肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pne-umonia, MPP)是儿童时期最常见的社区获得性肺炎之一，约占社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)的10%～40%[1]。感染后可呈不同临床表现，轻者可仅表现为咳嗽，肺部体征轻微，重者可出现持续高热，剧烈咳嗽，肺部啰音迁延不愈，并可出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎等重症肺炎表现，并可累及其他肺外系统。随着支原体耐药株的不断增加，肺炎支原体感染呈严重化趋势，难治性支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)逐渐增多，给患者带来了身心和经济上的双重打击。本研究拟采用回顾性分析，对293例肺炎支原体感染儿童的临床资料及常用炎症指标进行分析，探讨炎症指标与肺炎支原体感染性肺炎中难治性肺炎的相关性，从而指导临床进行早期干预。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2018年12月至2019年11月在同济大学附属东方医院南院儿科住院的293例MPP患儿为研究对象。诊断标准依照《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》(下文简称2013指南)[2]。MPP诊断标准: (1) 临床表现有发热、咳嗽等；(2) 胸部影像学肺炎改变；(3) 病原学: 单份血清MP—IgM明显升高≥1∶160，鼻咽拭子检测支原体DNA阳性。难治性支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)诊断标准: 经过大环内酯类抗菌药物正规治疗7d以上，临床症状加重，持续发热，肺部影像加重者。根据临床表现将支原体肺炎分为普通支原体肺炎(general mycoplasma pneumoniae pneumonia, GMPP)组和RMPP组。依据影像学描述分为4级。1级: 双肺纹理增多增粗模糊；2级: 在1级的基础上可见斑点状渗出；3级: 双肺可见斑片状渗出；4级: 一侧或双侧肺野可见大片状渗出，或伴肺不张、肺实变、胸膜反应者。其中1～3级归为非大叶性肺炎组，4级为大叶性肺炎组。
1.2 方法
收集患儿临床资料，包括性别、年龄、发病季节、发热时间、咳嗽时间等。所有患儿均于入院前给予完善影像学检查，入院第2天进行血常规、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、肺炎支原体抗体、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、降钙素原(procalcitonin, PCT)、D-二聚体(D-dimer, DD)、白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、前白蛋白(prealbumin, PA)、鼻咽拭子支原体DNA及呼吸道九联病原菌等检测。
肺炎支原体抗体检测: 于清晨空腹采集静脉血2mL，离心力1000×g，离心15min后，取上清液，-20℃ 冰箱保存。采用颗粒凝集法检测支原体抗体水平，试剂盒来自于赛乐迪亚公司，严格按照说明书步骤进行。支原体DNA的检测: 取患儿咽拭子标本，采用PCR的方法，检测支原体DNA，试剂盒来自于Liferive公司的试剂盒，试验方法严格按照试剂盒操作说明。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料服从正态分布时采用
表示，不服从正态分布的采用中位数和四分位数表示，计数资料采用频数或者率表示。两组计量资料比较服从正态分布的采用两个独立样本T检验，不服从正态分布的采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；多因素分析采用二元Logistic回归分析；诊断预测效果分析采用ROC曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料
2018年12月至2019年11月在本院儿科住院治疗的患儿中肺炎共707例，经病原学诊断为支原体感染的共计293例。根据就诊时间进行季节划分，春季(3～5月)有56例、夏季(6～8月)87例、秋季(9～11月)102例、冬季(12～2月)48例。不同季节就诊患者中支原体感染所占比例情况如图1所示。293例患者的一般情况见表1。其中男性有141例，占比为48.12%；女性有152例，占比为51.88%。年龄最大者为15岁，最小者为6个月，平均年龄为(5.17±2.63)岁。293例支原体感染患者中有41例合并其他细菌病毒感染，占比为13.99%，其中合并细菌感染7例、合并病毒感染34例。影像学的严重程度分类显示1级有33例，占比为11.26%；2级有130例，占比为44.37%；3级有81例，占比为27.65%；4级有49例，占比为17.72%，见表1。
图1 不同季节肺炎患者中支原体感染比例情况
Fig.1 The proportion of MP infection in patients with pneumonia in different seasons
2.2 影像学的严重程度影响因素分析
根据患者的影像学的严重程度，分析患者一般情况及生化检查对影像学严重程度的影响。4级患者的年龄、入院前发热时间、CRP、LDH、D-二聚体、降钙素原、IL-6均高于1～3级患者，差异均有统计学意义(P均<0.05)。4级患者的PA水平、入院前咳嗽时间低于1～3级患者，差异有统计学意义(t=2.919，P=0.004)。不同严重程度患者的性别构成、合并感染情况和白细胞水平差异经比较无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表1 293例支原体肺炎患者一般情况
Tab.1 General clinic data of 293 cases of MPP
项目n构成比年龄/岁 <110.34% 1～33511.95% 3～510335.15% 5～77425.26% ≥78027.30%性别 男性14148.12% 女性15251.88%发病季节 春季5619.11% 夏季8729.69% 秋季10234.81% 冬季4816.38%合并感染 否25286.01% 病毒3411.60% 细菌72.39%胸片严重程度 1级3311.26% 2级13044.37% 3级8127.65% 4级4916.72%
2.3 难治性支原体肺炎影响因素单因素分析
293例MPP患者中，对门诊及住院期间正规使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d，仍有持续发热、临床症状加重者，考虑为RMPP，共有59例，GMPP 234例，分析比较两组患者间一般情况和炎症指标。RMPP组入院前发热时间、CRP、LDH、DD、降钙素原、IL-6均高于GMPP组，差异有统计学意义(P<0.05)。RMPP组的入院前咳嗽时间和PA水平低于GMPP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。但两组患者间的年龄、性别构成、合并感染情况和白细胞水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表2 影像学的严重程度影响因素单因素分析
Tab.2 Univariate analysis of influencing factors of radiographic severity
项目影像学严重程度1～3级4级Z/χ2/tP年龄/岁5.00(3.00～6.00)7.00(3.50～8.00)Z=2.8360.005性别 男120(85.11%)21(14.89%) 女124(81.58%)28(18.42%)χ2=0.6540.419入院前发热时间/d4.00(1.00～7.00)6.00(5.00～7.00)Z=3.2330.001入院前咳嗽时间/d7.00(5.00～9.00)5.00(4.00～7.00)Z=2.1110.035合并感染 否209(82.94%)43(17.06%) 是35(85.37%)6(14.63%)χ2=0.1490.699白细胞(×109)/L-17.00(5.95～9.19)6.99(5.35～8.65)Z=0.6840.494CRP/(mg·L-1)8.27(2.78～16.43)18.98(9.04～33.36)Z=4.8330.001LDH/(U·L-1)289.00(251.25～328.50)303.00(271.50～350.50)Z=2.3370.019DD/(mg·L-1)0.38(0.26～0.50)0.58(0.44～0.79)Z=5.0310.001PCT/(μg·L-1)0.07(0.05～0.13)0.10(0.07～0.15)Z=2.9420.003IL-6/(pg·mL-1)13.05(5.92～23.51)21.68(12.92～27.19)Z=3.9200.001PA/(mg·L-1)119.80±39.48102.43±29.50t=2.9190.004
表3 难治性支原体肺炎的影响因素单因素分析
Tab.3 Univariate analysis of influencing factors of RMPP
项目GMPP组RMPP组Z/χ2/tP年龄/岁5.00(3.00～7.00)5.00(3.00～7.00)Z=1.4190.156性别 男115(81.56%)26(18.44%) 女119(78.29%)33(21.71%)χ2=0.4870.485入院前发热时间/d4.00(1.00～7.00)6.00(5.00～7.00)Z=3.7110.001入院前咳嗽时间/d7.00(5.00～10.00)5.00(4.00～7.00)Z=3.0500.002合并感染 否198(78.57%)54(21.43%) 是36(87.80%)5(12.20%)χ2=1.8690.172白细胞(×109)/L-17.07(5.93～9.38)6.72(5.37～8.10)Z=0.6840.494CRP/(mg·L-1)8.11(2.63～16.46)14.00(7.67～32.79)Z=4.8330.001LDH/(U·L-1)288.00(251.00～327.50)311.00(258.00～365.00)Z=2.3370.019DD/(mg·L-1)0.38(0.25～0.51)0.46(0.38～0.78)Z=5.0310.001PCT/(μg·L-1)0.07(0.05～0.11)0.11(0.07～0.19)Z=2.9420.003IL-6/(pg·mL-1)12.07(5.88～22.69)23.16(16.46～31.49)Z=3.9200.001PA/(mg·L-1)122.02±40.0996.58±21.95t=6.5620.001
2.4 难治性支原体肺炎影响因素多因素分析
进一步进行RMPP影响因素的多因素分析，以单因素分析中有意义的因素为自变量，是否为RMPP为因变量(0=“GMPP”，1=“RMPP”)，进行逐步Logistic回归。结果显示，IL-6和PA为诊断RMPP的独立影响因素。IL-6越高，考虑RMPP的可能性越大(OR=1.037，95%CI为1.017～1.058)；PA越低，考虑RMPP可能性越大(OR=0.984，95%CI为0.972～0.996)，见表4。
表4 难治性支原体肺炎影响因素多因素分析
Tab.4 Multivariate analysis of risk factors of RMPP
因素βSEWaldPOR95%CIIL-60.0360.01012.913<0.0011.0371.017～1.058PA-0.0160.0066.5890.0100.9840.972～0.996常量-1.1080.8881.5560.2120.330
2.5 相关指标对难治性支原体肺炎的预测效果
采用ROC曲线分析，以RMPP为目标变量，绘制的ROC曲线，如图2所示，各个指标对RMPP的预测效果汇总如表5所示。分析结果显示，对于IL-6，曲线下面积(AUC)为0.745，95%CI为0.683～0.807，差异有统计学意义(P<0.001)；当IL-6≥14.455pg/mL预测为RMPP时，此时预测的灵敏度为83.05%，特异度为61.21%。对于PA，AUC为0.703，95%CI为0.634～0.772，差异有统计学意义(P<0.001)，当PA≤101.500mg/L预测为RMPP时，此时预测的灵敏度为67.95%，特异度为69.49%。
图2 相关指标对难治性支原体肺炎的预测ROC曲线
Fig.2 ROC curve of prediction effect on relevant items of RMPP
表5 相关指标对难治性支原体肺炎预测效果
Tab.5 Prediction effect of relevant indicators on RMPP
指标AUC95%CIP临界值灵敏度特异度IL-60.7450.683～0.807<0.001≥14.455pg·mL-183.05%61.21%PA0.7030.634～0.772<0.001≤101.500mg·L-167.95%69.49%
2.6 影像学的严重程度与难治性支原体肺炎的相关性
GMPP的234例患者中，影像学的表现为4级的有16例，占比为6.84%，RMPP的59例患者中，影像学的表现为4级的有33例，占比为55.93%。RMPP影像学的严重程度高于GMPP组，差异有统计学意义(χ2=81.549，P<0.001)，见表6。
表6 胸片严重程度与不同支原体肺炎相关性
Tab.6 Correlation between severity in chest radiograph and different types of MPP
项目n影像学表现1～3级4级GMPP234218(93.16%)16(6.84%)RMPP5926(44.07%)33(55.93%)
3 讨 论
肺炎支原体感染常见于学龄前期和学龄期儿童[3]，全年均可散发，北方以秋冬季为发病高峰[4]，南方以夏秋季为发病高峰[5]，每隔3～7年会有1次周期性社区流行。在北京儿童呼吸道感染流行病调查[4]发现，每年肺炎支原体感染率存在很大的差异，2007年(27.31%)和2012年(28.09%)明显高于其他的年份。2015年上海某医院采用血清呼吸道病原体9联检方法发现住院急性呼吸道感染患儿中支原体感染比例达35.1%[6]。在肺炎支原体流行年，高达40%的CAP可由肺炎支原体感染所致[7]。本研究发现，肺炎支原体感染主要见于学龄期和学龄前期儿童，<3岁儿童患病构成比只有12.29%，这可能与婴幼儿产生抗体的免疫应答低有关。在上海地区发病高峰季节为夏秋季，2019年夏秋季在我院住院的CAP患儿中肺炎支原体感染率分别高达到50%、57.7%，2019年是肺炎支原体感染的流行年。
支原体肺炎影像学的表现各异，可表现为支气管肺炎、间质性肺炎、节段性或大叶性肺炎等，重者可伴有肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿等[8]。各年龄段儿童表现也不同，婴幼儿以间质性肺炎表现为主，年长儿以大叶性肺炎表现为主[9]。本研究根据MPP影像学的表现分成4级，1～3级归于非大叶性肺炎组，两组比较发现，大叶性肺炎组平均年龄7岁，明显大于非大叶性肺炎组，发热时间及各炎症指标明显高于非大叶性肺炎组。但非大叶性肺炎组入院前咳嗽时间反而较大叶性肺炎更长，咳嗽是由来自鼻、咽喉、支气管、胸膜等感受器的刺激传入延髓咳嗽反射中枢引起，考虑大叶性肺炎早期为充血期，主要是肺泡壁炎症，未累及支气管黏膜，故导致咳嗽症状反而不明显。Zhou等[10]发现临床上耐药株感染的患儿胸部影像学的改变更严重，住院时间延长且更易伴有肺外并发症。本研究亦提示胸片的严重程度和病情严重程度密切相关，大叶性肺炎更容易发生RMPP。
支原体感染致病机制尚未明确，目前认为，支原体可以通过黏附在呼吸道上皮产生细胞毒效应而造成直接损伤，也可以通过免疫机制导致肺部炎性损伤及肺外表现[11]。随着支原体感染发病率升高及大环内酯类的广泛使用，支原体耐药株也不断出现，免疫机制导致的肺部炎性损伤更为明显，本研究统计数据显示，RMPP在MPP中发生率达到20%。RMPP病情进展快，常在短时间内出现多种并发症，包括累及多个肺叶、合并肺不张、胸腔积液，部分病例可发展成坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎等[12]。而根据指南[2]，大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床症状加重者，才考虑RMPP。当诊断RMPP时，机体已经发生了不可逆转的病理改变，已错失了最佳治疗时期。Choi等[13]认为，MPP经正规抗感染治疗72h仍有发热者即考虑RMPP，给予激素治疗后，临床取得较好效果。多项研究将糖皮质激素用于治疗RMPP，取得加速退热、缓解症状、缩短住院时间等效果[14-15]。因此，在临床治疗中，早期识别RMPP，及早采取相应的干预措施，具有重要的临床意义。
2013指南认为血清LDH>410IU/L，CRP>40mg/L 是RMPP的高危因素[2]。国内外多项研究旨在发现引起RMPP的高危因素。RMPP与机体免疫功能紊乱密切相关，包括细胞免疫和体液免疫功能紊乱，Th1、Th2细胞比例失衡、T细胞亚群功能紊乱、多种细胞因子失衡等。蓝引乐等[16]发现RMPP患儿肺泡灌洗液(broncho alveolar lavage fluid, BALF)中IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IFN-7均高于对照组，说明MP感染可引起肺部广泛的细胞因子升高。本研究选取的PA、LDH、PCT、DD、IL-6等都是临床上常用的非特异性炎症反应指标。研究发现，RMPP组CRP、LDH、DD、IL-6的水平均高于GMPP组，而PA水平低于GMPP组，差异均有统计学意义。因为不同分组合并感染情况各组间无统计学差异，故可排除合并感染对各炎症指标的影响。LDH是一种糖酵解酶，当组织被破坏时释放入血液中，是判断病情严重程度和预后的可靠指标。PCT在正常人体内水平很低，当机体发生细菌感染时，PCT急剧升高，且保持时间较长，是判断细菌感染及治疗效果的观察指标。DD是纤维蛋白降解产物,与脓毒症密切相关，是脓毒症的重要预后因素。其中IL-6和PA是发生RMPP的独立危险因素。IL-6是由T淋巴细胞、巨噬细胞和内皮细胞等分泌的细胞因子，当外源性病原体被机体免疫细胞识别后，通过产生IL-6等促炎因子来清除病原微生物，以促进组织修复，同时产生大量IL-10，下调炎症反应[17]。当组织免疫损伤严重，发生较强炎症反应时，可产生大量IL-6[18]。已有研究提出，RMPP患儿血中IL-6水平较GMPP患儿显著增高，IL-6显著增高可作为RMPP的预测因子[19]，但具体的指标未确定。本研究发现，当IL-6≥14.455pg/mL预测为难治性肺炎时，此时预测的灵敏度为83.05%，特异度为61.21%，IL-6具有抗炎和促炎双向调节作用，其不同作用取决于IL-6的水平。提示当IL-6≥14.455pg/mL时，体内可能存在过度的炎症反应，IL-6与MPP的严重程度和转归密切相关。PA既往在细菌感染中研究比较广泛，它是一种非特异性宿主防御物质在肝细胞内合成，可清除细菌感染过程中释放于血循环中的毒性代谢产物，并被逐渐消耗，在急性感染时可迅速降低，如果感染未得到控制，PA可持续降低，是一种负急性时相蛋白，而在支原体感染中PA的变化研究较少。本研究数据显示RMPP时，PA明显降低，当PA≤101.500mg/L预测为RMPP时，此时预测的灵敏度为67.95%，特异度为69.49%。因此初步认为，IL-6≥14.455pg/mL、前白蛋白≤101.500mg/L是RMPP的高危因素，临床可考虑给予激素抗炎治疗，为临床上早期识别和治疗RMPP提供依据，但因为临床病例数较少，尚需要在后续的工作中进一步证实。
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