行剖宫产的孕妇在椎管内麻醉后容易发生低血压，低血压对母体和胎儿均有不利影响，需要积极的预防和处理。当前临床上常用的预防措施为麻醉诱导前后进行液体扩容，但是对于使用预扩容(preload)还是即时扩容(coload)仍存在争议。另外，国内外研究关注扩容对产妇腰部麻醉后低血压的影响，但对硬膜外麻醉后血液动力学影响的研究较少。以往的研究也主要观察扩容对血压、心率的影响，不足以反映血液动力学的确切变化，而目前研究认为，心输出量比血压更能反应胎盘灌注情况。因此本研究拟采用无创心输出量监测系统(NICOM)，比较预扩容和即时扩容两种扩容方式对剖宫产产妇术中心输出量及其他血液动力学的影响，探索对接受连续硬膜外麻醉的产妇较为合理的扩容方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选择同济大学附属第一妇婴保健院2018年1—3月ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、孕周39～41周、签署知情同意书后于连续硬膜外麻醉下行择期剖宫产术的产妇40例，随机分入预扩容组(A组)和即时扩容组(B组)，每组各20例。排除标准： 多胎、巨大儿、先兆子痫、胎儿发育异常、硬膜外麻醉禁忌证、贫血或糖尿病、既往心肺疾病史。
1.2 麻醉方法和监测指标
两组产妇均于入室5min后取左倾15°仰卧位，常规予鼻导管吸氧2L/min，监测心电图、脉氧饱和度，连接NICOM
系统自动监测并记录血液动力学相关指标： 心输出量(cardiac output,CO)、每搏量(stroke volume,SV)、心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和总外周阻力指数(total peripheral vascular resistance index, TPRI)。外周静脉置入18G留置针。A组以25mL/(kg·h)速度快速输注晶胶混合液(霍姆250mL+乳酸钠林格液500mL)，输注完毕后按常规速度(500mL/h)输注乳酸钠林格液，行硬膜外穿刺置管实验量确认无误后，并分次推注1.73%碳酸利多卡因15～20mL；B组于硬膜外穿刺置管结束并开始推注局部麻醉药的同时，以25mL/(kg·h)速度快速输注晶胶混合液(霍姆250mL+乳酸钠林格液500mL)，输注完毕后常规速度输注乳酸钠林格液。
硬膜外穿刺置管时，产妇均取右侧卧位，选取L1～2间隙进行穿刺，经硬膜外腔头向置管，留管3cm，固定硬膜外导管后恢复左倾15°仰卧位，阻滞平面控制在胸4到胸6节段。记录入室后(基础值，T0)、麻醉开始时(A组扩容完毕，T1)、麻醉开始后5min(T2)、麻醉开始后10min(T3)、手术开始时(T4)、胎儿娩出时(T5)、胎儿娩出后5min(T6)、胎儿娩出后10min(T7)以及手术结束时(T8)的CO、SV、TPRI、HR、MAP以及新生儿Apgar评分，术中记录低血压(MAP比基础值下降25%以上)、恶心和呕吐的发生次数。
1.3 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析,计量数据用
表示，不同时点计量资料采用重复测量的方差分析进行比较，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料比较
纳入40例择期连续硬膜外麻醉下行剖宫产产妇参加本研究，每组各20例。两组产妇年龄、身高、体质量、孕周以及体质量指数(body mass index, BMI)，各指标组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组产妇一般资料的比较
Tab.1 Comparison of general information between two groups
组别年龄/岁身高/cm体质量/kg孕周BMI/(kg·m-2)A组28.8±3.1163.0±5.678.3±8.839.2±0.429.1±0.8B组29.9±2.7162.1±6.180.5±6.938.9±0.328.8±0.9
2.2 术中产妇不同时点血液动力学指标比较
A组产妇CO在T1时点高于B组，T7、T8时点低于B组(P<0.05)，其余时点两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见图1A；A组产妇SV在T1时点高于B组，T8时点低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余时点两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见图1B；HR各时点两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见图1C。
图1 两组不同时间点CO、SV和HR的变化
Fig.1 Changes of CO, SV and HR at different time
points in two groups
两组TPRI在T2～T8的各时点均较T0显著降低(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组MAP在T2～T8的各时点均较T0显著降低(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组产妇不同时间点TPRI、MAP的比较
Tab.2 Comparison of TPRI and MAP at different time points between two groups
时间点TPRIMAP/mmHgA组B组A组B组T02209±3202088±36288.9±4.887.6±5.5T12039±2712054±35792.3±6.088.3±5.6T21859±406∗1774±325∗82.2±8.1∗82.6±6.8∗T31780±419∗1653±266∗79.1±10.1∗81.2±8.0∗T41793±467∗1675±261∗78.8±9.3∗81.3±9.2∗T51759±377∗1618±285∗79.6±8.6∗79.6±10.2∗T61652±335∗1582±277∗76.0±3.9∗76.8±7.7∗T71693±267∗1599±307∗74.8±5.9∗77.9±6.6∗T81787±302∗1628±282∗75.1±6.8∗77.1±8.3∗
1mmHg=0.133kPa；组内T1～T8与T0比较，*P<0.05
2.3 术中产妇恶心、呕吐、低血压发生率比较
两组产妇在术中恶心、呕吐、低血压发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组新生儿娩出后Apgar评分均为9～10分。
表3 两组产妇恶心、呕吐、低血压发生率比较
Tab.3 Comparison of incidence of nausea, vomiting and maternal hypotension between two groups
组别恶心呕吐低血压A组3(15%)1(5%)2(10%)B组2(10%)1(5%)2(10%)
3 讨 论
产妇在椎管内麻醉后低血压发生率较高。因孕妇子宫多呈右旋，而下腔静脉位于脊柱的右侧，容易受到增大的妊娠子宫的压迫，严重影响回心血量。椎管内麻醉后，由于交感神经被阻滞，阻滞平面下的血管扩张、回心血量减少、心输出量降低[4-5]。麻醉后肌肉松弛加重了妊娠子宫对下腔静脉以及腹主动脉的压迫，进一步减少回心血流量。低血压的危害在于影响产妇重要脏器的血氧供应，减少胎盘血供，危及母儿安全。因此，必须采取有效措施预防并及时纠正低血压。为预防麻醉后低血压,多数学者主张快速补充液体进行扩容。然而，在如何把握扩容的时机上一直存在着不同看法[2-3,6]。很多麻醉医生主张在椎管内麻醉用药前快速输注液体即预扩容，也有提倡椎管内麻醉用药的同时进行扩容(即时扩容)。这两种扩容方式主要是针对腰部麻醉剖宫产中低血压的影响，但是在国内，有不少剖宫产手术的麻醉方式是持续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞相比腰部麻醉，起效时间长，对循环影响没有腰部麻醉剧烈。通常在产科麻醉中，常规监测的项目主要是血压和心率，通过血压评估母体状况以及胎盘的灌注情况，但是目前认为CO与胎盘灌注更为相关[4,8]。因此本研究采用NICOM持续监测CO，便于深入了解不同扩容方式对硬膜外阻滞产妇血液动力学的影响。
NICOM系统是一种以无创生物电抗技术为基础的便携的无创心输出量监护设备，不仅使用简单、无创，而且其准确性及精确性已经在多种不同的临床条件下得到确认[9-10]。监测结果显示，预扩容组的CO和SV在两组产妇扩容结束后的T1时点明显升高，而HR无明显变化，由于CO=SV×HR，故CO的升高主要是回心容量在预扩容后显著增加所致(SV一般反映静脉回流量的多少)[11]。在硬膜外阻滞起效后，即时扩容组的SV和CO均有上升趋势，但是未达明显差别。在胎儿娩出后，两组的SV和CO均未明显增加。理论上胎儿娩出后，下腔静脉压迫解除，子宫收缩，回心血量明显增加[12]。这可能是由于本次研究静脉缓慢滴注缩宫素，不会显著影响CO和SV，Rosseland等[13]也有类似发现。在随后的时间，预扩容组CO和SV均维持在较低的水平，显著低于即时扩容组，提示预扩容维持的时间较短，可能不足以覆盖整个手术的进程，而即时扩容由于液体输注的时机不同，可能更适合于产科手术，研究结果也支持Stahle等[14]关于液体动力学模型的理论，认为液体分布存在中央室和外周室，麻醉前扩容由于两室间的Kt较高，导致效率低，即时扩容理论上可以获得更好的扩容效果。
从MAP和TPRI的变化可以看出，在硬膜外阻滞起效后，随着外周血管的扩张，二者均较基础值显著下降[15]。预扩容和即时扩容对其似无明显影响。两组的低血压发生率均为10%，显著低于腰部麻醉后产妇低血压发生率(报道的发生率为70%～80%)。本研究推测2种扩容方式可能均有助于降低麻醉后低血压发生率，当然也不排除硬膜外阻滞可能较腰部麻醉的低血压发生率低。
如果仅依靠血压、心率以及恶心呕吐发生发生率，可能得出两种方式在维持心血管系统稳定方面并无太大差别的结论。Siddik-Sayyid等[16]通过比较预扩容和即时扩容对产妇腰部麻醉后低血压以及恶心呕吐的发生率，发现两种扩容方式没有显著差别。但是本研究通过持续监测CO后发现，产妇在麻醉诱导后至胎儿娩出时，即时扩容组的SV和CO的变化相较预扩容组更加平稳，预扩容组扩容完毕后，CO和SV迅速达到峰值，以后随着血管的扩张和时间的推移，出现明显下降，至手术后期，扩容的效果已基本消失，恢复至基础水平，说明预扩容维持的时间有限，不足以覆盖整个手术期间；相对而言，即时扩容对CO的提升高峰和血管扩张带来的下降所抵消，可一直维持至产科手术结束，术中CO变化较为平稳，提示了其在维持心血管系统上更具优势，且可以节省麻醉前预扩容需要的准备时间。亦有类似研究显示，腰部麻醉前用胶体预扩容，可以显著增加腰部麻醉后5min的心输出量和每搏量，但是持续时间较短。
总之，本研究借助持续心输出量监测发现，同预扩容相比，即时扩容可以较长时间的维持产妇剖宫产术中的心输出量。
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