心理韧性对规范化培训住院医师工作绩效的预测效果

“住院医师规范化培训”指医学生完成院校教育后在国家认定的培训基地接受系统、规范的培训，是毕业后医学教育的重要组成部分。2010年，上海正式启动住院医师规范化培训制度[1](简称“住培制度”)。2015年，该制度已在全国各省市全面推行，参加规范化培训的住院医师已成为临床医疗工作的主力军。因此，住培医师临床能力是否能够满足医疗服务的需求，保障医疗服务的质量，也引起了越来越多的关注。

医师的工作绩效是指在日常工作过程中所表现出的与个人和医院总体目标有关的、可观测的评价和行为及其结果[2]，主要包括任务绩效、工作投入和人际促进3个因子[3]。以往关于医师工作绩效的调查研究指出，由于职业的特殊性，与职业相关的某些因素如超负荷的工作任务、对薪酬的期望与付出的不匹配、工作压力较大等[4-6]均会增加医生的职业倦怠风险，对医疗诊治造成负面影响，影响医患关系，损害医患双方的利益。如何进一步提高医师的工作绩效水平，缓解职业倦怠是亟需研究的议题。心理韧性被定义为一种积极有效地应对逆境的能力[7]。心理韧性水平较高的个体，更容易适应工作任务，在面对应激和负性事件时能够及时恢复、成功应对并维持正常的功能[8]。研究[9-10]显示：提高心理韧性有助于迅速做出应对措施，提高适应能力和自我调节能力，从而将提高其职业认同感，面对工作上的困难时能够积极应对压力[11]，缓解职业倦怠，保持积极乐观的心态来应对工作中的挑战，从而维持较高的工作绩效水平。

目前关于医师工作绩效的研究，大多集中在考评方法制订、考核模型建立以及影响因素探究方面，较少涉及住培医师这一群体，且关于个人心理特质对于工作绩效的影响研究较少。因此，本研究提出假设：(1) 住培医师的工作绩效水平相较于在职医务人员来说较低；(2) 住培医师的心理弹性水平对于工作绩效具有着正向预测作用。本研究以上海市住培医师为研究对象，评估其工作绩效与心理韧性的水平，并探究心理韧性对工作绩效的影响，旨在为医院管理者制订相关措施来提高住培医师的工作绩效提供实证研究依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市第六人民医院、上海市长征医院等3家三级甲等综合性医院的住培医师进行问卷调研，培训同济大学医学院临床医学专业的学生作为调查员进行问卷调查，每家医院由经培训的主试进行统一测试，共发放问卷360份，回收有效问卷296份，回收率82.2%。上海交通大学医学院附属瑞金医院114人，上海市第六人民医院45人，上海市长征医院137人。其中男性136人(45.9%)，女性160人(54.1%)，平均年龄(26.92±2.47)岁，本科学历168人(56.76%)，硕士研究生及以上128人(43.24%)。

1.2 方法

1.2.1 一般资料问卷问卷为自评形式，内容包含年龄、性别、婚姻状况、籍贯、规培医院、已获得最高学历、已培训时间(1、2、3年)、收入满意度(不满意、中立、满意)、规培必要性(必要、一般、不必要)、工作压力(较大或非常大、一般、较小或非常小)、每周工作时间(≥45h、<45h)等。

1.2.2 心理韧性量表(Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC) 该量表由Connor和Davidson于2003年编制，中文版由肖楠和张新建翻译并修订[12]。修订后的量表共有25个条目，3个分量表分别是坚韧、力量和乐观。采用Likert 5点计分，按描述情况出现的频率进行0(从不)～4(一直)4级评分，分数越高表示心理韧性水平越高。总量表的α系数为0.91，3个分量表的α系数分别为0.88、0.80和0.60。

1.2.3 工作绩效量表(Job Performance Scale, JPS) 该量表由ScoRe和Motowidle于1996年编制，中文版由强麟等[13]翻译修订，修订后的量表共有33个条目，3个分量表分别是任务绩效、人际促进和工作投入3个因子。采用Likert 5点计分，即1=非常不同意(非常不符合、从来没有)，5=非常同意(非常符合、一直)，分数越高说明工作绩效水平越高。总量表α系数为0.9467，任务绩效量表α系数为0.9265，人际促进量表α系数为0.9100，工作投入量表α系数为0.9109。

1.3 统计学处理

使用SPSS 20.0软件进行数据分析，采用方差分析和t检验比较不同人口学统计特征受试的量表评分差异，采用偏相关分析探讨心理韧性与工作绩效关系，采用分层回归分析探讨工作相关因素及心理韧性对工作绩效的预测作用。

2 结果

住培医师的工作绩效总分为(91.07±1.04)分，其中，“工作投入”因子得分为38.12±0.48，“任务绩效”因子得分为24.7±0.28，“人际促进”因子得分为28.25±0.34。心理韧性总分为62.44±0.87，其中，“坚韧”因子得分为31.44±0.50，“力量”因子得分为20.35±0.26，“乐观”因子得分为10.66±0.16。

2.1 住培医师工作绩效的影响因素分析

2.1.1 人口学因素和工作相关因素的差异性检验不同性别、年龄段、每周工作时间和已规培时间的住培医师在工作绩效总分及其3个分量表所得分数均差异无统计学意义。不同学历的住培医师在工作投入与任务绩效方面得分差异有统计学意义，具体表现为：学历为研究生及以上的住培医师在工作投入与任务绩效方面得分高于本科学历的住培医师。本次研究纳入的与工作相关的影响因素包括：住培必要性的认同度、收入满意度、工作压力。其中，认同住培必要性的住培医师在工作绩效的3个方面得分均高于认为住培不必要的住培医师；不同收入满意度的住培医师在工作绩效的3个方面均有统计学差异，即工作满意度越高，工作绩效得分越高；在工作压力方面，住培医师的工作绩效总分以及人际促进因子得分差异有统计学意义，采用LSD多重比较检验之后结果表明工作压力适度的住培医师在工作绩效总分及人际促进方面得分均显著高于其余2组，见表1。

2.1.2 心理韧性与工作绩效的偏相关分析把学历作为控制变量后对心理韧性与工作绩效进行相关性分析，结果表明，住培医师的心理韧性得分与工作绩效密切相关，与工作绩效的3个维度：工作投入、任务绩效、人际促进均呈较强的正相关(r=0.639～0.757,P<0.05)，见表2。

2.1.3 工作绩效影响因素的分层回归分析采用分层回归分析的方法，以工作绩效总分为因变量，将最高学历作为第一层变量，将住培必要性、收入满意度和工作压力等工作相关的因素作为第二层变量，将心理韧性作为第三层变量。得出标准回归系数，并分别计算两层之间R2产生的变化以及这种变化的F检验值，同时考察ΔR2是否有可靠的提高。最终模型(模型3)中共有学历、住培必要性、收入满意度、工作压力、心理韧性总分5个变量，差异具有统计学意义(R2=0.60，F=87.85，P<0.001)，其中工作压力和收入满意度具有一定的正向预测作用，心理韧性具有较强的正向预测作用，增加心理韧性变量后(模型3)，R2增加0.52(P<0.001)，见表3。

3 讨论

住培医师处于临床一线，其工作绩效对于提升医疗服务水平，保障医疗机构的正常运行，促进我国卫生事业的发展有着重大影响。本研究发现，参与调研的住培医师工作绩效偏低，这一研究结果可能与以下因素有关。首先，在“工作投入”方面，由于住培医师除了临床工作，还要面临各类培训任务和考核压力，可能会因此分散对工作的投入度。其次，“任务绩效”与住培医师临床技能的熟练程度以及是否具有高效完成临床工作的强烈动机有关。住培医师正处于医学生到独立执业医师的转型期，各项临床能力仍处于培养过程中，且工作内容比较琐碎，得到患者的尊重和认可较少，工作成就感较少，导致工作满意度降低，甚至产生挫败感，影响工作积极性[14]。最后，在“人际促进”维度中，由于目前严峻的医疗环境，日益增多的医疗冲突，紧张的医患关系，对于年轻的住培医师是一个不小的挑战。然而，目前住院医师规范化培训体系对住培医师医患沟通能力的培养较少，导致不少人在处理医患、医护、同事和上下级关系方面显得心有余而力不足。

分层回归模型提示，适度的工作压力以及收入满意度是住培医师工作绩效的正向预测因子，该研究结果与国内研究结果一致[15-16]。国外Mc Clenahan等[17]认为工作压力与工作绩效可能并不是一种线性关系，适度的压力有助于激发住培医师的积极性和能动性，而过度的压力则会损害身心健康，降低工作绩效。我国住培医师存在不同程度的经济压力，对收入满意度普遍较低[18-19]。较高的工作负荷与较低的收入满意度间的矛盾，会降低住培医师的工作积极性和工作绩效。心理韧性为住培医师的工作绩效具有较强的正向预测作用，说明较高的心理韧性将有利于医务人员快速地从工作压力中恢复，缓解职业倦怠，以更积极健康的心态投入到工作中[20]。申紫薇等[21]的研究显示，心理韧性对成就动机有正向预测作用。心理韧性可以使个体在工作中做出合理的归因，当临床工作高质量完成时，内控型归因使个体有效增强自信，对临床工作中的挑战充满信心；外控型归因使个体在面对暂时的困难时，避免过度的自我怀疑和对挑战的回避。在人际互动中，高心理韧性的个体的自我情绪调节和控制能力更强，更加自信心，这些特质能有效地缓冲人际压力带来的负性体验和自我怀疑，为其更高效地开展临床工作提供心理保障[22]。

研究结果提示，心理韧性和适度的工作压力是住培医师的工作绩效的重要预测因子。因此，医院管理者应关注住培医师的心理韧性培养，开发韧性培养的相关方案，提高其在应激事件后重建精神稳定的能力。韧性干预的基本目的在于使住培医师获得应对各种临床挑战的能力，可结合临床实际工作制订韧性训练计划，如以临床情境为素材，结合国际韧性课题中提出的“我是，我有，我能”的操作策略，提高住培医师的心理韧性[23]。其次，加大政策宣传力度，将规培相关政策讲解作为住培医师岗前培训的内容之一，增进住培医师对规范化培训的理解，提高住培医师对规培制度的认同感。最后，全面实施“同工同酬”政策，保障住培医师的合理待遇。

住院医师规范化培训在我国已经全面推行，调动住培医师的工作积极性，提高其工作绩效，对于保障住培医师的培训质量和对患者的医疗服务质量具有重要意义。本研究表明，住培医师的工作绩效低于在职医务人员，建议可以通过培养住培医师的心理韧性，给予其适度的工作压力，提升该群体的工作绩效。本研究采用问卷调查评估规培医师的工作绩效的方法具有较高的信效度，但问卷调查所带来的系统误差和偶然误差在所难免，在条件允许的情况下，可以通过质性研究的方法更准确系统地收集资料。除此之外，住培医师这一群体中的高心理韧性发生机制仍然并不明确，需要后续研究进一步探索，寻找符合我国住培医师特点的心理韧性干预训练法，培养更多优秀医务工作者，实现更高的医疗服务质量。

本研究的不足之处主要体现在研究对象来自上海3家住院医师培训基地，不能代表全国整个住院医师群体,其次，工作绩效和心理弹性的评价主要借助量表通过自我报告的形式，客观性不够，以后应结合其他工作绩效的评价形式来完善住院医师工作绩效评价体系，最后，关于住院医师心理韧性的培养方式，还有待临床进一步探索和实践。

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