防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation, PFNA)内固定手术能显著减少股骨粗隆间骨折患者卧床时间，减少并发症，显著降低老年髋部骨折患者的死亡率是治疗股骨粗隆间骨折公认有效的手术方式[1-2]，但术后谵妄的发生率较高，特别是75岁以上《人类年龄段划分新标准》(世界卫生组织)高龄患者发生率达到30%～60%[3-4]。谵妄可导致误吸、二次损伤，给患者和家属带来额外的经济和精神负担[3，5-7]。
目前研究认为全身麻醉的毒性反应和围手术期的应激状态是谵妄发生的重要原因，术中缺氧时间、特殊镇静药物和麻醉深度与之相关[8-10]，但存在争议，且缺乏大样本临床随机对照试验的证实，神经阻滞麻醉减少谵妄发生有效性的争论一直受到骨科医生和麻醉医生关注[5，11-12]。
神经阻滞麻醉通过阻滞手术局部的支配神经，满足术中无痛要求，能减少全身性麻醉药物的使用、减少术中缺氧的发生，有效降低术后谵妄的发生[12]，但是相反的观点强调神经阻滞麻醉镇痛效果不确切，加重术中应激反应，反而增加了谵妄发生概率[13-14]。本研究针对其是否能有效降低术后谵妄的发生设计临床随机对照试验加以探索。
1 资料与方法
1.1 试验设计
本研究采用临床随机对照试验方式，募集2014年12月—2016年5月海军军医大学附属长征医院(42例)，同济大学附属上海市第十人民医院(34例)，上海市虹口区江湾医院(24例)收治的100例股骨粗隆间骨折患者纳入研究。采用2组独立样本设计，设置围手术期超前镇痛联合术中神经阻滞麻醉下开展PFNA内固定手术组为试验组，纳入患者50例患者，设置全身麻醉下开展PFNA内固定手术组为对照组，纳入患者50例。试验设计方案由第三方机构提供并监督完成，随访评分由专职实验人员进行，麻醉方式对随访人员单盲。
两种麻醉方式的优劣存在争议，本研究的麻醉方式不会给患者带来额外的伤害，研究设计方案的伦理审查由同济大学附属第十人民医院伦理委员会批准，并在中国临床试验注册中心预先注册。每位患者或代理人签署知情同意书，参与者可以随时退出试验。
1.2 患者的纳入排除标准
纳入标准包括: (1) 外伤引起的单侧股骨粗隆间骨折；(2) 高龄患者(75～100岁)；(3) 预期2d内行PFNA内固定手术治疗骨折；(4) 愿意参与本研究并能够配合完成随访。
排除标准包括: (1) 患有严重的内科疾病不能耐受手术，或对术后随访结果预期产生严重影响者；(2) 患有严重的神经精神疾病，如帕金森病或精神分裂症病史，严重影响认知评分和随访者；(3) 有全身麻醉和神经阻滞麻醉禁忌证患者；(4) 各类药物过敏者；(5) 心功能、肝功能和肾功能不全患者和BMI>30kg/m2影响围手术期药物代谢者；(6) 合并髋关节退变性疾病等影响围手术期关节功能者；(7) 耳聋及视物不清、失明患者；(8) 其他各种影响研究进行和患者基线齐性的情况。
1.3 患者募集与试验人员培训
随访均由专职随访人员进行，治疗组医生与试验数据分离，设立退出标准。
本研究随访时间为2周，由同济大学附属第十人民医院统一进行人员培训。本研究评价指标包括SF-36评分、髋关节Harris评分、CAM-ICU评价(confusion assessment method for the intensive careunit, CAM-ICU)和MMSE评分(mini mental state exam, MMSE)。SF-36评分中文修订版等距假设在活力(VT)和精神健康(MH)维度打破原有编码后，按重编码值计算维度分数与源量表条目集群分布，避免语言差异造成的数据偏倚。髋关节Harris评分涉及疼痛与运动评分的主观评价，随访人员须识别客观实际症状与主观感受间的差异，避免受试者主观偏倚。围手术期谵妄是指患者在围手术期出现的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒等精神异常状态，诊断标准采用CAM-ICU评价4步特征[15]，该量表包含10个评分等级: +1至+4为焦虑和烦躁状态，0为警觉安静状态，-1至-5表示昏睡到无应答状态，除0级其他状态定义为认知变异(谵妄状态)，低于-3级无法评估谵妄[16-17]。
1.4 样本量估计
股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后谵妄发生率为30%～40%，试验组预期发生率不高于对照组的一半，α取0.01，1-β为0.8，采用双尾检验。两独立样本组间比较，计量资料方差齐者采用t检验，方差不齐者采用U检验，计数资料采用χ2检验，多组间计量资料比较时采用方差分析统计。根据样本量估计公式得到，最小样本量应不低于42例。脱漏率预期不高于20%，样本量对照组和试验组各50例，试验共纳入病例100例。
1.5 随机化区组和各组患者基线齐性
计算机随机数法对募集到的患者随机分组。唯一的识别码信封作为受试者ID，电脑随机数法分组，残差控制删失编变量，直至两组间基线平齐，最终脱漏率应保持在20%以内，各组样本量应不低于42例[18]。如果样本量低于42例终止试验。
1.6 干预措施和对照组设立
1.6.1 手术方法和麻醉方法 根据受试者组别采用相应的麻醉方法。术前常规超前镇痛，口服塞来昔布(辉瑞，美国)200mg，1次/d。两组采用相同的围手术期干预措施，围手术期快速康复流程，镇痛药物由治疗组医生按需提供。3组麻醉医生和手术医生按照试验设计完成治疗。PFNA内固定手术经皮肤在股骨大粗隆顶点稍内侧穿刺置入主钉，近端螺旋刀片经股骨外侧经皮穿刺后沿股骨颈长轴方向交锁固定，远端锁钉位于小粗隆下10cm左右经皮置入。神经阻滞麻醉: PFNA内固定手术皮肤切口位于股骨外侧最高点不高于髂前上棘，最低点距小粗隆下方10cm左右，主要受股外侧皮神经和股神经支配(图1)，少有髂腹股沟神经和生殖股神经末梢分布，采用超声引导下穿刺的方法选择性阻断股外侧皮神经和股神经(图2)，加强阻滞骶丛。术中配合镇静药物咪达唑仑(恩华，中国)0.05mg/kg缓慢静脉滴注，当患者恐惧、拒绝配合、要求退出或不能耐受手术时，启动退出机制。对照组采用全身麻醉: 患者接受静脉内注射诱导麻醉药物，静脉吸入维持的全身麻醉方法，由麻醉医师全程监护直至拔管。
1.6.2 对照组设立和观察指标 SF-36评分、髋关节Harris评分、CAM-ICU评价和MMSE评分是广泛应用的成熟的评分系统，无需设置空白对照组和阴性对照组。主要观察指标是谵妄发生，CAM-ICU评价和MMSE评分共同用于评价谵妄事件，次要观察指标是Harris评分和SF-36评分。Harris评分疼痛和功能评分合并使用，反映患者围手术期髋关节功能，因患者高龄，下地时间及方式存在个体差异，重复测量法修正功能评分主观偏倚。SF-36评分是正常状态下健康筛查量，包含生理功能(physical function, PF)、生理角色限制(role-physical, RP)、躯体疼痛(body pain, BP)、健康总体自评(general health, GH)、活力(vitality, VT)、社会功能(social function, SF)、情感角色限制(role emotional, RE)和心理健康(mental health, MH)8个维度见表1，患者在谵妄发生期间评分在随访人员帮助下完成或由家属参考评价，术后第7天不做评价。记录所有术后并发症。
图1 神经阻滞麻醉用于PFNA手术
Fig.1 Nerve blocking anesthesia for PFNA surgery
A: 老年患者右侧股骨粗隆间骨折；B: 经皮插入髓内钉交锁螺旋刀片和远端螺钉；C: PFNA手术皮肤切口左侧单箭头股骨大粗隆平面右侧双箭头示股骨小粗隆下平面
图2 超声引导下神经阻滞麻醉
Fig.2 Nerve blocking anesthesia with ultrasonic guidance
A: 超声辅助定位，蓝色实线标识髂骨翼、股外侧皮神经和股神经体表投影；B: 超声引导下穿刺股神经；C: 股外侧皮神经阻滞；D: 超声引导穿刺(箭头示)
1.7 随访时间和盲法控制
随访专员负责术后评分及患者随访，全过程对其设盲。各组麻醉师不设盲。各组医生不参与随访。随访时间为术前，术后3、7、14d。两组患者在睡眠和全身麻醉状态下接受手术，最大限度降低心理偏倚，同一评分同一天重复测量3次。
表1 SF-36评分量表维度分计算公式
Tab.1 Item of SF-36 score and the design formulas
维度条目题值累加积分条目分值可信区间维度跨度PF3a～3j1010～3020RP4a～4d44～84BP7、822～119GH1、11a～11d55～2520VT9a 9e 9g 9i44～2420SF6、1022～108RE5a～5c33～63MH9b 9c 9d 9f 9h55～3025
1.8 统计学处理
实验设计和盲法控制由第三方机构完成，统计数据由随访专员搜集完成并录入第三方机构提供的数据库，试验结束后揭盲，统计软件为SPSS 23(IBM Corp, USA)。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
试验全程未出现危机事件，术前组间差异无统计学意义，无变量删失。未出现心脑梗死、感染、肺栓塞等严重并发症，无脱漏。术后并发症: 院内获得性肺炎试验组3例，对照组10例，组间差异无统计学意义。实验组38%谵妄发生率能满足试验需求。各中心亚组数据间差异无统计学意义。
术后第3天随访，试验组发生谵妄19例，对照组32例， χ2分析组间差异有统计学意义；第7天随访，试验组5例，对照组8例，差异无统计学意义。第14天随访，两组均只有3例患者RASS评分不为0分，且无法配合注意力集中测试，2例为焦躁(RASS+1分)，2例为焦虑(RASS+2分)，2例为嗜睡(RASS-1分)。
术前各组Harris评分，SF-36评分，MMSE评分组间差异无统计学意义。术后3d试验组的Harris评分为38.1±6.2，对照组为34.4±7.2(t=2.779，P=0.007)；SF-36评分试验组为55.6±8.9，对照组为50.6±9.0，(t=2.824，P=0.006)；MMSE评分试验组为26.7±2.4，对照组为25.3±2.7(t=2.947，P=0.004)，组间差异均有统计学意义。术后7d试验组的Harris评分为40.9±6.3，对照组为37.0±7.4(t=2.652，P=0.009)；MMSE评分试验组为29.1±1.6，对照组为28.3±1.9(t=2.189，P=0.031)，组间差异有统计学意义。术后14d试验组的Harris评分为51.5±9.3，对照组为47.78±9.1(t=2.068，P=0.041)；SF-36评分试验组为73.5±11.1，对照组为68.0±11.1(t=2.479，P=0.015)，组间差异均有统计学意义；MMSE评分试验组为29.3±1.3，对照组为29.3±1.3(t=0.077，P=0.939)，组间差异没有统计学意义。
术前SF-36评分组间各维度评分差异无统计学意义，术后第3天试验组PF维度的评分为13.9±1.4，对照组为12.2±1.3(t=6.052，P<0.01)，BP维度试验组的评分为6.1±0.7，对照组为5.7±0.7(t=2.693，P<0.01)；GH维度试验组的评分为16.9±1.6，对照组为15.1±1.7(t=5.296，P<0.01)；VT维度试验组的评分为21.4±2.8，对照组为23.5±1.0(t=5.038，P<0.01)；SF维度试验组的评分为6.1±0.7，对照组为5.7±0.7(t=2.693，P<0.01)；RE维度试验组的评分为3.0±0.2，对照组为3.0±0.0(t=0.573，P=0.5677)；MH维度试验组的评分为24.4±2.7，对照组为21.0±4.7(t=4.427，P<0.01)。术后第14天PF、GH和MH维度组间评分差异有统计学意义，P值分别为0.0047、0.0021和0.0000。
各类评分间的相关性分析显示，术前CAM-ICU评价患者均无谵妄，与其他各组间无相关。Harris评分包含髋关节疼痛和关节功能两个部分，表2所显示的全部患者总体Harris评分与其他谵妄评分的相关性没有统计学意义，单独检验实验组和对照组Harris评分与其他谵妄指标的关系与总体评分差异无统计学意义，见表2、图3。
图3 各评价指标间相互关系
Fig.3 The relationship among all the evaluation indexes
术后3d MMSE评分、SF36评分、CAM-ICU评价为本研究的评价核心，相关显著，谵妄状态对患者康复和精神状态影响显著。术后14d的SF36评分与评价核心关系密切，谵妄显著影响康复。术后7、14d的MMSE评分与评价核心关系相对密切，处于次级评价核心的地位，谵妄持续影响认知功能2周以上。术后7、14d的CAM-ICU评价与评价核心关系相对不密切，谵妄本身持续不超过1周。术前评分与评价核心关系不密切，患者术前状态与谵妄相关性不强。谵妄状态对术后关节功能恢复影响不大，髋关节Harris评分与评价核心相关性弱且自成体系
表2 各评分间相关性检验表
Tab.2 Thecorrelationship among the observation targets
评分术前Harris评分术后3dHarris评分术后7dHarris评分术后14dHarris评分术前SF36评分术后3dSF36评分术后14dSF36评分术前MMSE评分术后3dMMSE评分术后7dMMSE评分术后14dMMSE评分术前CAMICU评价术后3dCAMICU评价术后7dCAMICU评价术后14dCAMICU评价术前Harris评分相关性1.000 0.497∗∗†0.499∗∗†0.292∗∗†-0.064 -0.004 -0.007 -0.066 -0.017 0.099 0.192 .b0.052 -0.082 -0.089显著性0.000 0.000 0.003 0.530 0.966 0.948 0.514 0.868 0.328 0.055 0.604 0.415 0.380术后第3天Harris评分相关性0.497∗∗1.000 0.974∗∗#0.737∗∗+0.010 0.229∗0.155 -0.163 0.151 0.205∗0.164 .b-0.152 -0.142 -0.094显著性0.000 0.000 0.000 0.917 0.022 0.124 0.105 0.134 0.041 0.103 0.130 0.159 0.354术后第7天Harris评分相关性0.499∗∗0.974∗∗1.000 0.750∗∗+-0.009 0.249∗0.167 -0.167 0.174 0.228∗0.186 .b-0.171 -0.177 -0.132显著性0.000 0.000 0.000 0.928 0.012 0.098 0.097 0.083 0.023 0.063 0.089 0.078 0.192术后14天Harris评分相关性0.292∗∗0.737∗∗0.750∗∗1.000 -0.080 0.121 0.052 -0.161 0.072 0.143 0.074 .b-0.040 -0.152 -0.022显著性0.003 0.000 0.000 0.428 0.232 0.606 0.110 0.479 0.157 0.466 0.692 0.131 0.824术前SF36评分相关性-0.064 0.010 -0.009 -0.080 1.000 0.131 0.118 -0.122 0.075 -0.032 0.001 .b-0.090 0.049 0.010显著性0.530 0.917 0.928 0.428 0.195 0.242 0.228 0.455 0.750 0.995 0.371 0.628 0.920术后3天SF36评分相关性-0.004 0.229∗0.249∗0.121 0.131 1.000 0.868∗∗-0.096 0.918∗∗0.705∗∗0.540∗∗-0.814∗∗#-0.431∗∗-0.301∗∗显著性0.966 0.022 0.012 0.232 0.195 0.000 0.344 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002术后14天SF36评分相关性-0.007 0.155 0.167 0.052 0.118 0.868∗∗1.000 -0.115 0.790∗∗†0.603∗∗+0.451∗∗+.b-0.694∗∗+-0.358∗∗†-0.257∗∗†显著性0.948 0.124 0.098 0.606 0.242 0.000 0.253 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.010术前MMSE评分相关性-0.066 -0.163 -0.167 -0.161 -0.122 -0.096 -0.115 1.000 0.184 0.224∗0.161 .b-0.184 -0.105 -0.086显著性0.514 0.105 0.097 0.110 0.228 0.344 0.253 0.067 0.025 0.109 0.067 0.301 0.396术后第3天MMSE评分相关性-0.017 0.151 0.174 0.072 0.075 0.918∗∗0.790∗∗0.184 1.000 0.826∗∗#0.644∗∗+.b-0.887∗∗#-0.513∗∗+-0.371∗∗†显著性0.868 0.134 0.083 0.479 0.455 0.000 0.000 0.067 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000术后第7天MMSE评分相关性0.099 0.205∗0.228∗0.143 -0.032 0.705∗∗0.603∗∗0.224∗.826∗∗1.000 0.884∗∗#.b-0.690∗∗+-0.774∗∗#-0.600∗∗+显著性0.328 0.041 0.023 0.157 0.750 0.000 0.000 0.025 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000术后14天MMSE评分相关性0.192 0.164 0.186 0.074 0.001 0.540∗∗0.451∗∗0.161 .644∗∗.884∗∗1.000 .b-0.510∗∗+-0.814∗∗#-0.718∗∗+显著性0.055 0.103 0.063 0.466 0.995 0.000 0.000 0.109 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000术前CAMICU评价相关性.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b显著性术后第3天CAMICU评价相关性0.052 -0.152 -0.171 -0.040 -0.090 -0.814∗∗-0.694∗∗-0.184 -.887∗∗-.690∗∗-0.510∗∗.b1.000 0.379∗∗†0.248∗显著性0.604 0.130 0.089 0.692 0.371 0.000 0.000 0.067 0.000 0.000 0.000 0.000 0.013术后第7天CAMICU评价相关性-0.082 -0.142 -0.177 -0.152 0.049 -0.431∗∗-0.358∗∗-0.105 -.513∗∗-.774∗∗-0.814∗∗.b0.379∗∗1.000 0.654∗∗+显著性0.415 0.159 0.078 0.131 0.628 0.000 0.000 0.301 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000术后14天CAMICU评价相关性-0.089 -0.094 -0.132 -0.022 0.010 -0.301∗∗-0.257∗∗-0.086 -.371∗∗-.600∗∗-0.718∗∗.b0.248∗0.654∗∗1.000显著性0.380 0.354 0.192 0.824 0.920 0.002 0.010 0.396 0.000 0.000 0.000 0.013 0.000
*在 0.05级别(双尾)，相关性显著；**在 0.01级别(双尾)，相关性显著；b: 由于至少有一个变量为常量，因此无法进行计算；#强相关，+中相关，†弱相关
3 讨 论
3.1 神经阻滞麻醉能满足股骨粗隆间骨折PFNA内固定手术需求
神经阻滞麻醉应用于骨科大手术受到阻滞范围和效果局限，不能满足所有手术需求，如涉及髋臼的手术因髋臼受多个神经支配，阻滞效果较差，不能完成[19]。PFNA内固定手术涉及区域起于髂前上棘平面下3～5cm大腿外侧，止于小粗隆下方10cm，此区域受股外侧皮神经和股神经支配，生殖股神经、髂腹股沟神经和臀上神经有少量末梢在此区域上缘分布，偏后的入路，涉及阔筋膜张肌须选择性阻滞腰骶干，闭孔神经无需阻滞[13，19-22]。神经阻滞后痛觉消失，残留触觉和深感觉，切开皮肤时部分患者出现不适和焦虑，镇痛镇静药物和术前宣教，能缓解这些症状。试验组50例患者均能在无痛状态完成手术，无退出病例，说明神经阻滞麻醉能够满足PFNA内固定手术的需求。
Biddle等[9]提出降低术中麻醉深度，减少谵妄，认为神经阻滞麻醉是控制谵妄的有效方法，Benhamoua[4]在关于高龄患者的谵妄综述中，认为高龄患者术后谵妄的发生率被显著低估，麻醉方法的改变能有效降低谵妄的发生，值得深入研究，与本研究结果一致的。Jin等[23]质疑神经阻滞在减少患者心血管事件和死亡率中的作用，认为其与硬膜外麻醉的结果相当，同时认为局部神经阻滞增加中国高龄股骨颈骨折患者的谵妄发生率，但笔者注意到其研究并没有区分股骨颈骨折的手术方式。笔者认为: (1) 股骨颈骨折患者多为关节囊内骨折，术前疼痛较股骨粗隆间骨折患者轻；(2) 不同手术方式治疗股骨颈骨折的术后疗效和术后疼痛程度存在差异，应通过更加细致的亚组分析进行详细比较，针对某一特定手术方法中不同麻醉方式对术后谵妄的影响更具有比较价值。相比神经阻滞麻醉，蛛网膜下腔麻醉存在的术后顽固头痛风险而硬脊膜外腔麻醉的全脊髓麻醉风险，神经阻滞更安全。但在满足手术要求方面缺乏大规模循证医学证据，需要进一步的探索。
3.2 术后谵妄的发生率和出现时间
高龄患者围手术期谵妄的发生率为20%～70%，跟手术本身、手术方式、手术时间和麻醉方法等多种因素相关。一般认为全身麻醉下胸心外科手术和骨科大手术麻醉术后精神事件的发生率较高，为50%～60%[5，23-27]。有报道认为谵妄症状集中在术后7d以内，术后3d是发生的最高峰。本研究对照组术后3d谵妄发生率为64%(32/50)，与报道一致[5]，试验组发生率为38%，显著低于对照组。这是由于： (1) 神经阻滞麻醉减少麻醉药物的使用，避免全身麻醉毒作用对中枢系统的干扰。全身麻醉药物及其代谢产物作用于颞叶和中枢海马回路，引起类焦虑样精神反应，可能跟术后谵妄状态直接相关，神经阻滞麻醉避免使用此类药物，减少谵妄发生[28]；(2) 术中缺氧显著增加神经元细胞损伤，氧自由基在神经元损伤中扮演的重要角色，而麻醉状态过深和氧自由基的密切相关，直接的神经元损伤可能是谵妄发生的重要诱因[29]；(3) 麻醉和创伤应激叠加，相关激素的超量表达，使患者长期处于亢奋状态[30-31]，术后疼痛刺激消除，精神内分泌系统障碍带来急性认知障碍；(4) 全身麻醉过程中经历意识丧失，清醒后缺乏熟悉环境和熟悉照料者[28-29]，是诱发谵妄的精神因素；(5) 疼痛和疼痛出现方式是谵妄发生的重要因素[32-33]。神经阻滞麻醉后局部药物缓慢代谢，疼痛逐渐、缓慢出现，有观察指出术后疼痛的最高峰出现在术后24h，而神经阻滞消退过程覆盖这一时间窗，能有效避免疼痛[33]，全身麻醉后立即出现的疼痛使患者缺乏应有的适应，易诱发精神症状。
有报道认为谵妄持续30d以上会有5%的概率转为慢性，本试验第14天随访6例患者存在焦虑和嗜睡状态，MMSE评分均超过25分，基本认知功能恢复，其余均正常，没有转为慢性谵妄的病例，整体呈现3d达峰，7d缓解，持续7～14d的谵妄疾病进展模式。
3.3 谵妄与术后近期髋关节功能相关不显著
理论上谵妄的患者不能配合直腿抬高练习和关节屈伸度练习，关节功能应较未发生谵妄的患者差，试验组的髋关节Harris评分确实高于对照组，差异有统计学意义。但谵妄发生和术后3次Harris评分之间不相关。推测原因: (1) Harris评分包含疼痛和功能两部分。疼痛在评分系统中占据较大权重，神经阻滞麻醉在术后是缓慢消退。有研究指出部分患者有效阻滞可持续12h以上，而全身麻醉术后疼痛即会出现，疼痛是Harris评分组间差异的最重要因素。麻醉方式与关节功能评分相关性强于谵妄事件。(2) 无论是否出现谵妄，术后24h早期功能锻炼的黄金时间落实不足，谵妄患者不能早期功能锻炼的劣势没有凸显。出于安全考虑手术结束后麻醉医生会安排患者在复苏室停留、回到病房后神经阻滞组肌力恢复不完全、全身麻醉组手术部位疼痛等因素患者主动配合功能锻炼的意愿不强烈、家属出于关爱和不打扰患者等因素，导致早期功能锻炼疏于执行，术后24h训练窗被忽视。(3) 持续被动功能锻炼所能达到的关节屈伸角度与患者疼痛耐受密切相关，与是否处于谵妄状态关系不密切。康复师帮助患者训练时更多地考虑患者的反应和耐受程度，神经阻滞带来的疼痛适应有利于康复训练过程，而全身麻醉苏醒后只能依靠镇痛药物，其有效时限与训练时机不能完美契合，不利于康复训练。(4) 老年患者术后不能立即下地行走。行走相关指标在功能评分中比重占30%，所有患者该项评分得分相近，这些项目稀释了功能评分在两组间引起的差异，进一步强化了疼痛评分的作用。因此试验组和对照组出现的髋关节功能差异更多的是因麻醉方式本身导致的与是否发生谵妄相关不显著。
3.4 谵妄与康复过程相关显著
术后康复过程表现为心理健康和躯体健康的共同恢复，SF-36评分的8个维度，反映了生理和心理两个方面的健康评价，围手术期SF-36评分逐渐提高且与术前差异存在统计学意义，反映了患者术后康复过程和对手术的满意度。术后第3天组间SF-36评分差异有统计学意义，说明试验组患者康复过程优于对照组，该评分与术后3d MMSE评分和术后第3天CAM-ICU评价谵妄发生率相关显著(相关系数分别为0.918和-0.814，P均<0.01)，说明急性认知障碍与康复关系密切。谵妄的发生严重影响患者的心理健康给患者和社会带来巨大的精神负担；同时认知障碍阻碍患者术后躯体康复过程，带来较多的并发症[34-35]，如不能有效排痰，增加院内获得性肺炎发生概率。研究还发现术前SF36评分、MMSE评分和谵妄发生情况与术后各项评分间相关性不显著，这说明手术过程对患者精神状况影响非常显著，易诱发急性精神改变，值得深入研究。
针对SF-36评分各维度的分析发现，术后第3天组间心理和躯体亚维度的康复均存在差异，GH、PF和BP维度关注患者生理功能，谵妄间接影响这些维度的组间差异，VT、SF、RE和MH维度强调心理康复，直接因谵妄出现显著的组间差异。随着急性谵妄症状缓解，谵妄的间接作用淡化，组间差异不再显著，而此时患者的精神健康组间差异仍然显著，说明谵妄恢复在心理层面与生理层面存在时间差，值得更多关注与区别对待。
本试验的不足: 揭盲后研究者发现两组间术后24h内镇痛药物用量对照组显著大于试验组，但试验设计中没有把这一项作为观察指标，新的试验应包含围手术期镇痛药物的观察。
神经阻滞麻醉能满足PFNA内固定手术要求，能有效降低术后谵妄的发生率，提高患者精神评分，加快患者术后康复，是PFNA内固定手术值得选择的麻醉方式。
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