肺动静脉畸形(pulmonary arteriovenous malfo-rmation, PAVM)是发生在肺部的异常血管畸形，是肺动静脉间的直接沟通[1-3]。PAVM的发病率低，80%的PAVM是先天性疾病，与遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary haemorrhagic telangiectasia, HHT)相关[4-7]。大多数PAVM不会引起临床症状，少数会有低氧血症、脑梗、脑脓肿等症状[8-10]；PAVM自发性破裂导致的咯血罕见，但是最致命[11]。
介入栓塞治疗作为PAVM的一线治疗手段，其安全性、有效性在之前研究中已经得到证实[12-13]。但在既往的报道中对于PAVM破裂这种严重并发症的治疗，目前多为个案报道[14]，且治疗方法以内科保守治疗为主如静脉使用止血药物等。因此本研究目的在于，对PAVM破裂相关性咯血的患者的诊治进行分析，以期对这类患者的诊治流程提供最佳方案。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取自2016年9月—2019年12月内在同济大学附属上海市肺科医院就诊并经过胸部CT或胸部CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)确诊为PAVM的240例患者。
入选标准:(1)患者均以咯血为首发临床症状，并排除因其他原因引起肺部出血；(2)无其他介入手术一般禁忌证(碘剂过敏、严重心、肺、肝、肾功能衰竭、凝血功能障碍，严重甲状腺功能亢进、全身重度感染或穿刺点局部感染、妊娠3个月以上者等)；(3)患者及家属知情同意并接受介入治疗。
排除标准:(1)患者确诊PAVM，但经检查评估，是由于支气管动脉等体循环动脉引起的咯血；(2)有介入手术一般禁忌证；(3)不同意介入手术治疗。此期间共54例患者在我院接受介入治疗，共筛选出8例患者为研究对象。本研究中所有患者术前均知情同意，并签署手术同意书。
1.2 术前评估
术前询问病史，根据Curacao标准明确HHT的临床诊断(符合2个条件为临床疑似HHT，3个及以上为临床确诊HHT)[15]。PAVM的分型以CTA图像为依据，将PAVM分为单纯型和复杂型(单纯型PAVM定义为只有1个供血动脉，复杂型PAVM定义为拥有2个或2个以上供血动脉)[6,16]。此外，根据PAVM的位置和数量，还将其分为单侧单发型、单侧多发型、双侧多发型。所有患者均根据CTA进行手术计划的制订。术前常规记录患者血常规、动脉血气改变。
1.3 手术方法
常规仰卧位、双侧腹股沟区消毒铺巾后，应用1%利多卡因进行穿刺部位局部浸润麻醉，穿刺右侧股静脉后行改良Seldinger法置入5F血管鞘(日本泰尔茂公司)。用0.035～150cm超滑导丝(日本泰尔茂公司)引入4F猪尾造影导管(日本泰尔茂公司)行肺动脉造影，PAVM显影后，根据PAVM位置引入4F椎动脉导管(美国Cordis公司)送至瘤体近端肺段动脉主干内，之后利用2F微导管(日本朝日公司)超选择至责任血管后，定位于瘤体近端肺动脉分支1～1.5cm处，测量近端供血动脉的直径，选择大于近端动脉直径30%～50%的MircoNester弹簧圈(美国Cook公司)进行栓塞，每次送入1根微弹簧圈后，根据复造影结果，依次送入小规格MircoNester或Tornado微弹簧圈(美国Cook公司)行栓塞，直至瘤体不显影[17]。栓塞结束后复造影未见PAVM显影。遂拔管、撤鞘止血。
1.4 术后处理
术后平卧，穿刺点沙袋压迫止血6h，双下肢制动12h。术后予以3d静脉抗感染治疗及鼻导管吸氧(3L/min)。术后第2天复查血常规、动脉血气。
1.5 术后随访
所有患者术后均遵嘱进行随访复查。介入栓塞治疗后第1个月行胸部CTA检查，如第1次随访CTA未发现PAVM复发的证据，下次随访行胸部CT扫描。当PAVM复发或患者死亡时终止随访。
1.6 统计学处理
采用SPSS 19.0进行统计分析。所有数值型结果均以
表示，采用配对样本t检验来比较手术前后的差异。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 入组患者的临床基本情况结果
自2016年9月—2019年12月在同济大学附属上海市肺科医院所有确诊PAVM的240例患者中，有54例接受了介入栓塞治疗；54例接受手术患者中，以咯血为首发症状的患者列为本次入组人群，并在对其影像学资料进行回顾性分析，将因为支气管动脉等体循环动脉引起的咯血患者排除在外。共计筛选出8例PAVM破裂相关性咯血的患者，基本资料如表1所示。PAVM自发破裂导致咯血患者占总体PAVM的3.33%。其中女性7例，男性1例，平均年龄(51.38±13.60)岁。6例被临床诊断为HHT。入院后检测示所有患者的氧分压、血氧饱和度、血红蛋白水平均低于正常水平，无严重炎症反应。87.5%的患者无基础疾病。
表1 破裂性PAVMs患者的基本情况
Tab.1 Baseline characteristics of patients with ruptured PAVMs
病例年龄/岁性别HHT血氧饱和度(%)氧分压/mmHg血红蛋白/(g·L-1)白细胞(×109)/(L-1)基础疾病130男无96.3781038.13无261女无97.3821339.3无363女有90.1561366.94无433女有92.460708无552女有9999.1763.14支气管扩张649女有92.4671059.47无767女有96.2811085.17无856女有97.4841166.26无总体51.38±13.6095.14±3.1175.89±14.14105.88±23.727.05±2.15
2.2 已确诊的PAVM的基本影像学特征
8例患者共检出13个病灶，其中单发型PAVM 5例，单侧多发型PAVM 1例，双侧多发性PAVM 2例，13个病灶中有10个为单纯型，3个为复杂型。7例PAVM位于肺胸膜下，4例PAVM于肺外周带1/3处，11例PAVM位于两肺中下肺叶，见表2。
表2 已诊断的PAVM特征
Tab.2 Characteristics of detected PAVM
病例数PAVM数目PAVM类型(S/C)病灶分布1单肺单发C右肺下叶A9+10胸膜下2单肺单发S右肺下叶A9胸膜下3双肺多发(4)S右肺中叶A4+5胸膜下S右肺下叶A10肺外周1/3C左肺上叶A1+2肺外周1/3S左肺下叶A7+8中央带4单肺单发S左肺上叶A5胸膜下5单肺多发(2)S右肺中叶A5胸膜下S右肺下叶A9肺外周1/36S左肺下叶A6胸膜下7单肺单发S右肺中叶A5肺外周1/38双肺多发(2)C右肺上叶A3中央S左肺上叶A5胸膜下
S/C: 单纯型/复杂型；A1～10: 肺动脉分段
2.3 介入栓塞治疗的结果及术后随访分析
8例患者共计13处病变接受了介入栓塞治疗，介入栓塞成功率100%，栓塞材料根据术前CTA及术中造影结果选择合适尺寸的弹簧圈，见图1。所有患者围手术期均无并发症发生。
图1 PAVM的介入栓塞治疗
Fig.1 Transvascular embolization for PAVM
A: CTA确诊PAVM并进行定位，箭头处为确诊处定位；B、C: 术中造影确认并进行血管栓塞，箭头处为栓塞血管部位；D: 术后1个月复查示PAVM无复发，箭头处无术后残留
介入栓塞治疗后2d复查血常规、动脉血气。结果显示，治疗前后氧分压、血氧饱和度、血红蛋白、白细胞水平差异有统计学意义(P=0.025,P=0.003,P=0.022,P=0.017)，见表3。术后平均住院时间为(3.86±1.48)d。
表3 患者术前与术后2天基本情况比较
Tab.3 Comparison of Baseline characteristics before and 2 days after embolization
项目血氧饱和度(%)氧分压/mmHg血红蛋白/(g·L-1)白细胞(×109)/(L-1)术前95.14±3.1175.89±14.14105.88±23.727.05±2.15术后99.31±0.8893.19±13.43134.88±21.1610.14±2.40P0.0250.0030.0220.017
1mmHg=0.133kPa
术后患者平均随访时间(14.63±10.06)个月，随访期间均无PAVM复发，其中1例1年后死于心力衰竭，余7例患者均仍在随访中。
3 讨 论
PAVM为肺动静脉间异常的沟通，其一般性状稳定，多无明显临床症状，在早年的研究中，多是体检或是在诊治其他肺部疾病时经胸部X线检查偶然发现，PAVM是罕见病，其致命性出血性并发症更为罕见，Hodgson等[18]早间研究中PAVM发病率约为0.002%～0.003%。近些年来，以CT为主要诊断手段，PAVM的发病率逐年增长，上升到0.038%，这比之前认为的更为常见[7]。此外，少数患者会因为肺内持续的左向右持续分流出现低氧血症、脑梗、脑脓肿等并发症，但因为目前国内外对于PAVM的研究多在PAVM静止的情况下，PAVM自发破裂引起咯血症状的极为少见，目前多为个案报道[15]。因此对于PAVM及其并发症的诊治，应该引起临床医生的重视。
目前国内外没有大样本量的研究，因此本研究只能从医院的诊疗经验中进行总结以及论述。本研究是目前国内外PAVM自发破裂相关性咯血的最大的单中心回顾性分析研究。在本研究中，PAVM破裂的发生率为3.33%，低于之前学者的研究报告[6]。本研究认为这是由于CT的广泛使用提高了PAVM的发现概率。以往研究认为多数的PAVM发生与HHT相关，其中女性更为常见，这与本研究结果相一致，HHT患者、尤其女性HHT患者是发生PAVM自发破裂的重要危险因素[19]。因此，建议接诊咯血患者时，必须考虑到PAVM发生自发性破裂的情况，尤其是有明确HHT家族史的女性[20]。对于咯血患者，术前强烈建议完善CTA检查，有利于发现PAVM，有助于对病变进行分类并指导下一步的治疗[21-22]。对于病情不稳定的患者，也强烈建议在气管插管和气道保护后完善术前的CTA检查。
目前对于PAVM的治疗包括外科切除、介入栓塞治疗及保守治疗。一旦CTA检查明确诊断后，通常保守治疗效果不佳，即刻止血率较低；而由于出血性贫血、呼吸功能不全等情况，活动性大咯血的患者在外科手术过程中死亡率较高，因此推荐可急诊行介入栓塞治疗[12]。此外，急诊外科手术通常需要较长的准备时间，在此期间，PAVM可能再次破裂出血。相较之下，介入栓塞治疗仅需要局部麻醉，即使患者一般情况较差，在行气道保护及镇静后，手术仍可进行。另外，与急诊外科手术相比，介入栓塞治疗创伤小，可重复性高，即刻止血效果好，术后恢复快，手术并发症较少，在以前的研究中，已经是未破裂型PAVM的一线治疗方法。在此基础上，建议介入栓塞治疗也应该成为破裂性PAVM的最佳选择。
此外，在介入栓塞治疗过程中，本研究发现PAVM影像学表现具有一定的规律性。84.61%的病变位于两肺中下叶的外周带，这与之前的研究结果相一致[3]。虽然单纯型PAVM占绝大多数，但造影时要注意多支供血动脉发生的可能，以防栓塞时出现供血动脉遗漏，造成栓塞不完全引起术后复发。
另外，在造影时若发现多处PAVM病变，建议对所有符合条件的病变(供血动脉直径≥3mm)均进行栓塞[16,23]。目前关于PAVM栓塞后对肺动脉压的影响尚未有明确定论，是否会因为肺动脉压力变化诱发其他PAVM病变的自发破裂，目前尚不清楚。在本研究中，虽然未对肺动脉压力进行测定，但所有诊断为多发PAVM病变的患者，均对符合条件的病变进行了一次性栓塞治疗，术后并未出现呼吸困难、低氧血症等。因此，除了破裂的PAVM外，对所有符合条件的PAVM进行一次性栓塞治疗是安全可行的。
此外，8例患者在术前均出现不同程度的失血性贫血和低氧血症，术后发生不同程度的炎症反应。因此，术后予以适当的抗感染治疗及鼻导管吸氧是必不可少的。及时的介入栓塞治疗配合适当的支持治疗，可极大地促进患者的恢复。
虽然本研究是目前关于PAVM破裂相关性咯血的最大样本量的单中心回顾性分析研究，但研究存在一定的局限性。所有在本院确诊的240例PAVM患者并没有一一确认HHT家族史；而列入研究对象的8例患者均未进行HHT基因检测。此外，本研究并没有在栓塞前后对肺动脉压力的变化进行监测。
总结来说，当发生大咯血时，必须考虑到PAVM的急性自发性破裂情况的发生，特别是有明确家族HHT病史的女性患者。在治疗前，胸部的CTA检查是非常必要的，能帮助明确咯血病因，并指导下一步治疗方案。对于因PAVM急性自发破裂引起的大咯血，急诊行介入栓塞治疗应是最好选择。
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