新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病患者的管理及注意事项

自2019年12月份以来，湖北省武汉市逐渐出现新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者，此后疫情逐渐扩散到全国各地。目前对新型冠状病毒有了初步的了解，但针对新型冠状病毒肺炎还缺乏有效的治疗药物。在新型冠状病毒肺炎疫情期间，糖尿病患者作为高风险人群，血糖控制更加困难，病情易加重，因此良好的糖尿病管理有助于改善患者的预后和转归。

1 新型冠状病毒肺炎疫情对糖尿病患者的影响

1.1 糖尿病患者更易感新型冠状病毒肺炎且病死率高

多项研究显示，糖尿病患者发生新型冠状病毒肺炎的风险更高。最先发表在LANCET上的关于41例COVID-19的研究发现，32%的感染者合并其他疾病，位居前3位的分别为糖尿病(20%)、高血压(15%)、心血管疾病(15%)[1]。随后，另一篇共99例感染者的研究显示，51%感染者合并慢性疾病，主要为心血管疾病和糖尿病等，死亡的11例患者中有9例合并慢性疾病[2]。2020年2月7日，JAMA上发表的138例新型冠状病毒肺炎患者的回顾性研究显示，64例(46.4%)有1种或以上的基础性疾病，其中14例(10.1%)合并糖尿病[3]。中国疾病预防控制中心对截至2020年2月11日中国内地报告的超过7万病例的流行病学特征进行描述和分析，指出未报告合并症患者的粗病死率为0.9%，而有合并症者明显增高，其中合并心血管疾病患者为10.5%、糖尿病为7.3%、慢性呼吸道疾病为6.3%、高血压病为6.0%、癌症为5.6%[4]。

糖尿病与多种病毒性肺炎重症感染及死亡的发生密切相关。2003年，严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)暴发，糖尿病患者死亡率、收入ICU及需要机械通气治疗率是非糖尿病患者的3.1倍[5]。2009年，因甲型H1N1流感收入ICU治疗的糖尿病患者是非糖尿病患者的4.29倍[6]。2012年，中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)暴发，确诊患者中合并糖尿病比例高达68%，死亡患者中合并糖尿病比例高达66%[7]。

1.2 新型冠状病毒肺炎与糖尿病可互相加重

糖尿病患者机体免疫应答能力下降，病毒感染风险升高。病毒感染后糖尿病病情可能会进一步加重，SARS-CoV功能性受体血管紧张素转化酶2(ACE2)在胰岛同样表达，感染期间病毒可能通过该受体破坏胰岛，使糖尿病病情发展加重[8]。新冠肺炎病毒也能有效地利用ACE2进入细胞从而感染人类[9]。病毒感染可能与糖尿病相互影响，导致新型冠状病毒感染的糖尿病患者更容易发生重症感染和死亡。

除此之外，糖尿病患者的感染风险与血糖控制情况密切相关，糖化血红蛋白(HbA1c)每增加1%，社区获得性感染风险增加3%，医院获得性感染风险增加6%。同时，血糖过高或过低均不同程度地增加感染风险[10]。

2 糖尿病患者合并新型冠状病毒感染的在院管理

中华医学会糖尿病学分会参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[11]及《中国住院患者血糖管理专家共识》[12]，参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》[13]，针对糖尿病或高血糖合并新型冠状病毒肺炎患者提出管理建议[14]。

2.1 入院时评估病情

(1) 检测血糖和(或)HbA1c、尿酮体。

(2) 判断发生低血糖的风险程度。

(3) 评估入院前糖尿病治疗方案，包括年龄、是否存在其他器官功能不全及心脑血管疾病、营养状态、进食等情况。

2.2 对血糖管理的目标分层

(1) 年轻、新诊断或病程较短、无慢性并发症的糖尿病患者，发生低血糖的低危人群，控制目标为严格(表1)。

(2) 高龄、无法耐受低血糖、存在器官功能不全或严重心脑血管疾病的患者，控制目标为宽松或一般(表1)。

(3) 新型冠状病毒肺炎重症或危重症患者，控制目标为宽松(表1)。

2.3 血糖管理的治疗原则与措施

血糖管理首选胰岛素治疗。(1) 对于轻型和普通型患者，建议皮下注射胰岛素，采用三短一长强化胰岛素治疗方案，基础量可参考院外剂量；如院外未使用胰岛素，可按0.1～0.2U/(kg·d)计算；餐时胰岛素根据患者进餐情况及血糖监测结果调整。(2) 对于重型或危重型患者，建议持续静脉胰岛素输注，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。(3) 若存在严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱，应行静脉胰岛素治疗，同时积极补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

胰岛素治疗期间，建议监测三餐前、三餐后2h 和睡前共7点血糖，必要时加测夜间血糖。

若患者临床状况较稳定，进食规律，可继续按入院前口服降糖药治疗。存在严重感染合并低氧状态时，建议暂停使用二甲双胍治疗。

糖皮质激素使用期间，可使用长效胰岛素类似物控制血糖，注意监测血糖，如餐后血糖升高，加用餐时胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素用量。

对急性并发症的处理，如DKA、高血糖高渗状态和合并低血糖昏迷，管理建议基本遵循既往相关指南和共识的建议。

3 新型冠状病毒肺炎疫情期间院外糖尿病患者的管理

3.1 生活方式管理

3.1.1 合理膳食、均衡营养糖尿病患者的饮食要遵循平衡膳食的原则，在控制总能量的前提下调整饮食结构，满足机体对各种营养素的需求[15]。根据中国疾控中心发布的《新型冠状病毒肺炎公众预防临时指南之二十七(糖尿病篇)》的提示，建议糖尿病患者每餐定时定量，每餐主食200～400g，每餐有蔬菜(300～500g/d)，肉类以鱼禽为主，进餐应先吃蔬菜、再吃肉类、最后吃主食，每日饮水量1500～2000mL，同时推荐进食不足者适量补充复方维生素、矿物质，肾功能不足者应遵医嘱控制蛋白质摄入量。

3.1.2 合理运动、增强体质以中等强度、有氧运动为主，至少3次/周，不少于20min/次。鉴于疫情期间外出减少的情况，糖尿病患者可选择在室内进行跳绳、原地跑、有氧舞蹈及太极拳等运动[11]。

3.2 新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病患者的血糖管理策略

3.2.1 设定合理的血糖控制目标

(1) HbA1c控制目标[16]。对于大多数成人T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<7.0%，对于年轻、病程较短、预期寿命长、无并发症、不合并心血管疾病(cardiovascular diseases, CVD)的T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<6.5%甚至接近正常。对于糖尿病病程较长、已有CVD病史或CVD极高危风险的T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<8.0%。老年T2DM患者的HbA1c控制目标宜个体化，应充分考虑患者的健康状况等因素。HbA1c目标值应根据患者的病程进展和病情变化情况，及时进行调整，以维持风险与获益的最佳平衡。

(2) 空腹血糖(fasting blood glucose， FPG)和餐后血糖(postprandial blood glucose, PPG)的控制目标[14]。居家无法检测HbA1c的患者，控制FPG、PPG尤为重要，建议每周监测2～4次空腹或餐后2h血糖。可以根据FPG和PPG将糖尿病患者血糖目标分层管理，具体目标参照表1。

3.2.2 降糖药物的选择[16]

(1) 单药治疗。综合考虑疗效、安全性、药物经济学等因素，建议将二甲双胍作为T2DM患者单药治疗的首选药物。

(2) 联合治疗。如果二甲双胍(或AGI或胰岛素促泌剂)单药治疗3个月未达到HbA1c目标值，则应进行二联药物治疗。建议在进行联合治疗时，根据患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、HF或CKD进行分层。

如患者合并ASCVD，建议在具备条件(药物可及性、经济能力等)的情况下联合有心血管获益证据的GLP-1RA或SGLT2i，而条件不具备时则可根据患者情况联合其他降糖药。如患者合并CKD，建议联合用药时在条件允许的情况下首选有肾脏获益证据的SGLT2i，在患者预估肾小球滤过率较低不能使用SGLT2i时可选择有肾脏获益证据的GLP-1RA。如患者合并HF，建议在条件允许时选择SGLT2i。如患者不合并ASCVD、HF或CKD，可根据基线HbA1c水平、低血糖风险、体质量、经济状况、药物可及性等因素选择联合的药物。

(3) 胰岛素治疗。当T2DM患者出现以下情况可启动胰岛素治疗：新诊断患者有明显高血糖症状、酮症或高血糖高渗状态时；出现应激状态时；当生活方式和口服降糖药治疗后血糖控制仍未能达标时。

3.2.3 重视血糖监测疫情期间，安全降糖尤为重要，应重视血糖监测。对于接受口服降糖药物治疗的患者，每周可检测2～4次FPG或PPG；基础胰岛素患者每日监测FPG；预混胰岛素治疗患者监测FPG和晚餐前血糖[17]。

3.2.4 综合管理糖尿病患者常合并多个心血管危险因素，合并心血管疾病者新型冠状病毒肺炎的感染率和致死率升高，因此疫情期间还应继续采取降糖、降压和调脂的综合管理措施，以降低微血管并发症或大血管并发症带来的风险和影响。

(1) 血压管理。建议每日监测血压，血压控制目标建议为<130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至<140/90mmHg[11]。

(2) 血脂管理。无ASCVD病史的糖尿病患者，属于心血管高危人群，LDL-C应控制在2.6mmol/L以下；而有明确ASCVD病史的糖尿病患者，属于极高危人群，LDL-C应控制在1.8mmol/L以下[11]。

4 糖尿病患者在新型冠状病毒肺炎疫情期间的注意事项

4.1 注重心理调整

疫情会增加居民的恐慌，长期宅家会增加焦虑感，这些对糖尿病患者而言均会增加心理负担，导致血糖控制困难，而加重病情。因此糖尿病患者要遵循国家的规定，不信谣言，正确对待疫情，树立战胜疫情的信心，保持心情愉悦。

4.2 重视生活方式管理

(1) 合理膳食。疫情期间宅家时间明显增加，可及的食物和摄入量也增加，因此要关注维持健康体质量，少吃油腻食物，合理搭配膳食，适当进食水果，也要限制盐的摄入量。

(2) 适当运动。在外出活动减少的情况下，保证每周共计约150min中低强度的运动(如原地踏步、太极拳、健身操等)。

4.3 加强疾病治疗和自我管理

(1) 谨遵医嘱进行治疗。备齐药物，按时按量服用降糖药或注射胰岛素，主动接受基层卫生服务机构的治疗管理，减少去医院的次数，降低感染风险。

(2) 定期监测血糖。口服药治疗的患者，建议每周监测2～4次空腹或餐后2h血糖。使用基础胰岛素者，建议监测晨起空腹血糖；预混胰岛素治疗者，建议监测晨起空腹和晚餐前血糖。

(3) 病情变化或加重时应及时就医，警惕糖尿病急性并发症表现。

4.4 做好自我防护

避免外出，加强卫生防护，勤洗手，若必须外出时正确佩戴口罩，远离人群，做好防护。

目前,我国正处于新型冠状病毒肺炎疫情防控的关键阶段，内分泌专科医师要正确认识疫情对糖尿病患者的影响。一方面要按照相关规定，加强对糖尿病合并新型冠状病毒感染患者在院管理、治疗的规范化，另一方面也要关注院外糖尿病患者的管理，提醒患者注意生活方式管理，并根据患者具体情况调整血糖管理策略，为患者提供精准服务。

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