孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor, SFT)是一种罕见的没有特异临床症状的间充质软组织肿瘤，其中少部分具有恶性生物学行为。SFT具有独特的组织病理学特征，常见发生于胸膜，罕见发生于鼻腔和鼻旁窦。鼻腔和鼻旁窦的恶性SFT首选手术切除，不能完整切除的可以考虑术后补充放疗，以提高局部控制率。本文就同济大学附属第十人民医院放疗科1例发生在鼻腔和鼻旁窦的儿童低度恶性SFT的临床病理和影像学特点进行归纳总结，并随访手术及术后放疗的临床疗效，以提高对该疾病的了解和治疗上的改进。
1 资料与方法
1.1 临床资料
女性患者，年龄11岁，因“持续性左侧鼻塞伴左眼突出1月余”于2018年3月8日入我院就诊。否认左眼视力下降，否认复视斜视等其他临床症状。2018年2月副鼻窦增强MRI提示： 左侧上颌窦膨胀性软组织肿块占位，累及左侧中鼻道鼻腔、部分筛窦、翼腭窝及上齿槽，并膨向左侧框底及颞下窝。肿块表面光滑，边界清，血管较丰富，良性肿瘤可能。左侧下直肌受压上移，左眼球轻度前突见图1。
图1 术前副鼻窦增强MRI检查
Fig.1 Images of preoperative paranasal sinus enhancement MRI
左上颌窦肿块，累及左侧中鼻道鼻腔和部分筛窦等并膨向左侧框底及颞下窝；A: T1WI增强冠状位；B: T1WI增强水平位
1.2 方法
2018年3月10日在我院五官科排除手术禁忌予以鼻内镜下经鼻前颅底肿瘤切除术，术中见左侧上颌窦、筛窦等各组鼻窦及前颅底肿瘤占位，血供丰富，在鼻腔动力钻及电刀辅助下充分切除肿瘤，术腔轮廓化，双极电凝辅助下充分止血。术后病理提示： 左鼻窦占位，低度恶性纤维性肿瘤，间质黏液变性，见图2。免疫组化： vimentin(+),ini-1(+),CD68(部分+)，a-at(+),ki-67(20+)，余CD34、bcl-2、CD99等均阴性(2018年3月29日经上海市临床病理读片会会诊)。术后1个月，患者左眼无明显突出，左眶下轻度水肿。2018年4月4日复查副鼻窦增强MRI提示： 左侧上颌窦肿瘤术后，左侧上颌牙槽骨部分骨质破坏伴局部异常强化，上颌窦后壁、上壁及外侧壁异常强化，见图3。考虑患者术后少量残留且低度恶性，故2018年4月10日至2018年5月14日在放疗科予以术后放疗PTV DT 50Gy/2Gy/25fx。放疗范围： 左上颌窦区肿瘤术后残留灶及瘤床区。放疗过程顺利，左眶下水肿逐日消退，除左侧面部轻度色素沉着外患者无其他不良反应。
图2 术后病理切片检查
Fig.2 Images of postoperative pathology
黏液背景，长梭形肿瘤细胞异型增生，弥漫片状，局部流水状，肿瘤细胞核大小不一，部分呈多形性，核仁清，染色质较粗，呈轻-中度核异型，核分裂偶见，可见单细胞凋亡，胞浆嗜酸性；A: H-E染色，×100；B: H-E染色，×400
1.3 随访
患者2018年6月、2018年9月随访无复发后恢复学业。2019年7月(术后16个月)复诊，副鼻窦增强MRI提示： 左侧上颌窦术后改变，局部未见明确复发征象，见图3。目前一般状况好，无鼻塞、鼻出血，左眼无突出，双眼外观及视力无异常，仍在随访中。
2 讨 论
2.1 临床特点
1931年，Klemperer等[1]首先描述SFT为来源于胸膜的良性纤维性肿瘤，后研究证实其起源于CD34阳性树突状间质细胞，具有向纤维母/肌纤维母细胞分化的中间型软组织肿瘤[2]。SFT易发于成年人，男女发病率均等。常见于胸膜，但也可发生在胸膜外的其他部位，其中5%～27%发生在头颈部[3]。头颈部的SFT主要发生在眼眶和口腔，罕见发生在鼻腔和鼻旁窦[4]。发生于鼻腔和鼻旁窦的SFT主要表现为无痛性缓慢生长的肿块，产生局部压迫临床症状，最常见的是鼻塞、鼻出血和眼球突出,但恶性的SFT可出现周围浸润表现[5]。本例为发生在儿童的低度恶性SFT，全面检查未发现明显颈部淋巴结及远处转移。
图3 术后及术后16个月副鼻窦增强磁共振检查
Fig.3 Images of postoperative and 16 months after surgery paranasal sinus enhancement MRI
术后MRI检查左侧上颌窦肿瘤术后，左上颌窦后壁、上壁及外侧壁异常强化；A: T1WI增强冠状位；B: T1WI增强水平位；术后16个月左侧上颌窦肿瘤术后，局部未见明确复发征象；C: T1WI增强冠状位；D: T1WI增强水平位
2.2 影像学特点
CT平扫表现为与灰质等密度影，增强扫描后可见肿块均匀或不均匀强化。MRI平扫中T1WI中肿瘤的信号为等信号，强度要稍微比肌肉高一点,在T2WI上为等或低信号，增强扫描后呈均匀或不均匀强化[3]。
2.3 病理特点
鼻腔和鼻旁窦SFT细胞显微镜下呈梭形或多角形，瘤细胞间有丰富的胶原纤维，细胞丰富区和稀疏区交替分布，围绕大量“鹿角”样血管。肿瘤中可出现巨细胞围绕假血管样腔隙(巨细胞型)、瘤内出现成熟脂肪组织(成脂型)、瘤内见密集成簇的上皮样卵圆形细胞、瘤组织黏液变性等[6]。SFT约78%～ 88%表现为良性，约12%～22%呈现恶性[4]。恶性SFT诊断标准： 细胞富密度，核分裂象多见(>4个/10 HPF)，异型性大，具有坏死及浸润性边界[2]。免疫组织化学染色表达CD34，Bcl-2和CD99，然CD34在恶性SFT中可表达缺失[7]。本病例为低度恶性SFT，免疫组化CD34表达阴性。研究[8]发现SFT可发生NAB2和STAT6基因融合，进而促进STAT6的表达，可能与侵袭性行为相关。Vivero等[9]报道GRIA2在SFT中阳性表达高达80%，可作为SFT的一种新的标志物。端粒酶反转录酶(telomerase reverse transcriptase, TERT)启动子突变可能是SFT发生侵袭性临床行为的潜在分子机制，并与不良预后相关[10]。
2.4 治疗方法及预后
首选手术切除，完整切除病例的术后5年生存率接近100%，术后10年生存率为54%～89%[3，11]。完整切除后不推荐其他辅助治疗，尽管放化疗对于部分局部晚期或复发者显示了一定的作用[6]。鼻腔和鼻旁窦的SFT因解剖位置限制，很难做到完整手术切除，与恶性病理特征相比，不完整的手术切除和复发有着更为密切的关联[12]。既往研究显示，放疗对于发生在脑膜、后腹膜及胸膜等特殊位置不宜手术的恶性SFT有重要作用[13]。对于不可完全切除的病例，术后放疗可能在预防复发方面发挥了作用，提高局部控制率[5]。术后放疗主要针对恶性程度高、局限性(部分)切除，大肿块且生长速度快的SFT，但并不能带来生存期(overall survival, OS)的获益[4]。对于复发患者，经全面评估后，可选择再次手术，或者姑息性放化疗，但疗效欠佳。最新研究[14]显示帕唑帕尼(pazopanib)靶向药对于复发和转移的晚期恶性SFT具有良好的疗效，且3～ 4级毒副反应发生率低，大部分患者可耐受。大部分鼻腔和鼻旁窦SFT为预后良好的惰性肿瘤，经完整切除后，复发和远处转移率低。与良性相比，组织学特征为恶性的没有表现出更易复发的临床行为，也很少发生转移，但可能与不良预后相关，需要更长时间的临床随访[6，12]。虽然本病例经历了手术治疗及术后放疗，但仍有局部复发风险存在，故需要更长时间的密切临床随访，同时放射线作用于生长期儿童，其远期毒副作用如对生长发育和神经功能等的影响也值得密切关注。
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