小转子二分型的难复位股骨转子间骨折手术技巧及疗效分析

股骨转子间骨折常发生于骨质疏松的老年人，闭合手法复位微创髓内钉固定，已经成为当前治疗方法的主流。但临床工作中也发现，大约有10%的病例，通过常规的复位操作手法，即患肢的“牵引-外展-内旋”，或各种操纵肢体的“收展旋转”等(主要为外旋)，尝试3次后，骨折仍不能达到“可接受”的复位程度[1]。这部分通过手法操作不能成功复位的骨折，被划分为“难复位类型(irreducible fracture pattern)”，必须通过切开、有限切开或经皮插入操纵器械，通过器械直接施加作用力于骨折端(主要为近侧的头颈骨块)，通过“巧劲”同时操控近端的头颈骨块和(或)远端的股骨干，才能使头颈骨块与股骨干之间获得满意的骨折复位[2]。

本研究介绍一种特殊的难复位骨折类型：骨折线将小转子平均分成上下两部分，上半与近侧的头颈骨块相连，有腰大肌腱附着；下半与远侧的股骨干相连，有髂肌腱附着，由于肌肉的牵拉，形成特征性的骨折移位和软组织嵌顿，是一种手法不能复位、必须切开操作的“难复位”骨折类型。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月—2019年12月同济大学附属杨浦医院手术治疗的股骨转子间骨折共357例，其中小转子上下二分型的股骨转子间两部分骨折共6例(1.7%)，男4例女2例，年龄52～68岁，平均(60.5±5.6)岁，左右侧各3例。致伤原因：生活中跌倒3例，助动车低速交通工具事故3例。按2018版国际内固定学会/美国骨创伤学会(Arbeit fuer Osteo-synthese/Orthopedic Trauma Association, AO/OTA)分型，该骨折类型为顺转子间线的两部分简单骨折(A1.2)，见表1。

1.2 骨折特征

所有患者均具有完整的影像学资料，包括X线片、CT扫描、二维及三维重建。总结骨折特征如下。(1) 属简单的两部分顺向股骨转子间骨折，形成头颈骨块和股骨干骨块，很少有其他的大块粉碎。(2) 前方骨折线经转子间线到内侧的小转子中点平面(最突出的高点)，将小转子几乎分成上下相等的两半。(3) 小转子近侧半与头颈骨块相连，有腰大肌腱附着。小转子远侧半与股骨干相连，有髂肌腱附着。(4) 后方骨折线经过转子窝和梨状窝的外侧，股骨颈后方皮质与转子区的结合部仍连续在一起，髋关节后侧的外旋小肌肉(梨状肌等)，仍附着于近侧的头颈骨块上。(5) 近侧的头颈骨块具有典型的形态学特征，即含有一个向内下方延伸至小转子的长尖齿。(6) 头颈骨块的移位特征：由于外旋小肌肉和腰大肌的牵拉，头颈骨块呈屈曲外旋外翻移位，即下方尖齿屈曲向前、骨折断面旋转向后、头颈骨块更加直立(外翻，颈干角更大)。(7) 股骨干的移位特征：由于髂肌和臀中肌的牵拉，股骨干向上短缩、内旋移位。(8) 骨折具有典型的移位重叠关系：头颈骨块的外上角，嵌插于股骨干近侧的前后皮质之间而产生骨性交锁；头颈骨块的内下角尖齿，骑跨于股骨干前方。(9) 附着于远侧股骨干小转子上的髂肌，嵌顿于头颈骨块和股骨干之间，阻碍二者的复位。(10) 附着于转子间线内侧结节的髂骨韧带和前关节囊，也容易嵌入，形成软组织交锁,见图1。

1.3 手术技巧

对具有这类形态和移位特征的股骨转子间骨折，由于骨性交锁和软组织交锁，闭合手法复位不会成功，不应浪费时间进行过多的尝试，造成不必要的二次损伤。而应直接选择有限的切开复位，再闭合插入头髓钉固定。

患者麻醉成功后，仰卧于骨科牵引床上。固定肢体后，置于自然张力状态，无须牵引。消毒铺巾前，先予以C臂机正侧位透视，了解骨折的当前错位状况。

在大转子隆起远侧、拟打入头颈螺钉(或螺旋刀片)的部位，做一长3～5cm的大腿外侧切口。切开皮肤、皮下组织和阔筋膜后，纵向牵拉分开股外侧肌，直达股骨干外侧。向两侧钝性扩大操作窗口后，伸入手指，从前方扪摸、探知骨折块的移位情况，并与术前的影像学分析作对比验证。

骨折的复位操作，必须在肢体松弛的状态下进行，详细步骤及注意事项如下。(1) 首先解除头颈骨块外上角与转子区皮质的骨性交锁：将肢体外旋，在手指的扪摸引导下，用一把骨钩插入近侧骨折端，勾住股骨干前侧皮质后，向外侧牵拉并旋转撬拨，逐渐解除头颈骨块外上角的皮质嵌插交锁；注意禁用蛮力，防止造成进一步骨折(外侧壁、前壁)。(2) 在外旋下牵引肢体，手指扪摸股骨干内侧断面的骨性隆起，感知是否有紧张的束带(止于转子间线内侧结节的髂骨韧带和前关节囊)和长条状的肌肉(止于小转子下半部的髂肌)，可用长弯血管钳、骨膜剥离器或撬板拉钩尖齿，将其从骨折端剥离、隔开，或在手指的引导下用弯剪刀紧靠韧带、肌腱止点将其切断，确保头颈骨块与股骨干之间没有软组织嵌顿，解除弹性交锁。(3) 用手指探知头颈骨块向内前方翘起的皮质尖齿，插入骨钩将其向外下方牵拉，清理遇到的软组织阻隔。(4) 由于近侧的头颈骨块处于外旋位(后方梨状肌等的牵拉)，远侧的肢体亦需在外旋的状态下进行牵引，才能使两者的前方骨折线相互靠近，皮质平坦、对齐。(5) 在切口近侧(或经皮)的股骨干皮质前部，向股骨颈打入1～2枚横向K针，维持临时复位，正侧位透视观察骨折复位情况，包括颈干角和前内侧皮质对位。(6) 在骨折获得满意的复位和临时固定后，可将肢体内旋内收至中立位，方便在大转子近侧的插钉切口，正确地找到大转子尖内侧壁，顺利进行头髓钉的插钉操作。(7) 临时固定的K针，可能会占据部分内植物通道，阻碍主钉的插入或头颈骨块导针及螺旋刀片的打入，此时需将其拔出，用骨钩或剥离器或夹钳等维持头颈骨块的复位。(8) 头颈骨块的下方尖齿，仍有向前向内翘起移位的倾向，打入的1～2枚K针临时固定，往往难以维持头颈骨块皮质尖齿与股骨干皮质的平滑对位，因此在打入股骨头导针和螺旋刀片时，必须在手指的扪摸感知下，用剥离器或撬板拉钩将该尖齿砥住，维持平滑的皮质对位。(9) 在粗大的头颈内植物(拉力螺钉或螺旋刀片)打入之后，近侧的头颈骨块与远侧的股骨干之间即获得了牢靠的固定，头颈骨块的下方尖齿不再翘起。(10) 这种骨折线经过小转子中部、将其分成上下2块并分别与近远侧相连的股骨转子间骨折，由于骨性和软组织交锁，属于难复位的两部分骨折，骨折一经复位，再按常规方法完成头髓钉内固定，即具有良好的稳定性。

2 结果

2.1 临床治疗效果

本组6例，均经略扩大的大腿外侧切口(3～4cm，螺旋刀片打入切口)，在手指扪摸指引下，采用操作器械(骨钩、骨膜剥离器、长弯血管钳、组织剪、撬板拉钩等)进行骨折断端清理剥离、解除骨性交锁和软组织嵌顿，其中需剪断坚韧的髂股韧带2例、髂肌止点肌腱4例。术中透视骨折获得满意复位后，再按常规步骤插入头髓钉，完成内固定。利用术毕正侧位透视影像，按张世民等[1,3-4]提出的标准，评价骨折复位质量和术后稳定性。骨折复位质量评分5例达到4分(优秀)，1例3分(可接受，扣分项目为前侧皮质对位负性)；骨折术后稳定性评分，5例达到8分(优秀)，1例达到7分(良好，扣分项目为前侧皮质对位负性)。

2.2 典型病例

病例1，患者64岁，男性。5年前有脑卒中，影响右侧肢体，经康复治疗后能够自己行走，但肌力略差。此次平地跌倒，发生右侧股骨转子间骨折，见图2。术前X线片示：股骨转子间两部分骨折，小转子被骨折线平均分为上下2块，分别与头颈骨块和股骨干相连；3D-CT重建图像，显示典型的移位特征：头颈骨块屈曲外旋，股骨干上移短缩，头颈骨块下方皮质尖齿骑跨于股骨干前方。采用Mimics软件模拟骨折复位，显示小转子从中部平分为上下两块。行头髓钉内固定手术。术中在肢体松弛的状态下，从螺旋刀片打入切口，在手指的扪摸指引下，先用骨钩解除外上角的骨性交锁，再用剪刀剪断紧张的髂股韧带和髂肌肌腱，解除软组织嵌顿造成的弹性交锁。在手指感知下，牵引、旋转肢体，用骨钩牵拉头颈骨块下方尖齿，头颈骨块与股骨干即能获得满意的复位(对线、皮质对位)。再按常规操作完成闭合插钉内固定，在打入股骨头导针和螺旋刀片的过程中，需牵拉骨钩维持头颈骨块的复位。

术毕正侧位透视影像，骨折复位良好，内固定位置满意。术后随访X线片，骨折复位质量优(4分)，内固定稳定性优(8分)。术后3D-CT证实，前内下角获得皮质对皮质的可靠支撑。术后1周，患者在搀扶下可下地负重站立，练习行走。随访1年，骨折完全愈合，见图2。

病例2，患者62岁，男性。行走中被助动车撞倒，诊断为右侧小转子二分型股骨转子间骨折，见图3。经完善术前准备，伤后第2天在骨科牵引床上行头髓钉内固定术。术中先经螺旋刀片打入切口，伸入手指探知骨折端移位情况，解除外上角骨性交锁后，再清理头颈骨块与股骨干之间的软组织束缚，解除软组织交锁。在头颈骨块下方皮质尖齿的前内方，插入骨膜剥离器，以股外侧肌为支点，将头颈骨块向外下方撬拨推移，同时牵引、内旋肢体，使两者的前内侧皮质平滑对齐。用横向K针临时固定，骨折获得满意复位。再按常规方法进行闭合插钉操作。在打入头颈骨块导针和螺旋刀片的过程中，用骨膜剥离器抵住维持复位，防止术中丢失。

手术完毕进行透视，对骨折复位质量和内固定后的稳定性进行评分，均达到优秀。术后CT证实，前内下角两侧皮质获得端对端的解剖复位，有可靠的支撑砥住。术后1周，患者在搀扶下负重站立，练习行走。随访6个月，患者完全恢复骨折前功能，见图3。

3 讨论

随着社会老龄化的发展，股骨转子间骨折逐渐成为创伤骨科医生日常工作的主要内容之一。为了减轻疼痛、避免卧床并发症和恢复生活自理能力，目前对老年股骨转子间骨折均主张早期手术治疗[1-2]。骨折治疗的第一步是复位，获得良好的复位质量，是开展骨折内固定治疗的前提，也是影响治疗效果的最重要因素[3-4]。

3.1 难复位的股骨转子间骨折类型

英国Evans在其1949年股骨转子间骨折分类的经典文献中，就介绍了闭合手法操作难以复位的情况。从目前的临床资料看，大约有10%的病例，通过闭合手法操作难以获得满意的骨折复位。国内外不少学者曾总结难复型股骨转子间骨折的影像学特征，并尝试进行归纳分类，但其价值尚有待临床实践的检验[5-8]。

分析骨折难复位的原因，本课题组认为可概略的分为两大类。第一类是骨折端太过粉碎(如4部分、5部分骨折，全转子间骨折)，各个骨性解剖结构之间相互分离、明显错位(冠状面、矢状面、横断面)，骨块之间完全失去了软组织的铰链束缚。闭合手法复位时仅能操控远侧肢体(股骨干)，力量传递不到头颈骨块，二者之间的对线对位往往难以成功。第二类是与小转子和髂腰肌结构有关的骨折类型，骨折并不十分粉碎，但是存在明显的骨性嵌插交锁和/或软组织嵌顿交锁。骨折复位时，仅仅通过手法操控远侧肢体(股骨干)，仍不足以解锁，必须使用器械工具(实为人类手指的延长)伸入骨折端，通过直接作用于头颈骨块和/或股骨干的“巧劲”，如“提、拉、钩、压、顶、撬、扭”等，协同操作，才能解除交锁与嵌顿。

第二类包括4个亚型： (1) 小转子骨折分离(2007版AO/OTA分类的A2型)，这本是易于复位的类型，但如果移位的小转子嵌于骨折端或髓腔，则阻碍头颈骨块与股骨干的复位；(2) 小转子全部与近侧的头颈骨块相连(2007版AO/OTA分类的A1.3型)，髂腰肌通过小转子向前内侧牵拉头颈骨块，形成明显的屈曲移位畸形；(3) 小转子全部与远侧的股骨干相连，即发生股骨颈基底部骨折或两部分的高位股骨转子间骨折(2007版AO/OTA分类的A1.2型)，由于两端的粗细不对等而难于复位；(4) 小转子被骨折线平均分为上下两部分，分别与近侧的头颈骨块和远侧的股骨干相连，形成特殊的小转子上下二分型股骨转子间两部分骨折，髂肌嵌顿在头颈骨块和股骨干之间，是其难复位的根本原因。

3.2 小转子二分型的股骨转子间两部分骨折

小转子是居于股骨头颈和股骨干之间后内侧拐角处的枢纽结构，有髂腰肌腱附着，对股骨转子间骨折的复位和稳定性，有着特殊的影响。一般来说，小转子骨折、分离移位后，由于消除了头颈骨块与股骨干之间的这一干扰因素，闭合手法复位反而更容易成功。但是，小转子完全连于股骨干(2007版的A1.2型，从小转子近侧骨折)、完全连于头颈骨块(A1.3型，从小转子远侧骨折)或分别连于头颈骨块和股骨干(从小转子中部骨折)均属难复位类型。

严格地说，小转子二分型的两部分股骨转子间骨折，既不属于AO/OTA-2007版分类的A1.2型，也不属于A1.3型。为了区别于前二者，姑且将其划分为A1.4型，因为其复位难度要高于前二者。然而，在AO/OTA-2018版分型中，小转子不再作为二级分类的标尺，两部分股骨转子间骨折均属A1.2型，而不论骨折线是在小转子上方、下方或经过小转子。

文献中对这类骨折的报道并不多，其发生率占整个股骨转子间骨折手术量的3%左右，多见于中年和相对年轻的老年人，很少超过70岁，见表2。1996年美国Moehring等[9]最早报道，在1990—1992的3年间，手术治疗112例股骨转子间骨折，有4例(3.6%)通过常规牵引和闭合手法操作不能复位。作者分析这些患者的术前X线片，发现均是简单的两部分骨折，很少粉碎，但骨折线经过小转子将其分为上下2个部分。术中发现髂腰肌嵌顿在头颈骨块与股骨干之间，必须通过手术解除软组织交锁后，骨折才能获得满意的复位。

2005年埃及Said等[10]报道，在4年的过程中遇到5例需要切开才能复位的两部分顺向股骨转子间骨折，小转子与远侧的股骨干相连，近侧的头颈骨块有一特征性的长尖齿(含小转子上部)。股骨干由于髂腰肌和臀中肌的牵拉，移位于髋关节囊的前方，致使髋关节前方隆起，显得“肿胀”十分明显。正位X线片显示股骨干向近侧骑跨移位，侧位X线片显示股骨干移位于头颈骨块的前方。作者介绍了术中的三步复位法： (1) 内收外旋下肢，放松髂腰肌腱；(2) 用一撬板拉钩，从股骨干内侧插入到下沉的股骨颈后方，以股骨干为支点，将头颈骨块向前方解锁撬出；(3) 再外展牵引和内旋，完成骨折复位。5例中有2例延迟手术的患者(分别为2、3周)，需将髂腰肌腱从股骨干的小转子止点上切断，骨折才能复位。

2014年印度Sharma等[11]报道，在2年期间治疗的212例股骨转子间骨折中，有24例(11.3%)属于难复位者，均与小转子的干扰和影响有关。作者将其分为4组： (1) 简单二部分骨折，小转子连接于股骨干上，近侧头颈骨块交锁于远侧股骨干下方(3例)；(2) 简单二部分骨折，小转子分裂成上下两块，近侧头颈骨块交锁于骨折端(3例)；(3) 粉碎骨折，小转子骨块完全游离，陷落在骨折间隙中(6例)；(4) 粉碎骨折，小转子骨块完全游离，近侧头颈骨块屈曲移位(12例)。可见，前两组的6例(2.8%)难复位骨折，均与小转子未完全分离及髂腰肌的牵拉、嵌顿有关。

2019年印度Chandak等[12]总结了2005—2017的12年间，手术治疗的924例股骨转子间骨折，发现20例(2.2%)属于难复位类型，均与小转子下部附着于远侧的股骨干，导致髂腰肌嵌顿于骨折间有关。作者发现，由于后方骨折线发生在梨状窝的外侧，髋关节的外旋小肌肉仍与头颈骨块相连，致使头颈骨块出现外旋畸形，在正位X线片上出现特征性的数字“3”(右侧肢体)或希腊字母“ε”(左侧肢体)影像。作者研究认为，出现这种特殊的“数字3/字母ε”影像，其原因是局部结构外旋导致的影像重叠。在干燥股骨标本的演示中可以发现，这种“数字3/字母ε”影像的近侧支为大转子的重叠影，中间接合部为梨状窝的重叠影，远侧支为转子间嵴和股骨颈的重叠影[13]。

3.3 形成小转子二分型骨折的原因

小转子呈椭圆的山包样隆起于股骨干的后内侧，有髂腰肌(腰大肌、髂肌)附着。2013年捷克Bartoska等[14]研究了50个人体标本，发现髂腰肌腱分二部分止于小转子(二止腱)，圆形部分是腰大肌腱(psoas tendon)，止于近侧的小转子尖；纵行部分是髂肌腱(iliacus tendon)，从内侧包绕腰大肌腱止点后，继续向小转子基底的远侧延伸附着。2014年美国Philippon等[15]研究了53个标本，发现髂腰肌止点为单腱、双腱和三腱的出现率分别为28.3%,64.2%和7.5%(含髂肌副腱)。腰大肌腱总是居于最内侧，止于小转子尖端顶点。

2015年，美国Gómez-Hoyos等[16]采用10个新鲜人体标本，研究了小转子的形态和髂腰肌腱在小转子止点的足印分布。小转子尖的平均高度为(13.1±1.8)mm；小转子范围约(1042.3±335.8)mm2，其上下高度和前后宽度均在35mm左右。髂腰肌在小转子的腱止足印呈纵向的椭圆形，分布于小转子的前内侧区，在3个标本为单止腱，在7个标本(70%)为双止腱，近侧偏后的止点为腰大肌腱，远侧偏前的止点为髂肌腱。单独的腰大肌止腱范围平均为8.0mm×17.2mm，面积106.4mm2；单独的髂肌止腱范围平均为5.7mm×18.1mm,面积 81.5mm2；二者合计面积187.9mm2。腱止足印平均占小转子面积的19%。

软组织附着点界限之间的暴露部分称为裸区，是抵抗外力的软弱部位。裸区的存在，与骨折块的发生部位和扩展方向有关。小转子二分型骨折的发生，主要与髂腰肌的双腱性止点有关[17]。头颈骨块连带小转子的尖端部分，有止点更靠近侧和后方的腰大肌腱附着，牵拉其发生屈曲外旋内收移位；股骨干连带小转子下半部，有止点更靠远侧和前方的髂肌腱附着，牵拉其发生短缩上移和内收移位。

小转子上下二分型的两部分股骨转子间骨折，由于腰大肌和髂肌的分别牵拉，骨折具有典型的移位特征，闭合手法复位很难成功，为特殊的难复位骨折类型；术中只有解除了外上角的骨性交锁和内下角的软组织嵌顿，骨折才能获得满意的复位和内固定。

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