随着腹腔镜技术的迭代更新，微创技术获得了前所未有的发展机遇。经自然腔道取出标本手术(nature orifice specimen extraction surgery, NOSES)是结直肠外科的一种微创技术探索。NOSES是指使用腹腔镜设备完成腹腔内操作，通过自然腔道取出手术标本的手术方式。该技术由经自然腔道内镜手术(natural transluminal endoscopic surgery, NOTES)的概念发展而来，NOSES结合了NOTES的无辅助切口和腹腔镜微创技术，近年来在结直肠癌治疗中越来越普遍[1-3]。
NOSES最早于1993年由Frankin报道[4]。随着3D腹腔镜技术和NOSES术式创新，NOSES逐步应用到腹腔镜结直肠癌的手术中[5-6]。NOSES关键在于标本取出和消化道重建。巨大肿瘤和肥胖人群往往会导致NOSES术中标本取出困难。同时，NOSES面临着标本取出困难和操作过程中无法无菌或无瘤，因此NOSES被国外报道后在国际上尚未广泛应用[7]。近年来，随着腹腔镜设备发展，标本袋应用和手术技术创新，NOSES可以很好地实现术中无菌和无瘤[8-10]。
目前研究表明，NOSES对改善患者术后疼痛和手术并发症具有明显优势[11]，但尚未有研究探讨直肠癌患者接受NOSES术后生存质量分析。NOSES按取出方式不同可分为经阴道取出和经直肠取出两大类。经直肠取出标本不需要额外切口，是目前NOSES首选方案[11]。本研究中NOSES均采用经直肠取出标本技术，对患者术后短期临床疗效和生存质量进行研究。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2014年2月至2016年2月期间，同济大学附属东方医院胃肠外科接诊341例直肠癌患者采用随机数字表方法将患者分为3组，无切口组(NOSES,n=114)、小切口组(小切口,n=121)、传统开腹组(OS,n=106)。术前检查肿瘤直径>5cm、肿瘤距离肛缘<5cm、BMI>32kg/m2的患者排除于本次研究之外。经充分告知后，患者和家属同意手术方案并签署知情同意书。无切口手术方案的实施经过医院伦理委员会讨论通过。
1.2 手术方法
腹腔镜小切口手术和开腹手术按照常规手术方式实施。腹部无切口经直肠取出标本手术步骤： 距离肿瘤下缘2～4cm处裸化肠管，纱线条结扎肠管，肿瘤远端结扎线远侧约1cm处用超声刀横断远侧肠壁。充分扩肛至4指，经肛门插入带齿Kock钳至直肠残端上方4～5cm；经右下腹主操作Trocar内置入长约25cm标本保护套，自肛门拖出保护建立无菌通道(图1A)，经肛门置入吻合器钉砧后(图1B)，将标本置入保护套一并拖出(图1C)。剪除近端肠管残端闭合缘，局部消毒，置入抵钉座，圈套器将肠壁环形固定于抵钉座中心杆上(图1D)。
1.3 术前、术后指标评估
记录3组患者术前、术后临床指标。术前指标包括性别、年龄、BMI、肿瘤距肛缘距离、既往腹部手术史、CEA、CA199。术后指标包括手术时间、术中出血量、肿瘤最大直径、术后排气时间、住院时间、初次肛门排气时间、围手术期并发症、术后疼痛评分。手术标本： 肿瘤大小、肿瘤切缘阳性与否、淋巴结分期和肿瘤T分期。
图1 NOSES术中标本经直肠取出手术步骤
Fig.1 Surgical procedure for transanal specimen extraction
A： 置入保护套并自肛门拖出;B： 置入吻合器钉砧;C： 标本从保护套内拖出;D： 自肛门端端吻合器吻合肠管
1.4 生活质量和疼痛程度评估
采用10分制视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)作为疼痛程度评价。分别收集和评价3组患者术后第1天、术后第3天VAS评分情况。0分表示无痛，10分表示有严重疼痛，疼痛越厉害，分数越高[12]。
SF-36量表是目前应用最广的健康调查表，其包括躯体功能评分与心理功能评分两大方向，共有8个项目，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康。每个健康项目的分数范围从0到100,分值越高代表患者生存质量越好。本次入组患者在术前、术后1个月进行SF-36量表填写和分析[13]。
1.5 统计学处理
所有数据采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料采用
表示，采用t检验比较，计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验比较。3组患者SF-36量表各项评分采用Levene法进行方差齐性检验。三者间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 腹部切口长度及疼痛评分
3组患者术后腹部切口长度不同，NOSES组为(1.2±0.3) cm，小切口组为(5.6±1.4) cm，开腹组为(12.2±3.8) cm，3组间差异有统计学意义(P=0.001)，见图1。术后第1天VAS评分，NOSES组是3.4±1.6，小切口组是4.8±2.1，OS组是5.6±2.7，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第3天，NOSES组的VAS评分为1.5±0.9，明显低于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2、表1。
图2 3组患者术后腹部切口长度比较
Fig.2 Comparison of abdominal incision length in three groups
A： 开腹组；B： 小切口组；C： MOSES组
表1 3组患者术后VAS评分
Tab.1 Postoperative VAS score in the three groups
组别术后1d术后2d术后3d无切口组3.4±1.62.4±1.41.5±0.9小切口组4.8±2.14.2±2.43.4±1.7开腹组5.6±2.75.1±2.54.3±2.1P0.0010.0010.001
VAS： 视觉模拟量表.3组之间方差分析，P<0.001
2.2 患者术前、术后临床指标比较
3组患者术前在年龄、性别、BMI、肿瘤距肛缘距离、血清CEA和CA199等指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
3组患者在术后肿瘤直径、淋巴结阳性率和肿瘤分期上差异无统计学意义(P>0.05)。
3组中NOSES组手术时间最长(P<0.05)；OS组术中出血量最多，差异有统计学意义；NOSES组术后肛门初次排气时间最短(P<0.05)，在平均住院天数方面最少，差异具有统计学意义(P<0.05)。NOSES组术后并发症发生率为10.5%，低于小切口组的16.5%，两者差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表2 3组患者术前基本临床指标
Tab.2 Preoperative patient characteristics for the three groups
项目NOSES组小切口组开腹组年龄/岁61.4±12.362.5±12.160.8±11.9性别 男506556 女645650BMI/(kg·m-2)23.2±1.624.4±3.723.6±2.7距肛缘距离/cm11.1±8.313.0±11.110.5±8.9既往腹部手术史 有10613 无10411593术前CEA 正常716968 异常435238术前CA199 正常909087 异常243119
表3 3组患者手术相关指标和术后病理
Tab.3 Postoperative clinical indexes in the three groups
项目NOSES组小切口组开腹组P手术时间/min167.0±45.0146.2±42.197.92±57.30.011∗术中失血量/mL52.6±23.191.3±75.1156.1±112.40.001∗肿瘤最大直径/cm3.2±1.23.6±1.43.7±1.80.34pT分期———0.24 T124135— T2312313— T3264827— T4296780—pN分期———0.33 N0759259— N1143041— N2172925—初次肛门排气时间/h16.0±6.025.4±6.248.6±7.60.019a平均住院天数/d11.7±3.118.1±4.223.8±6.80.027a术后并发症———0.016a 吻合口瘘81116— 泌尿系感染111— 伤口感染059— 其他333—总并发症122029—
a为3组之间单因素方差分析
2.3 患者生活质量评估
3组患者术前SF-36生存质量平均得分为94.6±2.7、95.5±2.4、93.7±1.9，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，NOSES组、小切口组在各项评分上均优于OS组，差异有统计学意义(P<0.05)。NOSES组在生理机能、生理职能、社会功能、情感职能四个评分中优于小切口组，差异有统计学(P<0.05)。不管是身体健康领域还是精神健康领域，NOSES组评分最高，优于其他2组，具有统计学差异(P<0.05)，见表4。
表4 3组患者术后1个月SF-36量表项目比较
Tab.4 Postoperative quality of life in the three groups(SF-36 points) 
项目开腹组小切口组NOSES组身体因素 生理机能55.4±7.285.1±12.998.7±3.2ab 生理职能10.2±3.170.8±8.675.4±9.1a 躯体疼痛41.8±5.288.3±7.798.1±1.2ab 一般健康40.9±6.772.5±8.977.3±5.9a 身体健康领域38.2±4.375.1±7.289.4±7.8ab精神因素 精力40.5±9.480.6±11.580.9±6.2a 社会功能63.5±10.973.4±9.288.2±5.5ab 情感职能10.2±3.735.4±8.650.0±8.2ab 精神健康50.1±7.671.6±7.372.1±5.4a 精神健康领域43.3±8.365.7±6.979.0±7.8ab
与开腹组相比，aP<0.05；与小切口组相比，bP<0.05
3 讨 论
随着外科技术和器械设备的发展，结直肠癌手术治疗逐渐微创化，这也是当前外科领域总体趋势。腹腔镜技术在全世界已经普及，在有些领域已经取代了开腹手术，成为一种常规治疗手段[14-16]。NOSES在腹腔镜的基础上，经自然腔道取出手术标本，通过创新方式重建肠道，是结直肠外科领域的又一微创技术创新。目前NOSES术式很多[17-18]，主要分为经直肠和经阴道两大类。本次研究中NOSES采用经直肠取出标本，评估了NOSES术后患者生活质量和临床疗效，为后续NOSES术式规范和推广提供可靠的临床研究依据。
NOSES避免了腹部切口，有效地减轻患者术后疼痛。术后疼痛减轻对快速康复有极大地帮助[19]。本研究中NOSES组术后腹部切口长度远低于其他2组，术后VAS评分也最低，说明术后疼痛和腹壁切口长度密切相关[20]。此外，缩小腹部切口有利于避免切口感染、脂肪液化等手术并发症[21]。本研究显示NOSES术后短期临床疗效优势显著。NOSES组患者术后排气时间、住院天数等指标明显优于小切口组和开腹组，此外，在术后并发症控制良好，NOSES组显著低于小切口组。NOSES手术通过避免腹部切口，在保证临床疗效的同时，使得患者术后生存质量明显上升。本研究显示，3组患者术后1个月生存质量差异明显，其中NOSES组总体生存质量最高，开腹组生存质量最低，差异明显。生存质量的改善使得结直肠癌患者更好康复，提高治疗质量，符合微创外科趋势[22-24]。
在微创外科时代，外科手术原则是在确保安全、完整切除病变组织的前提下，尽量保留正常组织器官，减少创伤，降低对患者生活质量影响。NOSES符合微创治疗理念，具有重要临床推广价值。然而，NOSES仍处于不断发展过程中，外科医生要严格把握适应证，让患者真正获益。
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