术前骨盆出口横径测量用于评估腹腔镜低位直肠癌NOSES的临床价值

经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)是一类经人体自然腔道(如口腔、直肠和阴道)回收已切除手术标本并在体内完成肠道重建的手术方式[1-3]。NOSES最先应用于结直肠外科领域[1]，包括憩室、巨大息肉、慢性便秘等结肠良性疾病及早期肠癌的治疗[4-7]，近几年也逐渐用于家族性腺瘤性息肉病、海绵状血管瘤、进展期结直肠癌等疾病的手术治疗[8-11]。

直肠癌尤其是低位直肠癌发病率在我国恶性肿瘤中呈逐年上升趋势[12]，低位直肠癌保肛手术是结直肠癌外科治疗的重点和难点。低位直肠癌远端离断后，经肛门拖出(经直肠取标本NOSES手术)是一种能够实现超低位保肛的手术方式，它是在常规肠系膜血管结扎、肠袢游离解剖和淋巴结清扫基础上，离断标本并经直肠拖出，并在体内完成肠道吻合(单吻合器法/双吻合器法)重建[3,13-14]。低位直肠经直肠取标本术式最开始应用于早期直肠癌开腹手术[14]。近年来，随着极致微创理念的强化和腹腔镜技术的升级，以直肠拖出式经括约肌间吻合器切除吻合术(pull-through intersphincteric stapled transection and anastomosis, PISTA)技术为代表的腹腔镜联合NOSES技术用于低位直肠癌手术的效应优势获得越来越的关注和推崇[13,15-16]。与传统腹腔镜手术相比，腹腔镜直肠NOSES不增加腹腔污染风险[17]、无辅助腹壁切口，因此更加微创兼顾美观[18]，术后恢复更快、并发症发生率更低，而肿瘤学效果则无显著差异[19-21]。尽管腹腔镜NOSES用于低位直肠癌具有诸多优势，但仍有许多直肠癌患者并不适用于NOSES手术。将NOSES应用于不合适患者，可能造成标本破裂、腹腔污染、肿瘤播散和括约肌损伤等严重并发症[22]。临床实践中尚缺乏有效的方法和指标来评估和筛选这类病例，NOSES国内和国际指南[2-3]目前还有待更多研究证据来论证低位直肠癌相关NOSES评估方法和禁忌证。

骨盆出口横径即两侧坐骨结节内缘距离，常用于产科骨盆外测量评估及分娩方式的选择。本研究设想：术前盆腔CT测量所得骨盆出口横径，可能对低位直肠癌手术患者经直肠取标本NOSES术式的评估具有重要价值，是限制该类术式应用的重要因素之一。本研究拟通过回顾性对比分析71例低位直肠癌患者临床病理资料，阐述腹腔镜低位直肠癌术式选择(NOSES vs 腹腔镜辅助小切口)的影响因素及相关强度，量化地评估骨盆出口横径用于评价NOSES临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究连续性纳入于2017年3月至8月在同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科接受腹腔镜低位直肠癌(肿瘤下缘距离齿状线5cm及以内)保肛手术的患者。前瞻性录入和保存的病例数据，但以下病例被排除在最终分析之外： (1) 穿孔、梗阻和出血等急诊手术病例；(2) 接受过术前新辅助放化疗病例；(3) 既往肠道、盆腔、肛门部外伤和手术史病例。本研究最终纳入有效病例共71例，其中腹腔镜NOSES手术病例32例，腹腔镜辅助小切口手术病例39例。本研究在实施前已通过东方医院伦理委员会审查并获得研究许可，伦理审查编号(2019tjxd69)。

1.2 方法

凡肿瘤位于腹膜反折及以下，拟行腹腔镜低位直肠手术患者均采用经直肠取标本和体内肠道吻合术式；若预计术中经直肠取出标本明显困难或证实取出困难，则改行传统腹腔镜辅助低位直肠手术(小切口手术)。所有手术均由经验丰富的肛肠外科专科医师完成。

本研究纳入的主要变量包括：手术方式(腹腔镜NOSES、腹腔镜小切口手术)、性别、年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、术前CEA(>5.2ng/mL为阳性，≤5.2ng/mL为阴性)、肿瘤距肛缘距离(cm)、骨盆出口横径(cm，根据患者术前CT横断位影像，测量两侧坐骨结节末端内缘的距离)、肿瘤横断面最大直径(cm，由术前CT测量得出)、大体分型(隆起型、溃疡性、浸润型)、分化程度(中-高/低-未分化)、淋巴结计数(lymph node count, LNC)、T分期、N分期和TNM分期。

1.3 统计学处理

符合正态分布的连续性变量采用

表示，使用t检验进行均数比较；不符合正态分布的连续性变量采用中位数及范围来表示，并使用Mann-Whitney U检验进行组间比较。分类资料采用频数表示，并使用卡方检验或确切概率法比较构成比差异。对于骨盆出口横径预测NOSES手术的最佳阈值，定义为使用ROC曲线计算获得最大约登指数(灵敏度+特异度-1)时对应的阈值。以上单因素分析有意义的变量，将全部纳入多因素Logistic回归分析，并以向前逐步法获得最终变量方程和独立相关因素，协变量与NOSES相关强度使用OR(odds ratio)及其95%可信区间(95%CI)来表示。本研究所有统计分析均使用SPSS 22.0完成，并以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨盆出口横径特征及ROC曲线分析

结果显示NOSES组病例出口横径显著大于小切口组(P=0.0188，U=421.5)，见图1A；ROC曲线分析结果提示，骨盆出口横径的最佳阈值为7.5cm，对应的ROC曲线下面积为0.66(图1B，95%CI=0.54～0.77，P=0.013)，灵敏度、特异度和约登指数分别为58.9%、68.7%和0.277。根据该最佳阈值将骨盆出口横径分为2组(>7.5cm组和≤7.5cm 组)，用于后续研究。

2.2 NOSES手术与小切口手术组临床病理特征分析

单因素分析结果显示，NOSES手术与女性患者(P=0.035)、更小的BMI(P=0.006)、更低的肿瘤位置(P=0.005)、更小的肿瘤横断面最大直径(P=0.004)、隆起型肿瘤(P=0.017)、更低的LNC(P=0.041)、更早的T分期(P=0.011)及更大的骨盆出口横径(P=0.020)显著相关，而与患者年龄(P=0.935)、术前CEA水平(P=0.304)、分化程度(P=0.853)、N分期(P=0.326)和TNM分期(P=0.169)相关性不显著，见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析

将上述单因素分析有显著意义的变量，全部纳入多因素Logistic回归分析，并以向前逐步法获得最终变量方程，结果显示骨盆出口横径、BMI、肿瘤距肛缘距离及肿瘤横断面最大直径这些术前因素，均是NOSES的独立相关和预测因子，见表2。其中以骨盆出口横径的相关程度最密切(OR=0.13，95%CI=0.03～0.52)，骨盆出口横径值越大，则越有利于采用NOSES术式。

OR值大于1且P<0.05指该变量是实施NOSES手术的不利条件，该类患者实施NOSES手术时发生并发症风险可能增高

3 结论

尽管腹腔镜直肠癌NOSES安全性和有效性得到了许多研究的证实，但低位直肠癌经直肠NOSES手术[2-3,19,23]仍处于临床应用的初级阶段。除对设备及术者手术技巧要求之外，将该类术式应用于合适的病例也是保证其治疗安全性和有效性的前提条件。本研究通过回顾性分析本单位实施的腹腔镜低位直肠癌NOSES病例及同期经直肠取标本困难而改行腹腔镜辅助小切口手术病例的术前和病理特征，验证了一些NOSES传统相关因素(如性别、BMI)[3,19]，也发现了一些新的预测因子(骨盆出口横径、肿瘤横截面最大直径和肿瘤距离肛缘距离)，提示经直肠取标本NOSES不仅与全身因素相关，也与手术局部因素相关。

首先，本研究发现女性与较低BMI患者更合适行NOSES手术，这与大多数国内外研究结果均一致[19]。女性患者中骨盆及出口横径比男性更大，更利于手术操作与标本取出。其次，高BMI患者，往往系膜肥厚、盆底深窄，使得标本不易拖出；但目前国内NOSES指南[3]并未明确推荐NOSES患者BMI，仅笼统规定BMI≥30kg/m2 为NOSES的相对禁忌证。中国人群普遍体型偏瘦，大多数直肠癌患者术前存在不同程度的肿瘤消耗和体质量减轻，因此BMI预测标本取出难易程度的实际能力可能低于预期；并且不同NOSES术式的标本取出方式不同，对患者BMI的要求标准可能也存在差异。因此采用连续性BMI并结合其他参数而非单纯以BMI分组为依据，更有助于改善术前评价的准确性。

本研究更为重要的新发现是，一些影响标本拖出操作的局部特征与NOSES手术关系更为密切。能够顺利经直肠取标本的患者，往往肿瘤大体类型为隆起型或肿瘤位置相对更高，肿瘤最大横断面直径更小、T分期更低以及骨盆出口横径更大。隆起型肿瘤相较于浸润型和溃疡型肿瘤浸润肠壁范围更为局限、倾向更早T分期。肿瘤位置越高、肿瘤浸润肠壁深度越浅(更早的T分期)，标本取出越容易。而肿瘤横截面最大直径越小、骨盆出口横径越大，则更利于经直肠肛门拖出标本。值得注意的是，直肠癌以溃疡型比例最高，溃疡型肿瘤最大直径并不一定严格按沿直肠纵径或横径走向，与标本最大直径关联性较弱，故研究中以肿瘤最大直径来评估标本经直肠拖出难易程度存在明显缺陷。以临床实践而言，肿瘤横截面最大直径或标本直径(可按肿瘤横截面最大直径+对应两侧系膜厚度来粗略测算)能够更准确地反映标本拖出的难易程度。多因素Logistic回归分析结果显示，骨盆出口横径与NOSES手术相关性最为密切，但NOSES术式与患者年龄、术前CEA、分化程度、N分期、TNM分期无显著关联，这些均提示肿瘤局部因素是决定标本拖出的最主要因素。需要说明的是，单因素分析显示，NOSES组患者平均LNC少于小切口组，这可能与NOSES手术倾向更小的肿瘤和更早的T分期有关。但本研究也显示2组患者病理N分期及TNM分期构成差异无统计学意义，这间接提示NOSES手术本身并不影响淋巴结清扫效果，也不会引起明显的分期偏移，对手术患者后续治疗方案的选择和预后并无显著影响，这与既往研究结果是一致的。

综上所述，本研究的所有研究结果均提示，低位直肠NOSES术式是与多因素相关的，而局部因素对NOSES术式选择的临床参考价值可能更大。其中，肿瘤距肛缘位置、大体分型、T分期以及骨盆出口横径和肿瘤横截面最大直径是显著影响标本经直肠拖出的局部因素。而骨盆出口横径、肿瘤横截面最大直径、肿瘤距肛缘距离和BMI则是显著相关的独立预测因子。本研究属于回顾性队列研究，研究变量有限，选择偏移对研究结果的影响可能被低估。此外，本研究研究样本量较小，可能导致Logistic回归校验效能降低，需在结果解释时更加谨慎，研究结论推广前需在外部队列中加以验证研究。后续研究可进一步纳入直肠系膜测量、骨盆及其他软组织参数，通过前瞻性随机对照实验，进一步验证和丰富NOSES手术适应证证据，从而为NOSES术式的标准化和推广奠定更为坚实的基础。

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