·综 述·
男性勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性交。随着社会发展及人口老龄化进展，ED的患病率呈现逐年上升的趋势。据不完全统计，世界范围内估计有1.5亿ED患者，ED已成为困挠男性健康的重大问题。目前ED的首选治疗方法是口服选择性磷酸二酯酶5抑制剂(phosphodiesterase-5 inhibitor, PDE5I)，但药物治疗并不能解决如血管狭窄、斑块等器质性病因，因此仍有三分之一左右的患者治疗效果欠佳。ED的二线疗法，如真空负压装置、尿道内给药、阴茎海绵体内药物注射疗法等，均有操作复杂或有创疼痛等缺陷。因此，寻求另一种有效安全、简单易行的替代疗法非常必要。自上世纪80年代以来，有不少学者展开了通过微创介入手术的方法治疗ED的研究，并且取得了一定的效果。本文旨在对ED介入治疗的现状及未来发展趋势作综述。
阴茎主要由纵向成对的阴茎海绵体组成，内部充满了平滑肌小梁，其纵横交错形成窦状隙。海绵体外由一层称为白膜的厚结缔组织膜包裹。阴茎勃起时白膜变薄，牵拉其内部的胶原纤维，使海绵体内的平滑肌小梁收缩，小梁组织中的静脉受压，回流减少。
阴茎血供源自阴部内动脉，其通常起源于髂内动脉前支。在分出会阴支后，即成为阴茎动脉，在穿过骨盆底到达尿道球部后发出球部支、尿道海绵体动脉、阴茎背侧动脉及阴茎深动脉(海绵体动脉)。阴茎背侧动脉向前延伸至阴茎头，为阴茎包皮及筋膜供血。两侧阴茎深动脉在海绵体内走行，在海绵体内分成很多弯曲的称为螺旋小动脉的终末支。这些螺旋小动脉直接开口于海绵体内部由平滑肌纤维、胶原及疏松组织形成的窦状隙中。阴茎包皮及皮下组织的血液主要经背浅静脉回流到外阴浅静脉(大隐静脉的一个属支)，阴茎头通过6～15支小静脉回流至阴茎Buck氏筋膜及白膜间的背深静脉。此外，海绵体窦状隙内部的血液通过螺旋静脉及导静脉也汇集到背深静脉，最后汇入阴部内静脉。在阴茎近端也有部分导静脉直接汇入阴部内静脉。
阴茎勃起的生理过程： 在受到各种刺激后，神经冲动通过S2-S4神经的阴茎支传导到海绵体内的末梢神经中，神经元释放神经递质介导局部一氧化氮(NO)释放，通过信号转导增加海绵体窦状隙内平滑肌细胞中环磷酸鸟苷含量(cGMP)，使平滑肌松弛，海绵体窦状隙打开，动脉血流速度由4mL/min增加到80～120mL/min，使阴茎充血膨胀。同时，海绵体窦状隙充血膨胀压迫海绵体内部回流静脉，减少静脉回流，进一步促进阴茎勃起。此外，多巴胺、缩宫素、促肾上腺素、5-羟色胺等信号分子也参与到这一生理过程中。
阴茎勃起是在神经内分泌调节下的阴茎动脉、阴茎海绵体及阴茎静脉回流等一系列血流动力学的变化过程。血管、内分泌、药物、心理、外伤、神经等各方面问题均可引起ED。ED最常见病因为血管性疾病，根据此病因可将ED分为血管性ED和非血管性ED，而血管性ED再可进一步分为动脉性ED和静脉性ED两大类。动脉性ED常见于主髂动脉、阴部内动脉或阴茎动脉硬化，以及外伤如下尿道损伤、骨盆骨折等，这些均可导致阴茎血供不足，灌注压降低，完全勃起硬度不足或潜伏期延长。静脉性ED指静脉血流泄漏过度，使阴茎动脉灌注量不能补偿其静脉泄漏量而引起的阴茎勃起障碍，常见于海绵体平滑肌萎缩纤维化、阴茎白膜过薄或缺损等。
目前用于动脉性ED的检查有阴茎海绵体注射血管活性药物试验(intracavernous injection, ICI)、阴茎彩色多普勒超声技术(color doppler duplex ultrasonography, CD-DU)、阴茎多层螺旋CT血管成像(multi-slice CT angiography, MSCTA)、选择性阴部内动脉造影(selective internal pudendal artery digital subtraction angiography)等；CD-DU检查可直接观察如纤维斑块、血管钙化等血管病变，并测定阴茎血流速度，评价血管功能。CD-DU常用的阴茎血管评价参数有： 海绵体动脉直径、收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)和阻力指数(RI)等。多层螺旋CT血管成像(MSCTA)具有清晰、范围大、快速等优点，采用多种图像后处理技术，可获得较高质量的髂内动脉及阴部内动脉CTA图像，还可进行血管分析。Wang等提出的骨盆腔电脑断层动脉造影血管重组分析模式，可清晰显示骨盆腔自髂内动脉至阴茎动脉、海绵体动脉之整个髂内-阴部内-阴茎动脉系统。它可作为选择性阴部内动脉造影的有效替代手段，对ED患者动脉血管情况作初步筛查。
选择性阴部内动脉造影术通过介入检查可明确阴茎动脉病变部位及其程度，是否存在血管畸形等，并可同时进行球囊扩血管治疗或支架介入治疗。海绵窦内罂粟碱及酚妥拉明试验可作为区分ED病因(非血管性、动脉性、静脉性)的有效手段[10]。此外，骨盆腔动脉血管容易挛缩，极易产生假性狭窄病灶，手术时需要局部使用硝酸甘油。选择性阴部内动脉造影检查可能的并发症包括出血、感染、局部血肿、过敏、动静脉瘘、假性动脉瘤或动脉内膜剥脱等。
近年来，Soloman等[11]、Javaroni等[12]已证实ED发病与心血管疾病存在共同的危险因素，如高龄、糖尿病、高血压、高胆固醇血症等。另外动脉性ED对口服PDE5i治疗效果相对较差，参考心血管疾病治疗经验，介入治疗是动脉性ED可行治疗方案。
经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)治疗ED最初开展于上世纪80年代，Castaneda-Zuniga等[13], van Unnik等[14], Flanigan等[15], Goldwasser等[16], Angelini等[17]先后报道了一系列成功地采用球囊扩张髂总或髂内动脉治疗ED的病例，证明了介入治疗动脉性ED的可行性。随后，对19例动脉性ED患者进行球囊扩张治疗，其中16例(84%)取得了显著疗效，进一步验证了介入治疗动脉性ED的有效性。随后，Ravimandalam等[18]，Urigo等[19]指出，在因腹主动脉下段、髂总动脉、髂内外动脉狭窄引起ED及跛行的患者中，PTA以其微创、并发症少等优点及显著的疗效，可作为外科手术的有效替代治疗。近年来，随着介入技术的进步，Babaev等[20]，Gur等[21]先后报道了几例成功介入支架植入治疗ED的病例。Gur等[22]还在他的研究中证实61.5%因髂总动脉狭窄引起ED的患者经再血管化治疗，其性功能得到了显著改善。
近年来，随着药物涂层支架技术的进展，Rogers等[23]开展了世界首例药物洗脱支架治疗PDE5i低反应性ED的临床研究(ZEN研究)，研究共有30例髂内动脉狭窄的患者顺利入组，手术成功率100%，均未出现明显的并发症，术后进行6个月的双联抗血小板治疗及随访。若以术后3个月IIEF评分提高4分以上作为有效性终点，意向性分析(intention-to-treat)显示59.3%的患者达到了有效性终点，符合方案分析(Per-Protocol)显示69.6%的患者达到了有效性终点。术后6个月平均IIEF(国际勃起功能问卷)评分提高7.1分，多普勒超声测得阴茎深动脉收缩期峰流速由基线的(14.4±10.7) cm/s增加到(22.5±23.7) cm/s。证实了介入支架治疗ED的可行性及有效性。然而，绝大多数ED患者阴茎动脉才是狭窄最严重之处，进一步治疗阴茎动脉狭窄成为ED介入治疗未来研究的方向。有研究对20例阴茎动脉狭窄病变的ED患者(管腔单侧狭窄≥70%或双侧狭窄≥50%)进行了球囊扩张，其中双侧病变患者3例。结果显示，共计23支血管PTA成功，所有患者均无重大手术并发症，1个月后平均IIEF分数由基线的(10.0±5.2)分提高到(15.2±6.7)分(P<0.001)，6月后达到(15.2±6.3)分(P<0.001)。术后1、3、6个月治疗成功[IIEF分数提高≥4或ED症状消失(IIEF≥22)]的患者例数分别为15(75%)、13(65%)、12(60%)例。该研究证实球囊扩张阴茎动脉治疗ED的可行性。另外，术后1、3、6个月的治疗成功率下降，证明单纯球囊扩张术术后再狭窄发生率高，有待介入技术进步后改善。随后，Wang等[24]在2016年跟进了他的研究，并发表了此研究1年随访结果。此次一年随访的主要终点事件是8个月时盆腔CTA检查显示局段性血管再狭窄超过50%，次要终点事件为维持临床疗效达1年以上(IIEF评分≥22或术后IIEF评分改变≥4分且后期评分降低<4分)。研究共22例入组，CTA检查共发现34段病变血管，其中31(91%)处病变部位成功接受手术治疗。术后8个月随访CTA检查显示有13例共14处病变出现了术后血管再狭窄问题。术后1年，22例中有11例仍维持临床疗效。此随访结果虽进一步证明了介入手术治疗ED的安全有效性，同时也揭示了介入治疗后长期疗效减低，血管内再狭窄，病情反复等问题。从近年来ED介入治疗在球囊扩张及支架置入等方面的研究可以看出，介入治疗动脉性ED确实有效，但也有诸如术后血管在狭窄、长期成功率下降等难题，仍需进行更多、更大规模的临床对照试验的研究深入探讨。
目前，动脉性ED介入治疗研究存在着患者收集困难、术前诊断复杂、研究例数少、缺乏大型临床数据等不足，还有待MSCTA等新技术提升来简化术前诊断及降低患者入组难度。此外，盆腔内动脉多狭窄且易痉挛，尤其是阴部内动脉、阴茎动脉等常见血管狭窄的远端动脉，因此，动脉性ED现行的介入治疗手段仍是以单纯球囊扩张为主。另外，就现有技术水平而言，微血管问题的ED并不能通过介入手段解决。对于血管病变复杂或合并微血管病变的患者，可考虑药物介入联合治疗。而支架再狭窄问题(包括支架再狭窄发生率及严重不良后果，以及支架再狭窄同ED复发之间关系等问题)以及介入治疗的长期疗效，由于至今ED相关动脉支架植入手术研究开展甚少，均需要今后进行长期随访及进一步开展更多大样本研究以了解。因此，如何在阴部内动脉甚至阴茎动脉置入支架治疗血管狭窄病变，以防止血管痉挛、穿孔、夹层等并发症，预防术后血栓形成及支架内再狭窄成为未来该领域主要研究方向。
大多数动脉性ED是由动脉粥样硬化引起的，且对PDE5i治疗反应较差。近年来各类研究显示微创介入治疗(球囊扩张或支架置入)对动脉性ED有着显著的疗效，有望成为未来动脉性ED治疗的新方法。
[1] MCKINLAY J B. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction. Int J Impot Res, 2000,12(Suppl 4): S6-S11.
[2] GRESSER U, GLEITER C H. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil-review of the literature. Eur J Med Res, 2002,7(10): 435-446.
[3] HATZIMOURATIDIS K, HATZICHRISTOU D G. A comparative review of the options for treatment of erectile dysfunction: which treatment for which patient?. Drugs, 2005,65(12): 1621-1650.
[4] ALBERSEN M, SHINDEL A W, MWAMUKONDA K B, et al. The future is today: emerging drugs for the treatment of erectile dysfunction. Expert Opin Emerg Drugs, 2010,15(3): 467-480.
[5] ANDERSSON K E. Mechanisms of penile erection and basis for pharmacological treatment of erectile dysfunction. Pharmacol Rev, 2011,63(4): 811-859.
[6] CHIURLIA E, D’AMICO R, RATTI C, et al. Subclinical coronary artery atherosclerosis in patients with erectile dysfunction. J Am Coll Cardiol, 2005,46(8): 1503-1506.
[7] AVERSA A, SARTESCHI L M. The role of penile color-duplex ultrasound for the evaluation of erectile dysfunction. J Sex Med, 2007,4(5): 1437-1447.
[8] PINTO A, NIOLA R, TORTORA G, et al. Role of multidetector-row CT in assessing the source of arterial haemorrhage in patients with pelvic vascular trauma. Comparison with angiography. Radiol Med, 2010,115(4): 648-667.
[9] WANG T D, LEE W J, YANG S C, et al. Safety and six-month durability of angioplasty for isolated penile artery stenoses in patients with erectile dysfunction: a first-in-man study. Euro Intervention, 2014,10(1): 147-156.
[10] BAHREN W, GALL H, SCHERB W, et al. Arterial anatomy and arteriographic diagnosis of arteriogenic impotence. Cardiovas Intervent Radiol, 1988,11(4): 195-210.
[11] SOLOMON H, MAN J W, JACKSON G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator. Heart, 2003,89(3): 251-253.
[12] JAVARONI V, QUEIROZ-M M, ABREU-C M, et al. Brachial flow-mediated dilation correlates with vardenafil response in hypertensive men with vasculogenic erectile dysfunction. Urology, 2011,78(2): 368-374.
[13] CASTANEDA-ZUNIGA W R, SMITH A, KAYE K, et al. Transluminal angioplasty for treatment of vasculogenic impotence. AJR Am J Roentgenol, 1982,139(2): 371-373.
[14] VAN UNNIK J G, MARSMAN J W. Impotence due to the external iliac steal syndrome treated by percutaneous transluminal angioplasty. J Urol, 1984,131(3): 544-545.
[15] FLANIGAN D P, SOBINSKY K R, SCHULER J J, et al. Internal iliac artery revascularization in the treatment of vasculogenic impotence. Arch Surg, 1985,120(3): 271-274.
[16] GOLDWASSER B, CARSON C C, BRAUN S D, et al. Impotence due to the pelvic steal syndrome: treatment by iliac transluminal angioplasty. J Urol, 1985,133(5): 860-861.
[17] ANGELINI P, FIGHALI S. Early experience with balloon angioplasty of internal iliac arteries for vasculogenic impotence. Cathet Cardiovasc Diag, 1987,13(2): 107-110.
[18] RAVIMANDALAM K, RAO V R, KUMAR S, et al. Obstruction of the infrarenal portion of the abdominal aorta: results of treatment with balloon angioplasty. AJR Am J Roentgenol, 1991,156(6): 1257-1260.
[19] URIGO F, PISCHEDDA A, MAIORE M, et al. Role of arteriography and percutaneous transluminal angioplasty in the diagnosis and treatment of arterial vasculogenic impotence . Radiol Med, 1994,88(1-2): 86-92.
[20] BABAEV A, JHAVERI R R. Angiography and endovascular revascularization of pudendal artery atherosclerotic disease in patients with medically refractory erectile dysfunction. Invasive Cardiol, 2012,24(5): 236-240.
[21] GUR S, OGUZKURT L, KAYA B, et al. Impotence due to external iliac steal syndrome: treatment with percutaneous transluminal angioplasty and stent placement. Korean J Radiol, 2013,14(1): 81-85.
[22] GUR S, OZKAN U, ONDER H, et al. The effect of endovascular revascularization of common iliac artery occlusions on erectile function. Cardiovasc Intervent Radiol, 2013,36(1): 84-89.
[23] ROGERS J H, GOLDSTEIN I, KANDZARI D E, et al. Zotarolimus-eluting peripheral stents for the treatment of erectile dysfunction in subjects with suboptimal response to phosphodiesterase-5 inhibitors. J Am Coll Cardiol, 2012,60(25): 2618-2627.
[24] WANG T D, LEE W J, YANG S C, et al. Clinical and imaging outcomes up to 1 year following balloon angioplasty for isolated penile artery stenoses in patients with erectile dysfunction: the PERFECT-2 study. J Endovasc Ther, 2016,23(6): 867-877.