大于80岁老年患者前列腺癌根治术随访结果和临床分析

前列腺癌是欧美国家最常见的恶性肿瘤，也是引起肿瘤相关性死亡的主要原因之一，诊断前列腺癌的中位年龄为66岁，但是75岁及以上的死亡患者占了70%[1]。近年来，我国前列腺癌的发病率呈明显持续增长，严重影响男性健康[2-3]。前列腺癌发病率在40岁接近于0%，45～59岁发病率迅速升高，85岁达到高峰，发病率为244.99/10万人[4]。

目前，前列腺根治术(radical prostatectomy, RP)是治疗临床局限性前列腺癌的金标准。考虑是否行RP时的一个重要标准是患者预期寿命(life expectancy, LE)是否超过10年。对于个体而言，LE是有差异的，可以通过相关的个体化数据对特定个体的LE进行预测。有文献报道，80岁身体状况良好没有合并基础性疾病(如糖尿病、高血压等)的老年人其LE为8.1年，85岁时为6年[5]。美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南显示对于身体状况良好的80岁老年人其LE为12.5年[5]。因此对于80岁及以上的身体状况良好的前列腺癌患者可以考虑行前列腺根治术，但仍需进一步的研究明确其手术效果。本研究对40例80岁以上前列腺癌患者行前列腺根治术资料进行回顾性分析，探讨其安全性及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析同济大学附属第十人民医院2012年12月—2016年3月40例80岁及以上前列腺癌患者接受前列腺根治性切除术的相关临床资料，其中接受开放性耻骨后前列腺根治性切除术28例，接受3D腹腔镜前列腺根治性切除术12例。40例前列腺癌患者年龄80～86岁，平均(82.30±2.01)岁，血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)1.2～101.0ng/mL，平均(23.59±12.42)ng/mL，其中cT1N0M0 19例，cT2N0M0 7例，cT3N0M0 14例。Gleason评分<7的9例，Gleason评分为7的24例，Gleason评分>7的7例。术前对患者进行查尔森合并症指数(Charlson comorbidity index, CCI)评分[6]，见表1，CCI评分为0分35例，CCI评分为1分的5例。其中合并无并发症的糖尿病3例且血糖及糖化血红蛋白控制良好，轻度慢性阻塞性肺病2例。

1.2 手术方法

开放性耻骨后前列腺根治性切除术(open retropubic radical prostatectomy, RRP): 全身麻醉仰卧位，取下腹部正中切口(耻骨联合上缘至脐)，根据Lepor[7]及Walsh等[8]描述的方法行根治性前列腺切除。暴露前列腺前面，切开盆腔内筋膜，离断耻骨前列腺韧带，缝扎阴茎背深静脉复合体，离断前列腺尖部和尿道。分离精囊和射精管，离断膀胱颈，完整切除前列腺精囊。膀胱颈整形。2-0可吸收线膀胱颈尿道吻合。

3D腹腔镜前列腺根治性切除术(three-dimensional laparoscopic radical prostatectomy, 3D-LRP): 全身麻醉仰卧位，脐下正中切口长5cm，切开腹直肌鞘，到达腹膜外腔，自制气囊扩张，置入10mm套管(Trocar)。脐下2cm右侧腹直肌旁置入12mm Trocar，右侧髂前上棘内侧置入5mm Trocar，左侧脐下2cm右侧腹直肌旁置入5mm Trocar，置入相应腹腔镜器械。根据Bollens描述的方法行3D-LRP[9]。切开盆腔内筋膜并向前列腺尖部游离，切断耻骨前列腺韧带，2-0可吸收线缝扎阴茎背深静脉复合体。离断膀胱颈，游离精囊射精管，打开Denovilliers筋膜并向前列腺尖部游离，注意避免损伤直肠。切断前列腺侧蒂，根据术前穿刺及核磁共振检查(magnetic resonance image, MRI)结果决定是否保留同侧血管神经束(neurovascular bundle, NVB)。离断前列腺尖部及尿道，注意保护尿道括约肌，完整切除前列腺精囊。2-0可吸收线连续吻合膀胱尿道。

手术结束，放置负压引流管2根于双侧耻骨后间隙，留置F22三腔导尿管。负压球于术后5d拔除，导尿管于术后14～21d拔除。

1.3 生命质量测量

欧洲癌症研究和治疗组织生命质量量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire, EORTC QLQ-C30,-PR25)广泛用于肿瘤患者生命质量的测量，具有良好的信度和效度，分值在0～100，分数越高说明生命质量越高[10-11]。EORTC QLQ-C30由30个条目组成，包括5个功能领域即躯体功能、角色功能、认知、情绪和社会功能；1个总体健康状况；3个症状领域和6个单一条目。其中，总体健康状况包含2个条目，涉及患者1周时间内的自身健康情况和生活质量[13]。EORTC QLQ-PR25量表用于前列腺癌患者生命质量的测量，主要包括25个条目，涉及肠道症状、排尿症状、治疗相关的症状以及性功能相关症状[10]。

1.4 术后随访

术后第14～21天门诊随访拔除导尿管，手术后2个月内每2周随访1次，主要随访尿控情况、切口、PSA下降水平。其中尿控情况评价标准如下[13]。(1)完全控尿: 患者全天无尿失禁，不需要使用尿垫；(2)轻度尿失禁: 腹压增高时有尿液漏出，每日需使用<3个尿垫；(3)重度尿失禁: 正常活动既有尿液不自主流出，每日需使用≥3个尿垫。以后每3个月随访1次。术后ADT或ADT+放疗的患者根据治疗计划随访。

1.5 统计学处理

用SPSS 20.0对数据进行分析，两种手术方式的比较用两个独立样的t检验及χ2检验，EORTC QLQ-C30和QLQ-PR25生命质量评分用重复检测的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

本组40例前列腺癌患者中28例接受RRP，12例接受3D-LRP，手术均获成功。手术时间95～156min，平均(122.13±14.57)min。术中输血10例，输血量200～800mL，平均400mL；术后感染2例；以上患者经对应治疗后均痊愈出院。患者一般情况及手术情况等见表2。

术后病理报告1例切缘阳性，病理TNM分级(T: 原发性肿瘤，N: 区域淋巴接，M: 远处转移)中pT1cN0M0 14例，pT2aN0M0 2例，pT2bN0M0 4例，pT2cN0M0 4例，pT3aN0M0 3例，pT3bN0M0 13例，Gleason评分<7的8例，Gleason评分为7的21例，Gleason评分>7的11例。

2.2 术后随访情况

术后随访2～36个月，平均(11.03±3.61)个月，最长随访36个月，随访时间内无死亡病例；术后6周28例患者PSA<0.03ng/mL；12例患者PSA>0.03ng/mL，给予其中5例雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy, ADT)，7例ADT同时进行局部外放射疗。术后尿控恢复时间为1～18个月，平均为(4.26±1.65)个月，恢复期间针对不同患者给予理疗针灸及提肛锻炼等治疗措施，随访终点患者尿控均完全恢复不需要使用尿垫。2例患者分别于术后3个月及5个月出现尿道狭窄，予以尿道扩张后下尿路梗阻症状缓解，具体情况见表3。

术前测定EORTC QLQ-C30和QLQ-PR25，术后6个月后重复测定EORTC QLQ-C30和QLQ-PR25，见表4～5。

3 讨论

前列腺癌发病率日益增高，在欧美发达国家其发病率位于男性恶性肿瘤的第1位[1,14]，在中国位于男性恶性肿瘤的第6位[2,15]，因此带来很大的疾病负担。目前前列腺根治性切除仍是治疗局限性前列腺癌的金标准[16]。患者的LE超过10年是行RP术重要的先决条件之一。但是LE的预测应该个体化，对于80岁健康状况及其良好的前列腺癌患者NCCN指南预测其LE超过12.5年[5]，这类患者可以考虑接受RP术。

Thompson等[17]回顾性分析了Mayo医学中心19例大于80岁前列腺癌患者接受RP随访结果。19例患者平均年龄81岁(80～84岁)，18例因为PSA升高接受前列腺穿刺活检发现前列腺癌，1例因行经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate, TURP)后病理发现前列腺癌。没有明显围手术期并发症，有3例需要输血。19例患者平均随访10.5年，3例患者与10内死亡，10例患者生存超过10年，7例生存超过12.8年。19例80岁以上接受RP前列腺癌患者总生存率(overall survival, OS)与6～69岁和70～79岁接受RP的前列腺癌患者没有差别。60～69岁、70～79岁以及80岁以上接受RP的前列腺癌患者总的OS分别为84%、75%和79%[17]。

Dell’Oglio等[18]回顾性分析了1991年到2009年，234例大于80岁接受RP的前列腺癌患者随访资料。234例患者中位年龄81岁(80～96岁)，其中125例患者年龄在80～81岁，109例患者年龄超过82岁。CCI为0分的124例，110例≥1分。cT1N0M0 36例，cT2N0M0 117例，cT1/T2N0M0 43例，cT3N0M0 38例。中位随访时间57个月(27～99个月)。80～81岁和82岁以上10年OS分别为62%和39.6%，进一步分层发现80～81岁且CCI评分为0，其10年OS为67.9%[18]。这就提示年龄并不是RP的绝对禁忌证，对于那些年龄大于80岁的前列腺癌患者且身体健康LE超过10年，他们当中存在适合行RP的患者，这些患者能从RP术受益[19]；对LE超过10年的80岁以上患者行RP术，可以获得较长的OS，并且术后生活质量获得改善、总体健康水平得到提升。

本组40例大于80岁接受RP患者无明显围手术期并发症，最长随访36个月，随访时间内无患者死亡，平均尿控恢复时间为4个月。初步随访结果显示，对年龄大于80岁且身体健康状况良好的前列腺癌患者接受RP是安全有效的。本组患者年龄80～86岁，平均年龄(82.30±2.01)岁，文献报道80～81岁的患者接受RP术10年OS为62%～79%[17-18]，这也提示选择大于80岁前列腺癌患者行RP术时，80～ 81岁患者更能在生存上获益，同时也更能符合LE超过10年的标准。随着RP技术的成熟和更加微创化，以及平均寿命越来越长以及身体素质日益提高，RP的适应证应进一步扩大[17-19]。总结经验，对于年龄80岁及以上患者是否接受RP术主要取决于:(1)CCI评分为0或1分；(2)身体健康状况良好，且预期寿命超过10年；(3)术者技术熟练，能够较好地处理术中意外情况的发生；(4)患者意愿强烈且身体条件能够满足手术条件。

随着人口老龄化及前列腺癌疾病负担日益增大，前列腺癌患者的生命质量日益受到关注[11,20]。很少有文献对大于80岁接受RP术患者的生命质量进行研究，本组对40例患者术前及术后6个月使用EORTC QLQ-C30和QLQ-PR25进行生命质量评测。40例患者术后EORTC QLQ-C30总体健康状况评分明显增加，由术前的(37.7±10.7)分增加到术后的(59.6±9.8)分，提示术后患者生命质量明显改善。

尽管本研究证实了大于80岁前列腺癌患者接受RP的安全性和有效性，但是还是存在不足之处。本组病例数较少，所获得的经验不能完全推广到普通人群，也不能就此提倡大于80岁的前列腺癌患者均接受RP，但是对于CCI评分为0且一般身体状况非常良好的患者可以考虑进行RP。本组随访时间太短，还不能完全反映大于80岁前列腺癌患者接受RP是否会生存受益，因此有必要进行长期随访。

总之，本研究表明，大于80岁且健康状况良好的前列腺癌患者接受RP是安全可行的，同时需要在手术获益和手术风险之间进行综合考虑。

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