畸形患者的疗效·临床研究·
畸形患者的疗效【摘要】 目的 评估MRC和Twin-block矫治器矫治早期骨性 Ⅱ类错 
畸形患者头影测量结果，分析疗效是否存在差异。方法 收 集2016年12月—2018年12月至同济大学附属口腔医院诊治的25例骨性 Ⅱ 类错 患者。治疗组分为两组，包括MRC组13例患者(男性8例，女性5例)，平均年龄(9.1±1.3)岁；Twin-block组12例患者(男性7例，女性5例)，平均年龄(10.9±1.1)岁。治疗前和治疗后进行头颅定位侧位片拍摄。通过Dolphin软件对颅颌面软硬组织进行数据测量。采用SAS 9.13软件包对数据进行统计学分析。结果 MRC组下颌骨矢状和垂直向生长、下齿槽座角增大、上下齿槽座角减小、下切牙唇倾增加、上切牙舌倾、覆盖减小等差异有统计学意义(P<0.05)。Twin-block组患者的上下齿槽座角降低、下切牙唇倾增加、上切牙舌倾、覆盖减小等差异有统计学意义(P<0.05)。两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 本 研究结果表明，MRC与Twin-block矫治器矫治早期骨性 Ⅱ 类错 患者临床疗效基本相同。
【关键词】 MRC肌功能训练器； Twin-block矫治器； 早期矫治； 安氏Ⅱ类错 ； 头影测量
安氏Ⅱ类错
是口腔正畸学中常见的错畸形，在傅民魁等[1]调查发现安氏Ⅱ类错患病率占调查人数的20.05%。该畸形往往伴有面型前突，下颌后缩，开唇露齿，睡眠打鼾等症状，给患者的心理和生理都带来一系列的负担。McNamara[2]发现在青少年Ⅱ类错患者中下颌后缩尤为常见。骨性Ⅱ类或功能性Ⅱ类青少年患者可通过功能矫治器前导下颌、后抑上颌，改善前牙咀嚼功能，扩大气道容积，简化后续治疗。目前，关于使用Activator肌激动器[3]、Bionator生物调节器[4]、FR功能调节器[5]、Herberst矫治器[6]、Twin-block双板矫治器[7]等功能矫治器矫治安氏Ⅱ类错的研究已有很多[8]。然而，功能矫治器的效果和稳定性一直受到诸多争议和不确定性[9-10]。既往的功能矫治器存在一些缺点，如无法对口腔进行有效封闭、加工制作过程复杂、体积庞大、舒适感不佳等。近年来，口面肌功能异常引起的错畸形广泛受到正畸医生关注。口腔面肌功能治疗是正畸治疗的一个新兴领域，主要包括面部肌肉失衡的治疗、舌位的训练以及舌、唇、颊肌平衡的治疗[11-14]。特定的口面部功能异常是早期发现错畸形的重要指标，导致颌骨与正常牙列发育发生差异[15]。由于简易和经济，肌功能矫治器在正畸界占有一席之地，多项研究证明肌功能矫治器对儿童的安氏Ⅱ类Ⅰ分类错治疗有良好的效果[16-19]。目前，国内使用较多的肌功能训练器是澳大利亚肌功能研究中心开发的MRC系列产品[20]。本研究旨在对比MRC肌功能训练器和Twin-block矫治器矫治早期骨性Ⅱ类错畸形的患者，通过对比矫治前后头影测量结果分析两种功能矫治器是否存在差异，为临床选用功能矫治器提供参考。
选择2016年12月—2018年12月在同济大学附属口腔医院正畸科就诊的替牙期骨性Ⅱ类患者。纳入标准： (1) 骨性Ⅱ类错畸形(上下齿槽座角>4°)，下颌骨矢状向发育不足，上颌基本正常；(2) 覆盖>4.5mm；(3) 无腺样体及扁桃体肥大，鼻甲肥大，鼻中隔弯曲等鼻腔器质性病变；(4) 患 者配合戴用，无硅胶过敏；(5) 临床检查无偏合畸形、无主观症状的颞下颌关节紊乱病及系统性疾病。
符合纳入标准的25例骨性Ⅱ类错患者分为两组，一组戴用MRC肌功能训练器进行治疗，共13例患者(男性8例，女性5例)，平均年龄(9.1±1.3)岁，平均矫治疗程为(13.2±2.4)个月。另一组戴用Twin-block功能矫治器，共12例患者(男性7例，女性5例)，平均年龄(10.9±1.1)岁，平均矫治疗程为(12.4±2.3)个月。
研究前，对所有患者取藻酸盐模，留寄存模型。拍口内正位、左右侧面、上下合面相及正面、正面笑、侧面相。
1.2.1 MRC组 患者均采用MRC K系列肌功能训练器(肌功能研究公司，澳大利亚)，根据患者年龄、牙弓大小、前牙覆盖情况和咬合关系选择具体型号训练器。训练器应覆盖到患者最远中的乳磨牙或磨牙至少1/3～1/2。嘱患者戴用时上下牙轻咬在横隔板上，上下唇闭合，舌尖上抬至舌顶处，通过鼻呼吸。戴用时间要求患者每天白天戴2h，睡眠时全程戴用。前3个月每4周复诊一次，而后每8周复诊一次，治疗时间为1年。
1.2.2 Twin-block组 矫治器制作时，采用口内取颌蜡一次完成下颌前移的方法进行咬合重建，下颌向前移动不超过7～8mm，使上下颌中线一致，第一恒磨牙为中性或偏近中性关系，垂直向打开咬合超过息止颌间隙2～3mm，下颌前移和垂直的量不超过1cm。前牙区保持切对切关系。患者逐步增加戴用时间，戴用时间为每天戴用14h。每6～8周复诊一次，治疗时间为1年。
1.2.3 X线头影测量 采用X线曲面断层机(京都森田制造公司，日本)对患者进行头颅定位侧位片的拍摄。要求患者位于直立位并处于自然头位，双眼平视前方，上下后牙轻咬(处于牙尖交错位)，舌体放松，勿吞咽。操作由同一名资深口腔放射科医师执行。治疗后的头颅定位侧位片拍摄于治疗开始的13个月后。
通过Dolphin计算机辅助测量软件对患者颅颌面软硬组织进行数据测量。为保证数据测量结果准确，所记录的数值均为3次测量的平均值。线距测量单位以毫米(mm)记，角度测量单位以度记。
X线投影测量项目包括以下测量项目。(1) 上齿槽座角(SNA)： 上颌骨基骨对颅部的前后向位置关系。(2) 下齿槽座角(SNB)： 下颌骨基骨对颅部的前后向位置关系。(3) 上下齿槽座角(ANB)： 上下颌骨基骨间以鼻根点为参照的前后向位置关系。(4) 下颌平面角(FMA)： 眼耳平面-下颌平面的交角。(5) 面角(FH-NPo)： 面平面与眼耳平面相交之下后角。(6) Ar-Go： 下颌升支的高度。(7) Go-Me： 下颌体的长度。(8) 全面高(N-Me)： 鼻根点与颏下点的垂直距离。(9) 后面高(S-Go)： 蝶鞍点至下颌角点的实际距离。(10) 上中切牙角(U1-SN)： 上切牙对于前颅底的相对倾斜度。(11) U1-NA： 距上中切牙的凸度。(12) U1-NA角： 上中切牙的倾斜度。(13) 下中切牙角(L1-MP)： 下中切牙对于下颌平面的倾斜度。(14) L1-NB距： 下中切牙的凸度。(15) L1-NB角： 下中切牙的倾斜度。(16) IMPA： 下中切牙长轴与下颌平面交角。(17) FMIA： 下中切牙长轴与眶耳平面。(18) U1-L1： 上下中切牙长轴的后交角。(19) 鼻唇角(NLA)： 上唇与鼻底的位置关系。
采用Microsoft Excel软件建立数据库，SAS 9.13 软件进行统计学分析。根据数据是否符合正态分布或方差齐性，选择相应的统计方法。治疗前后结果的比较采用配对t检验或Wilcoxson秩和检验，两组样本间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
两组矫治器所有患者治疗时间为1年，经过临床评估，所有患者下颌骨均不产生后退，因此，可认为所有患者下颌骨生长稳定。两组矫治器矫治前(T0)和矫治后(T1)头颅定位侧位头影测量数据见表1。
表1 MRC和Twin-block矫治骨性Ⅱ类患者前、后头影测量软硬组织的变化
Tab.1 Comparison of skeletal and dental measurements on lateral cephalogram in MRC and Twin-block groups of class Ⅱ malocclusion patients before and after treatment
测量数据MRC组(n=13)Twin-block组(n=12)T0T1差值T0T1差值SNA/(°)81.53±2.3080.75±3.05-0.78±1.6082.25±1.7481.70±3.15-0.55±2.19SNB/(°)75.41±2.7576.35±3.150.95±1.49∗75.76±2.5176.62±2.940.85±1.81ANB/(°)6.12±1.984.33±1.96-1.79±1.30∗∗∗6.41±2.055.08±1.52-1.33±1.04∗∗FMA/(°)28.58±7.5827.71±5.99-0.87±3.2625.13±4.0326.27±3.791.13±2.78FH-NPo/(°)84.47±3.4986.19±2.91.72±2.77∗86.42±2.5786.48±2.400.05±2.25Ar-Go/mm38.64±3.5942.02±3.363.38±3.90∗∗44.13±3.9447.83±7.323.69±6.36Go-Me/mm52.87±6.0758.97±6.836.10±7.72∗54.71±4.9158.22±6.013.51±7.10N-Me/mm104.08±8.88114.68±10.5010.59±11.44∗∗114.94±5.93122.17±13.527.22±15.15S-Go/mm66.25±6.4572.72±4.696.47±7.03∗∗75.108±5.3580.67±11.435.56±11.02U1-SN/(°)105.54±6.87102.12±7.25-3.38±5.06∗109.83±6.10105.52±4.65-4.31±5.63∗U1-NA/mm3.85±2.404.36±2.240.52±1.765.34±2.194.63±1.29-0.71±2.26U1-NA/(°)24.01±6.1021.48±6.90-2.53±5.1527.60±6.2723.82±4.42-3.78±6.42L1-MP/(°)61.13±27.8066.08±27.944.95±4.38∗∗42.12±3.0143.82±5.361.70±5.26L1-NB/mm4.84±2.826.85±2.512.02±1.61∗∗6.91±2.348.38±2.421.47±1.74∗L1-NB/(°)20.45±8.2330.8±4.655.35±6.52∗28.95±5.5932.59±5.313.64±2.31∗∗∗IMPA/(°)93.74±5.3595.21±12.311.47±11.3797.18±6.14100.16±5.342.98±2.83∗∗FMIA/(°)59.28±8.0058.27±12.83-1.02±11.4457.66±7.1253.60±6.30-4.06±2.31∗∗∗U1-L1/(°)124.99±8.98123.42±8.03-1.58±6.92117.02±6.87118.53±9.201.51±-0.03覆盖/mm6.98±3.323.81±1.33-3.18±3.53∗∗7.52±2.074.09±1.43-3.43±2.42∗∗∗覆/mm2.90±2.262.17±1.27-0.73±2.323.72±2.132.13±1.89-1.59±2.26NLA/(°)104.34±11.18110.81±16.856.47±2.06113.06±8.28111.48±8.64-1.58±8.64
与矫治前相比，*P<0.05；**P<0.01; ***P<0.001
MRC组对替牙期骨性Ⅱ类错畸形的患者产生一定的影响。矫治后数据如下： SNB为(0.95±1.49) °，FH-NPo为(1.72±2.77) °，Go-Me为(6.10±7.72) mm、N-Me为(10.59±11.44) mm，S-Go为(6.47±7.03) mm，与矫治前相比均增大(P<0.05)；ANB为(-1.79±1.30) °，与矫治前相比减小(P<0.05)。Twin-block组矫治后的ANB为(-1.33±1.04) °，与矫治前相比减小(P<0.05)，见表1。两组功能矫治器治疗前后相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 对比MRC和Twin-block矫治骨性Ⅱ类患者 前后头影测量结果差异
Tab.2 Comparison of skeletal and dental measurements on lateral cephalogram before and after treatment between MRC and Twin-block groups
测量数据MRC组(n=13)Twin-block组(n=12)PSNA/(°)-0.78±1.60-0.55±2.19> 0.05SNB/(°)0.95±1.490.85±1.81>0.05ANB/(°)-1.79±1.30-1.33±1.04>0.05FMA/(°)-0.87±3.261.13±2.78>0.05FH-NPo/(°)1.72±2.770.05±2.25>0.05Ar-Go/mm3.38±3.903.69±6.36>0.05Go-Me/mm6.10±7.723.51±7.10>0.05N-Me/mm10.59±11.447.22±15.15>0.05S-Go/mm6.47±7.035.56±11.02>0.05U1-SN/(°)-3.38±5.06-4.31±5.63>0.05U1-NA/mm0.52±1.76-0.71±2.26>0.05U1-NA/(°)-2.53±5.15-3.78±6.42>0.05L1-MP/(°)4.95±4.381.70±5.26>0.05L1-NB/mm2.02±1.611.47±1.74>0.05L1-NB/(°)5.35±6.523.64±2.31>0.05IMPA/(°)1.47±11.372.98±2.83>0.05FMIA/(°)-1.02±11.44-4.06±2.31>0.05U1-L1/(°)-1.58±6.921.51±-0.03>0.05覆盖/mm-3.18±3.53-3.43±2.42>0.05覆/mm-0.73±2.32-1.59±2.26>0.05NLA/(°)6.47±2.06-1.58±8.64>0.05
MRC组矫治后，L1-MP为(4.95±4.38) mm，L1-NB线距为(2.02±1.61) mm，L1-NB为(5.35±6.52) °，与矫治前相比均增大(P<0.05)；U1-SN为(-3.38±5.06) °，前牙覆盖为(-3.18±3.53) mm，与矫治前相比均减小(P<0.05)。Twin-block组L1-NB线距为(1.47±1.74) mm，L1-NB为(3.64±2.31) °，IMPA为(2.98±2.83) °，与矫治前相比均增大(P<0.05)；U1-SN为(1.47±1.74) °，FMIA为(-4.06±2.31) °，前牙覆盖为(-3.43±2.42) mm，与矫治前相比均减小(P<0.05)，见表1。
20世纪60年代，Moss等[21]提出的功能基质假说是广泛被接受的颅颌面生长理论，它认为颅颌面生长发育是功能基质变化的结果。通过功能矫治器获得或刺激功能基质，可以改变骨骼结构和形状。1989年，澳大利亚Farrell医生通过研究正畸患者的模型发现，治疗结束后数年的正畸患者多有复发或者比治疗前更差的情况发生。复发的原因可能是异常肌肉功能没有得到纠正。Farrell医生应用计算机辅助设计结合大量临床病例制作不同类型、尺寸的预成肌功能训练器，训练器由硅橡胶或聚氨基甲酸酯制成。MRC肌功能训练器使上、下牙齿分开，上下两个槽沟根据标准弓型制作，诱导恒牙萌出在正确的位置；唇颊侧的屏障可以隔开异常口轮匝肌、咬肌和颏肌对牙齿和牙槽骨的干扰，使牙槽骨能够向前、向侧方生长，促进牙弓发育，解除牙齿拥挤；舌侧的上方是舌标，诱导舌尖上抬，促进上颌牙弓的正常发育；舌侧的下方是舌档，帮助舌上抬，防止舌位过低、阻止不良吐舌习惯，使舌保持在正确的舌位。Twin-block矫治器是1977年由Clark设计[22]，主要通过上下两个合垫形成咬合斜面引导下颌骨向前至正常咬合位置，最大限度增加功能性下颌前伸后所引起生长变化，将包括咀嚼肌力在内的所有功能力量传递到牙列及颌骨上。Twin-block矫治器是一种全日佩戴的矫治器，持续提供轻的生理性力量矫正错畸形。
Twin-block和Activator矫治器是目前治疗生长发育期骨性Ⅱ类错较为常用的矫治器。有关Activator与MRC矫治器矫治生长发育期安氏Ⅱ类错的患者疗效分析相关报道较多[23]，但较少涉及Twin-block和MRC的疗效分析比较。
此研究通过比较MRC和Twin-block矫治器治疗替牙期骨性Ⅱ类错畸形的患者侧位头影测量，评估两组软硬组织的变化。本研究结果显示，MRC和Twin-block矫治前后的SNA差异无统计学意义(P>0.05)，两组功能矫治器对上颌骨骼发育抑制的影响小，这一结论与其他功能性矫治器研究相一致[24]。多数报告表明上颌生长受到显著限制的是对Herbst矫治器和Activator肌激动器的研究。MRC组与矫治前相比SNB显著增大，ANB显著减小，Ar-Go与Go-Me显著增加，表示矫治后下颌骨位置明显向下、向前的生长方向，有利于生长发育，这一结果与Usumez等[16]关于T4K肌功能训练器研究结果一致，下颌骨测量值有显著变化。Twin-block组的SNB、Ar-Go、Go-Me与矫治前相比有增量，但差异无统计学意义(P>0.05)，这一结果与O’Brien等[25]的研究相似，研究认为Twin-block矫治器矫治早期安氏Ⅱ类错患者主要影响的是牙槽骨变化，对颌骨产生无临床显著变化。MRC和Twin-block矫治后wits值均显著减小，说明两种功能矫治器均能改善上下颌骨关系，与Twin-block组相比，组间比较显示MRC组有显著改善。MRC组矫治后U1-SN显著减小，说明上颌前牙出现少量的舌倾，与多数学者的研究结果一致，但上切牙的位置及倾斜度无明显差异。L1-NB线距和角度显著增加，下前牙出现明显唇倾，也使覆盖显著减小，与Usumez等[16]关于T4K肌功能训练器与对照组研究中下切牙前倾和覆盖减少结果基本一致。Twin-block组上切牙舌倾度较大，可能是矫治期间唇部肌肉组织接触的结果，下前牙出现明显唇倾，覆盖显著减小，与研究[7]将28例经Twin-block治疗安氏Ⅱ类错畸形患者的头颅测量样本与对照组对比结果基本一致。
本研究存在一些局限性： (1) 两组的样本量较小，可能得到假阴性的结果[26]；(2) 两组年龄无统计学意义，可能是影响实验结果的一个因素。有文献报道，下颌骨的生长在生长发育高峰前都是以比较稳定的速度生长[27]。因此，可以认为在治疗相同时间的情况下，两组患者虽然年龄不同，但两组下颌骨自身生长的量是类似的，所以年龄对于结果影响较小。
综上所述，MRC与Twin-block对矫治早期安氏Ⅱ类错畸形的患者临床疗效基本相同，均可促进下颌骨生长，改善上下颌骨关系，减小覆盖。
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