。

1.4 统计学处理

使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。单因素分析采用Pearson χ2检验，对单因素分析有意义的变量再行二分类多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究对象共142例，平均年龄(30.07±0.51)岁，平均引产孕周为(17.63±0.30)周，引产出血率14.79%(21/142)。

2.2 单因素分析各项因素对引产出血量的影响

单因素χ2检验结果根据P<0.1进行筛选[3]，各因素按P值由小到大顺序排列依次为：胎盘粘连/植入、剖宫产次数、孕周、前置胎盘类型及前置胎盘位置(P<0.1)，并纳入Logistic回归模型，见表1。

2.3 多因素回归分析各项因素对引产出血量的影响

根据单因素分析筛选结果，将胎盘粘连/植入、孕周、胎盘类型、剖宫产次数及胎盘位置纳入Logistic回归模型中。采用二分类进行分析，选用逐步后退法(向后LR)。再按照P <0.05的剔除标准逐个调整混杂因素(步骤1～4)，最终结果见表2(显示最后步骤结果)。胎盘粘连/植入(OR=8.525)和引产孕周(OR=16.902)对引产后出血影响较大，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

导致前置胎盘状态妊娠中期引产出血的原因很多。在众多危险因素中，本研究结果显示，孕周及胎盘粘连/植入这2项对引产出血影响较大。

根据分析结果，孕周大的出血概率明显高于孕周小的。一般在妊娠16～20周时胎盘发育完成，此时胎盘面积约占子宫腔面积的1/2，致使妊娠中期胎盘下缘接近或覆盖宫颈内口的概率比较高[4]；且随着孕周的增加，胎儿增大、胎儿骨骼形成及骨质变硬，子宫壁柔软充血，因此终止妊娠的难度及危险性增加。

在本研究中，胎盘粘连/植入出血发生率的构成比较正常组显著增高，出血风险增加8.525倍。胎盘粘连/植入是一种病理状态，与产科分娩时大出血显著相关[5-6]，其导致出血的原因是可能是已剥离的胎盘部分使子宫的血窦开放，粘连/植入部分的胎盘未能及时从子宫壁剥离影响子宫正常缩复而造成出血[7]，严重时甚至危及产妇生命。胎盘植入最初由Irving和Hertig于1937年提出，认为可能是由于底蜕膜部分或全部缺失所导致的胎盘与子宫肌层异常粘附，Luke等在1966年又重新进行定义，命名为胎盘植入谱系疾病(placenta accrete spectrum, PAS)[8]。超声是产前诊断PAS的首选检查方法，有着较高灵敏度及特异性，但易受孕妇肠气、胎盘位置、仪器分辨率及检查者工作经验等影响[9]。MRI对于胎盘异常的诊断准确性能够达到100%[9]。由于经济成本等原因，目前MRI无法作为常规检查手段广泛开展，而是在B超可疑胎盘异常时通过MRI进行评估。本研究中纳入病例引产前行常规超声检查均未发现胎盘异常，因此，如何在引产前更精确诊断PAS值得进一步探讨。目前研究表明剖宫产史及多次人工流产史等是PAS发生的高危因素[10]。人工流产可引起不同程度子宫内膜或子宫肌层的损伤，从而破坏内膜和肌层的完整性，且易诱发子宫内膜炎，最终导致再次妊娠时胎盘粘连及植入的风险显著增加[11-12]。剖宫产次数增加也是影响胎盘植入风险的高危因素[13]。原因可能是当胎盘覆盖瘢痕处时，绒毛膜的侵袭性增强，发生瘢痕处植入的概率大幅增加[14]。大量流行病学研究已证实剖宫产率急剧上升是导致PAS重要危险因素。一项大型多中心队列研究指出，对于合并前置胎盘和剖宫产史的孕妇，随着剖宫产次数增加，PAS风险亦随之增加[8]。

按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘[15]。前置胎盘与产科分娩时大出血也存在显著相关性[16-17]，其中完全性前置胎盘产后出血发生率最高[18]。本研究通过单因素χ2检验发现，前置胎盘类型与引产出血量有显著相关性，与前期报道结果相符。

有剖宫产史的患者出血概率显著增加，原因有[19-20]： (1) 剖宫产后再次妊娠导致前置胎盘发生率增加，研究表明1次剖宫产后前置胎盘发生率为1.0%，3次及以上剖宫产后患者前置胎盘发生率可增加至2.8%。(2) 剖宫产史患者再次妊娠时发生胎盘粘连及植入的风险较无剖宫产史患者显著增加，这也从侧面证实胎盘粘连/植入对于出血量的影响。虽然在本研究中有无剖宫产史及剖宫产次数等因素对出血量的影响无明显统计学差异，但出血概率构成比均呈现上升的趋势，那么如果扩大样本量，可能会得出有意义的结果。

综上所述，前置胎盘状态妊娠中期引产出血受多重因素影响，孕周及胎盘粘连/植入是最主要高危因素。因此，对于前置胎盘状态妊娠中期引产孕妇，术前需充分了解病史及完善相关检查，评估分析高危因素，术前做好预防出血的措施，对减少前置胎盘状态妊娠中期引产出血具有重要意义。

[1] 张红,陈勤芳.终止中期妊娠合并完全性胎盘前置状态的临床分析[J].中国计划生育和妇产科,2018,10(5)： 49-53.

[2] 中华医学会计划生育学分会.剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识[J].中华妇产科杂志,2019,54(6)： 381-386.

[3] 盛青菁,王蓓颖,车映,等.中期妊娠羊膜腔内注射依沙吖啶引产出血的高危因素[J].同济大学学报(医学版),2019,40(3)： 370-375.

[4] 彭巧珍,张卫社.孕中期前置胎盘状态引产相关问题[J].中华产科急救电子杂志,2015,4(2)： 77-80.

[5] LIN J, GU W, SONG M F, et al. Effect of site of placentation on pregnancy outcomes in patients with placenta previa[J]. PLoS One, 2018,13(7)： e0200252.

[6] SLAOUI A, TALIB S, NAH A, et al. Placenta accreta in the department of gynaecology and obstetrics in Rabat, Morocco： case series and review of the literature[J]. Pan Afr Med J, 2019,33： 86.

[7] JAUNIAUX E, BURTON G J. Pathophysiology of placenta accreta spectrum disorders： a review of current findings[J]. Clin Obstet Gynecol, 2018,61(4)： 743-754.

[8] JAUNIAUX E, GRØNBECK L, BUNCE C, et al. Epidemiology of placenta previa accreta： a systematic review and meta-analysis[J]. BMJ Open, 2019,9(11)： e031193.

[9] 孔丽君,周莉,杨丽,等.产前超声检查和磁共振成像对胎盘植入诊断的准确性评估[J].首都医科大学学报,2016,37(2)： 238-240.

[10] GARMI G, SALIM R. Epidemiology, etiology, diagnosis, and management of placenta accreta[J]. Obstet Gynecol Int, 2012,2012： 873929.

[11] FAN D Z, LI S, WU S Z, et al. Prevalence of abnormally invasive placenta among deliveries in mainland China： a PRISMA-compliant Systematic Review and Meta-analysis[J]. Medicine(Baltimore), 2017,96(16)： e6636.

[12] FARQUHAR C M, LI Z Y, LENSEN S, et al. Incidence, risk factors and perinatal outcomes for placenta accreta in Australia and New Zealand： a case-control study[J]. BMJ Open, 2017,7(10)： e017713.

[13] 顾建全,韩秋峪,孟琳.332例胎盘植入病例临床分析[J].徐州医科大学学报,2019,39(8)： 606-609.

[14] 刘芳,李鑫,胡德凤,等.胎盘主体附着位置对凶险型前置胎盘患者术中出血量及术后并发症的影响[J].疑难病杂志, 2019, 18(7)： 701-704.

[15] 谢幸,孔北华,段涛.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社,2018： 147-150.

[16] GIBBINS K J, EINERSON B D, VARNER M W, et al. Placenta previa and maternal hemorrhagic morbidity[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2018,31(4)： 494-499.

[17] FAN D, XIA Q, LIU L, et al. The incidence of postpartum hemorrhage in pregnant women with placenta previa： a systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One, 2017,12(1)： e0170194.

[18] 陆勤,陈莉茹.不同类型前置胎盘与妊娠结局的相关性研究[J].临床误诊误治,2016,29(2)： 103-106.

[19] MARSHALL N E, FU R W, GUISE J M. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity： a systematic review[J]. Am J Obstet Gynecol, 2011,205(3)： 262.e1-262.e8.

[20] 魏璐,罗剑儒,杨霄,等.胎盘前置状态孕妇中孕期引产的研究进展[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2019,15(2)： 222-227.