大肠癌专题·临床研究
随着人们生活水平、饮食习惯的改变和社会老龄化,结直肠癌的发病率逐年增高,高龄患者所占比例不断增加[1]。由于全身脏器功能减退、合并症较多、手术耐受力差,高龄结直肠癌患者是否可行腹腔镜手术既往仍存在一些争议[2]。本研究就直肠癌经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)及传统腹腔镜小切口手术治疗高龄直肠癌患者的安全性、可行性以及近期疗效进行分析比较。
选取同济大学附属东方医院2016年1月至2019年7月144例接受3D腹腔镜直肠前切除术且年龄≥65岁的直肠癌患者临床资料。所有患者手术均遵循直肠全系膜切除术(total mesorectal excision,TME)原则,根据手术方式分为经直肠标本取出组(NOSES组)以及小切口标本取出组。其中,NOSES组63例,男39例,女24例,年龄75~86岁,平均(72.1±6.3)岁;术前ASA分级Ⅰ~Ⅱ级57例,Ⅲ~Ⅳ级6例;术后病理中分化腺癌60例(95.2%),中-低分化腺癌2例(3.2%),中分化黏液腺癌1例(1.6%)。TNM分期: Ⅰ期12例(19%),Ⅱ期26例(41.3%),Ⅲ期22例(34.9%)Ⅳ期3例(4.8%)。小切口组81例,男56例,女25例,年龄65~94岁,平均(74.1±6.9)岁;术前ASA分级Ⅰ~Ⅱ级70例,Ⅲ~Ⅳ级11例。术后病理: 中分化腺癌61例(75.4%),中-低分化腺癌8例(9.9%),低分化腺癌5例(6.2%),高中分化管状腺瘤癌变1例(1.2%),中分化管状腺瘤癌变1例(1.2%),中分化黏液腺癌2例(2.5%),中-低分化黏液腺癌1例(1.2%),中分化黏液腺癌,部分印戒细胞癌1例(1.2%),中分化乳头状腺癌1例(1.2%)。TNM分期: Ⅰ期18例(22.2%),Ⅱ期25例(30.9%),Ⅲ期34例(42%)Ⅳ期4例(4.9%)。2组的临床表现均以便血最多见(75.7%),其次为大便习惯改变(59%),病程1周~48个月,术前合并疾病患者111例(77.1%),合并2项以及以上80例(55.5%),以心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病最为多见,见表1。2组基线资料、术前ASA分级、病理、TNM分期、临床表现、病程和合并病差异无统计学意义,具有可比性。
表1 2组常见合并症
Tab.1 Common morbidities in two groups
项目NOSES组(n=63)小切口组(n=81)χ2/tP高血压27466.4770.840心律失常410——冠心病713——静脉血栓23——肺部感染35——慢性阻塞性肺疾病66——慢性肾功能不全22——肾畸形10——前列腺增生35——脑梗死710——糖尿病1118——甲状腺功能减退20——
NOSES组参考本中心前期报道手术方法[3],3D腹腔镜下游离直肠后经直肠腔内拖出式或直肠腔翻出式,经肛门吻合器重建。小切口组腹腔内完成游离后,下腹部小切口取出标本,经肛门吻合器重建。
包括术前合并症、术前血红蛋白、术前白蛋白、腹部手术史、癌胚抗原、手术时间、术中出血量、肿瘤分期、肿瘤大小、肿瘤距下切端距离及淋巴结数目、术后排气、进食、术后第1、3天疼痛评分、住院时间及术后相关并发症。
采用SPSS 23.0软件进行数据分析,计量资料以表示,采用t检验;计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验,有序等级相关采用Spearman相关检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
2组患者性别、年龄、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist,ASA)分级、合并症、术前血红蛋白、术前白蛋白、腹部手术史、癌胚抗原、肿瘤位置,TNM分期等差异无统计学意义(P<0.05)。NOSES组BMI、肿瘤长径小于小切口组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 2组临床资料比较
Tab.2 Comparison of clinical data between 2 groups
项目NOSES组(n=63)小切口组(n=81)χ2/t/rP年龄/岁72.1±6.374.1±6.9-1.8200.071性别 男39560.8250.364 女2425——BMI/(kg·m-2)22.4±2.324.2±3.4-3.5920.001ASA分级 1~257700.5600.454 3~4611——肿瘤距肛门距离/cm9.9±4.28.8±3.11.9080.058术前血红蛋白/(g·L-1) <13024433.2010.074 ≥1303938——术前白蛋白/(g·L-1) <4027421.1490.284 ≥403639——术前CEA 正常50542.8480.091 升高1327——腹部手术史 有15210.0850.771 无4860——TNM分期 Ⅰ12180.1400.093 Ⅱ2625—— Ⅲ2234—— Ⅳ34——肿瘤最长径/cm3.5±1.24.3±1.6-3.5680.001
2组均无急诊手术及围手术期死亡病例。NOSES组手术时间、出血量明显少于小切口组(P<0.05);但2组切缘均无癌细胞残留,肿瘤距下切端距离、淋巴结清扫数、淋巴结阳性、造口情况差异均无统计学意义,见表3。
表3 2组手术情况肿瘤学效果比较
Tab.3 Comparison of the operative outcomes between 2 groups
项目NOSES组(n=63)小切口组(n=81)χ2/tP手术时长/min153.5±40.8179.6±42.1-3.7390.001术中出血量/mL48.8±23.060.5±23.6-2.9980.003预防性回肠造口27/6340/810.6070.436肿瘤距下切缘距离/cm3.0±0.92.9±0.90.1730.863淋巴结清扫数/个14.6±3.714.7±4.7-0.1890.850淋巴结阳性/n23371.2260.268
除术后第1天疼痛评分2组无差异外,NOSES组排气时间、进食时间、术后第3天疼痛评分、术后住院天数、并发症发生率均明显优于小切口组(P<0.05),见表4、5。
表4 2组术后恢复情况比较
Tab.4 Comparison of recovery after surgery between 2 groups
项目NOSES组(n=63)小切口组(n=81)χ2/tP排气时间/h48.6±13.156.1±17.3-2.8790.005进食时间/h78.0±18.284.5±20.7-1.9860.049术后住院天数/d9.3±2.111.2±4.9-2.7090.008术后疼痛NRS评分/分 第1天1.6±0.81.8±0.9-1.1510.252 第3天0.4±0.70.6±0.7-2.2070.029
表5 2组并发症比较
Tab.5 Comparison of complications between 2 groups
项目NOSES(n=63)小切口组(n=81)χ2/tP吻合口瘘11——吻合口狭窄00——肠梗阻00——切口感染02——肺部感染04——心脏疾病02——排尿障碍05——尿路感染20——腹腔感染10——总发生率(%)6.317.23.8740.049
结直肠癌患者中位年龄约在69岁[4],属老年性疾病,本资料男性发病高于女性,与文献报道相符[5]。高龄结直肠癌患者临床症状隐匿,术前合并症多,全身脏器功能减退[6]。本研究2组患者病程迁延多达2年,术前合并症达77.1%,超一半患者患有2种及以上合并症,其中以心脑血管、呼吸系统疾病和糖尿病常见,给临床诊治带来极大困难与风险。既往报道[2,7],腹腔镜手术需建立CO2气腹、采取头低脚高特殊体位且手术时间较开腹手术长,故高龄结直肠癌患者是否应采取腹腔镜手术存在争议。但近年来,越来越多的国内外研究表明[8-10],使用腹腔镜技术治疗高龄患者是安全有效的,尤其是NOSES技术的推广,已成为高龄患者的福音。结合本组结果,本研究认为,如根据患者具体情况,术前完善相关检查以评估手术风险,必要时行相关科室大会诊,术后转ICU,术前、术中、术后实施个体化治疗以降低围手术期死亡率,腹腔镜手术治疗高龄直肠癌是安全有效的。本组80岁及以上患者常规实行院内术前大会诊,部分患者术后ICU监护治疗,无围手术期死亡病例发生。
高龄患者术后并发症一直是困扰外科医师临床问题。有资料显示,高龄结直肠癌患者术后并发症发生率高达27.2%~38.6%[11],其中以伤口感染、肺炎等最为多见。本研究总并发症发生率12.5%,其中NOSES组(6.3%)显著少于小切口组(P<0.05),显示了腹腔镜手术的良好安全性。在保证肿瘤根治原则的前提下,腹腔镜手术更精细精准、立体、景深感更强、180度可旋转3D视野,克服了开腹手术时超低位保肛和骨盆狭窄的操作困难及视野受限,显示了创伤小、术后恢复快、疼痛程度轻等优点,其中NOSES技术由于避免了腹部切口更是将腹腔镜技术优势发挥到极致[12-14]。Wolthuis等[15]的研究表明,切口疼痛严重影响手术患者的恢复,切口越大,疼痛感越强,加上患者术后恐惧、焦躁情绪,严重影响术后恢复。NOSES手术不仅避免切口相关并发症,更减轻患者术后焦虑紧张情绪,消除了患者呼吸时切口疼痛所致的呼吸及咳嗽抑制,从而降低了术后肺部感染的发生率;而且术后可早期下床,肠道功能恢复更快,总体并发症相应降低;之外3D腹腔镜应用使得腹腔镜操作更精细精准,有效避免了不必要的血管神经损伤,提升保肛率,从而提高了高龄患者的生活质量。
本研究NOSES组和小切口组在肿瘤距下切缘距离、淋巴结清扫数、淋巴结阳性率、造口情况、术后第1天疼痛方面差异无统计学意义。据报道,淋巴结清扫数和切缘是直肠癌预后的独立因素,本研究NOSES组、小切口组淋巴结清扫数相当,均显示了良好的清扫效果。NOSES组肿瘤距下切缘距离(3.0± 1.0) cm(2~5.5cm),小切口组(2.8±0.9) cm(2~6.5cm),均≥2cm,均符合诊疗规范要求[16]。最新的结直肠癌NOSES专家共识[17]指出,经肛门取标本要求标本最大环周直径<5cm;肿瘤过大、系膜肥厚、BMI≥30kg/m2是NOSES手术的相对禁忌证;术者可根据术中系膜肥厚程度、自然腔道解剖情况等灵活把握手术适应证。故在临床实践中,术者往往倾向于对BMI较小者行NOSES。本研究NOSES组肿瘤大小及BMI均小于小切口组,保证了标本不会因系膜肥厚及肿瘤太大而拖出失败。相较于小切口手术,本研究NOSES组手术时间更短,出血量更少(P<0.05);同时NOSES技术避免了腹部辅助切口,术后患者排气时间、进食时间、术后住院天数、疼痛恢复、切口感染等并发症发生率均明显优于小切口组(P<0.05)。
高龄直肠癌患者虽术前合并症较多、全身情况差,但NOSES手术及传统腹腔镜小切口手术均安全可行,疗效良好;在保证肿瘤根治性前提下,NOSES组手术创伤更小,术后恢复更快,并发症发生更少,充分显示了NOSES手术的优越性。诚然,NOSES手术难度较高,对术者手术技术及把握手术适应证的能力有较高的要求,但随着NOSES技术的成熟以及术者经验技巧的积累,对于那些能满足标本经自然腔道拖出适应证的高龄患者,NOSES不失为一种较好的选择。
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