三种不同微创术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效及安全性分析

输尿管结石是泌尿系统结石中的常见病，患病率超过12%，可以引起疼痛、肾积水以及尿路感染，可造成不同程度的肾功能损伤[1-2]。目前采用输尿管镜取石术(ureteroscopic lithotripsy, URL)和经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)等治疗输尿管结石可使85%以上的患者免于开放手术[3]。但对于各种原因无法行URL及PCNL或治疗失败者，后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, RLU)是首选治疗方案；同时对于体积大、质硬的肾盂输尿管结石以及嵌顿时间较长或周围炎性增生明显、完全性梗阻的孤立肾结石，应首选RLU[4-5]。本研究对比分析三种不同的微创方法治疗复杂输尿管上段结石的疗效，探究不同术式的安全性及适用范围。报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2006年1月至2017年12月在同济大学附属第十人民医院接受治疗的1568例结石患者，其中符合纳入标准的585例复杂输尿管上段结石患者。标准如下[3]： (1) 结石在输尿管停留时间大于8周，最大直径大于0.8cm；(2) IVU结石周围不显影，同侧肾盂分离大于3.0cm；(3) 结石部位或结石以下输尿管扭曲或狭窄；(4) 结石部位或结石以下输尿管息肉形成。符合上述两项以上者诊断为复杂输尿管上段结石。排除标准： (1) 既往有同侧肾脏或者输尿管手术病史；(2) 合并同侧肾结石；(3) 双侧输尿管结石。

其中，男399例，女186例，年龄21～66岁，平均年龄(56.24±12.53)岁；左侧328例，右侧257例，直径1.29～3.58cm，平均(1.83±0.72)cm。患者均有不同程度的腰痛、腰酸、尿血等症状，术前均常规行泌尿系B超、腹部X线片(kidneys, ureters and bladder X-ray, KUB)和CT等检查确诊为复杂输尿管上段结石。患者入院后分别接受RLU、URL及PCNL治疗。其中RLU治疗206例，URL治疗201例，PCNL治疗178例。

1.2 手术方法

RLU组患者全身麻醉取健侧卧位，腋后线与肋缘下界交点处(A点)纵形切开2.0cm，将肌层钝性分离后撑开腰背筋膜，伸食指内推腹膜，经该切口放入自制气囊，充气500mL，维持2min建立后腹腔间隙；经该点食指引导于腋中线髂嵴上方1横指(B点)和腋前线肋弓处(C点)再作穿刺，分别予A、B、C点置入10、10和5mm套管(Torcar)。监视镜自B点引入。注入CO2气体，气腹压力维持在10～ 15cm H2O(1cm H2O=0.098kPa)。套管分别置入腔镜操作器械寻找腰大肌，在其前内侧方分离，找到输尿管，并逐渐将结石段输尿管游离。在结石上方用抓钳固定输尿管或钳夹提起肾窦结缔组织，充分暴露肾盂的同时防止结石移动，用自制切开刀切开结石处输尿管，钳出结石。腹腔镜下经穿刺套管(A点)引入(double J, D-J)管，D-J管置入半软导丝，自输尿管切口置入，几乎将D-J管完全置入下段输尿管内，拔出导丝，将末端D-J管顺势放入上段输尿管内，宛如民间捉蛇手法，称为“捉蛇法”，见图1。4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，留置后腹腔负压引流管，根据患者恢复情况决定拔除时间。

URL组患者麻醉后取截石位，从尿道轻柔置入输尿管硬镜(8/9.8 F, 奥林巴斯)至患侧输尿管内，跨过髂血管后降低冲水速度以得到清晰视野。明确结石位置后，经旁缝隙向上缓慢插入4F输尿管外支架管，持续进行注水。形成结石上方由上至下的水流，促进结石排出。经输尿管镜操作通道将钬激光500μm光纤置入并直抵结石，逐步将其击碎，较大结石(>3mm)以取石网篮取出，后逆行留置1根4.5F D-J管。

PCNL组患者麻醉后取俯卧位，术者于11肋间或12肋下缘与腋后线至肩胛线之间的区域选择适宜位置进行穿刺，并在B超引导下穿刺肾中盏或者肾上盏。B超下见针尖进入肾盏后即可拔除针芯，轻柔置入斑马导丝，然后使用筋膜扩张器扩张，置入F16peel-away塑料套管以建立碎石通道。术者于斑马导丝牵引下置入输尿管硬镜，利用钬激光碎石，冲洗碎石或以钳夹排出，取干净后经肾盂置入F4.5 D-J管同时留置肾造瘘管。

1.3 观察指标

记录3组的手术时间及住院时间；观察术中3组患者并发症发生情况，其中出血定义为手术失血量>500mL，需要输血治疗[6-7]，感染定义为术后高热并进行抗生素治疗超过3d[8]；观察3组的结石清除率，住院期间并发症发生情况；术后3d复查腹部平片，无直径>3mm残留结石定义为结石清除。术后1个月常规行泌尿系CT检查明确有无结石残留、肾积水恢复情况和D-J管位置。以后每6个月随访复查B超，必要时行计算机断层尿路造影(computed tomography urography, CTU)检查评估有无结石复发和肾积水。随访时间6～144个月，中位随访时间63.4个月。

1.4 统计学处理

以SPSS 20.0统计软件分析处理本文数据，计量资料

表示，数据比较使用独立样本非参数检验，计数资料以率(%)表示，数据比较用χ2检验或矫正χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

患者的年龄、性别、平均结石大小等一般资料统计及比较见表1。3组患者的性别、年龄、结石部位及其最大直径等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 手术时间、住院时间、结石清除率及术后并发症发生率等比较

对手术时间及住院时间进行统计并比较；术后3d复查腹部平片确认结石是否清除，观察比较随访期内3组术式的结石清除率以及并发症发生情况，见表2。

表2 手术时间、住院时间、手术结石清除率及术后并发症发生率比较

Tab.2 Comparison of operation time, hospitalization time, surgical stone removal rate and postoperative complication rate

a为RLU组与URL组相比；b为RLU组与PCNL组相比；c为URL组与PCNL组相比

3组的手术时间、住院时间、结石清除率和并发症发生率相比，差异有统计学意义(P均<0.01),即RLU组结石清除率高，并发症发生率低，手术时间与住院时间均较少，适用于复杂输尿管上段结石的取出。其中，RLU组患者术中损伤腹主动脉转开放手术2例(0.97%)，术中发现结石位置移动改行URL术1例(0.48%)；URL组患者术中一期置镜困难改行二期手术治疗1例(0.56%)，改行PCNL术11例(6.18%)；PCNL组患者术中发现脓尿改行二期手术9例(4.48%)，术中结石位置变化改行URL术5例(2.49%)。以上患者均得到及时治疗，其中2例改行开放手术患者于术中及时进行出血点压迫，用4-0血管缝线进行破裂口全层连续缝合，检查无活动性出血用腹腔可吸收纱布填塞防止进一步出血及血肿形成再关闭腹腔；所有患者术后恢复良好，健康出院。

对术后复发情况进行统计，发现RLU组术后8例(3.88%)复发；URL组术后9例(5.06%)复发；PCNL组术后7例(3.48%)复发。χ2检验示三种方法治疗复杂输尿管上段结石术后复发率差异无统计学意义(P=0.729)。

2.3 术后并发症比较

对患者术后并发症的发生进行统计，RLU组输尿管狭窄发生率为2(0.97%)，差异有统计学意义(P=0.017)，见表3。

a为RLU组与URL组相比；b为RLU组与PCNL组相比；c为URL组与PCNL组相比；#为校正χ2检验值

3 讨论

随着微创技术的发展，目前常用于治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、URL、PCNL和RLU[9]。ESWL作为输尿管结石治疗的首选方法已被业内广泛接受，但对于体积大、质硬、嵌顿时间长、炎性组织包裹或合并息肉、狭窄等因素的复杂性输尿管上段结石，ESWL治疗成功率较低[10]。URL治疗输尿管中下段结石疗效确切，但上段结石易发生上移，有时因输尿管迂曲或狭窄导致入镜困难，成功率不高[11]。PCNL一般适用于第4腰椎以上的输尿管结石，成功率高，并可同期处理同侧肾结石，但有一定的并发症，如严重出血、严重感染等[12-14]。因此，这些治疗手段均受到局限，而采取开放手术又创伤过大，这就为腹腔镜治疗留出了空间。RLU手术可及范围大，结石清除率高，可在感染情况下手术，并可同时处理合并疾病，避免灌注液高压引起的严重感染并发症，具有一定的优势[15-17]。但是，目前对于RLU治疗输尿管上段结石的疗效和长期随访结果尚存争议。

本研究回顾性分析于2006年1月至2017年12月在我院分别接受三种不同微创手术治疗的585例复杂输尿管上段结石患者的治疗效果，发现RLU治疗复杂输尿管上段结石清除率高(98.54%)；术后并发症发生率低(0.97%)。其中，RLU术后仅并发输尿管狭窄2例，无出血、感染等并发症的报道；而URL术后发现输尿管狭窄9例，感染3例，出血1例；PCNL术后发现输尿管狭窄5例，感染4例，出血6例，休克死亡1例，D-J管掉落1例。三种术式的结石复发率差异无统计学意义(P>0.05)，暂不能认为患者结石是否复发与治疗方法有关系。

相关文献报道URL治疗输尿管结石的结石清除率为72%～85.6%[18-19]；PCNL治疗输尿管结石的结石清除率为86%。本研究中，RLU治疗复杂输尿管上段结石的结石清除率为98.54%，高于上述报道的中的结石清除率。由于不需要灌注液冲洗，也不需要激光对结石接触操作，因此RLU发生结石移位导致结石残留的可能性极低。RLU是将结石完整取出，不需要将结石粉碎，因此出现结石碎片残留的可能性也较低。

尿路感染是输尿管镜碎石术的常见并发症之一，严重的尿源性脓毒血症具有很高的死亡率。有研究[20]报道输尿管镜手术后感染发生率为1%，尿脓毒血症发生率为0.3%。龙清志等[21]统计2150例输尿管镜并发症，其中尿路感染发生率为2.3%，尿毒血症发生率为0.14%。本研究发现，URL术后感染发生率为1.68%，PCNL术后感染发生率为1.99%。目前，国内外诊疗指南均推荐术前预防性使用抗生素以降低输尿管镜碎石术后尿路感染的发生。输尿管镜碎石术后感染主要是由于灌注液持续灌注引起的肾盂高压和细菌内毒素反向吸收所致。而RLU不但不增高肾盂压力，反而切开输尿管迅速降低肾盂压力，因此对于血流动学稳定的感染性结石，RLU均可以安全有效治疗。

国外报道输尿管镜碎石术后输尿管狭窄的发生率为3%～24%[22-23]；国内报道输尿管狭窄发生率为2.5%[21]；本研究发现URL术后输尿管发生率为5.06%。而RLU术后输尿管狭窄发生率仅为0.97%(P=0.017)，远低于国内外输尿管镜碎石术后输尿管狭窄发生率。输尿管镜碎石术中钬激光的热量会导致结石附近输尿管黏膜的热损伤，进而血供破坏和瘢痕愈合，这可能是术后狭窄的重要原因。术后狭窄会进一步加重梗阻性肾病变，损害肾功能，是泌尿系结石导致肾脏丢失的主要原因。本研究中仅2例患者发现术后输尿管狭窄合并肾积水，尚无肾切除病例，这提示RLU治疗输尿管上端结石具有较低的输尿管狭窄发生率和优异的肾功能保护疗效。

目前经皮肾镜技术非常成熟并广泛应用，但经皮肾镜术会有肝、脾、胸膜、十二指肠、结肠等内脏损伤，肾静脉、腔静脉等大血管损伤，肾脏大出血致肾丢失，重症感染致死亡等并发症[10]。Skolarikos等[24]发现标准通道PCNL治疗时输血率为11～12.3%，败血症发生率为0.9%～4.7%，胸膜损伤为2.3%～3.1%，结肠损伤0.2～0.8%。李炯明等[25]回顾性分析4533例URL患者，并发症包括输血(1.39%)、术后出血行高选择性肾动脉栓塞(0.13%)、结肠损伤(0.11%)、胸腔积液(0.13%)和感染性休克(0.06%)。本研究发现PCNL术后出血发生率为2.99%(P=0.014)，而由于RLU是直视下操作，没有穿刺等操作，因此损伤内脏和大血管可能性极低[26]。

对手术过程进行回顾分析，本研究对RLU有如下经验和体会： (1) 术前应完善泌尿系彩超、KUB及CT等检查，以明确结石位置关系，如果条件允许首选行CTU检查；(2) 术中明确腰大肌、肾下极及髂血管的位置，是准确寻找和游离输尿管的解剖学标志；(3) 确定输尿管结石位置后，应用分离钳轻夹结石上方输尿管以防止结石向肾盂方向移动；(4) 若患者肥胖、炎症粘连等因素导致输尿管寻找困难，可从肾下极平面游离寻找输尿管，向下游离寻找结石；(5) 切开输尿管时应使用剪刀或冷刀切开，避免使用超声刀引起输尿管黏膜热损伤从而导致术后输尿管狭窄。

本课题组对输尿管切口缝合和D-J管置入有如下经验和体会： (1) 采用间断缝合的方法，能够最大限度的保证输尿管管腔通畅；(2) 缝合时应尽量缝合浆肌层，保证切缘良好对合，避免疤痕增生导致输尿管狭窄；(3) 注意缝合间距，避免缝线过密导致血供不良和狭窄，避免缝合过宽导致漏尿；(4) 推荐使用“捉蛇法”置入D-J管，即D-J管置入半软导丝，几乎将D-J管完全置入下段输尿管内，拔出导丝，将末端D-J管顺势放入上段输尿管内，该方法具有操作简单、学习曲线短，方便实用。

本研究发现RLU可同时处理合并疾病，具有结石清除率高、围手术期并发症少、输尿管狭窄发生率低和肾丢失率低等优势，而且合并尿路感染时，仍可以安全手术。RLU可替代开放输尿管上段切开取石术，特别适宜体积较大、嵌顿时间长、息肉增生重、合并尿路感染的输尿管上段结石，是一种治疗泌尿系结石的有效补充手段。

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