高危新生儿4月龄时情绪和社会性适应能力分析

情绪和社会性的发展贯穿人的一生，婴幼儿早期社会情感的发展更是形成健康人格特征和良好社会适应性的基础[1]。婴幼儿的社会情感发展受到围产期因素、父母养育方式，生长环境，亲子互动等多种因素的影响。调查[2-7]显示，高危儿常因为先天和后天的不利因素增加了罹患各类功能障碍的危险性，如多动、注意力障碍、学习困难和情绪调节问题等，严重影响了这类儿童的生活质量，并给家庭和社会增添了负担。研究表明，大脑的发育具有可塑性的特点，如果能在生后至3岁的发育关键期内，进行早期干预，将大大提升高危儿的生活质量。本研究采用《年龄与发育进程问卷：社交-情绪》量表(Ages & Stages Questionnaires： Social-Emotional, ASQ： SE)，筛查4月龄婴儿的情绪和社会性发展现况，探索高危儿与正常同龄儿童的差异及可能的影响因素，以便给予早期干预。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月—2016年10月上海市静安区妇幼保健所和辖区内五家街道社区卫生服务中心儿童保健门诊定期健康检查的4月龄婴儿作为筛查对象，根据入组标准确定高危儿组和正常儿组。入组标准如下。高危儿组：母亲高龄初产、孕期妊娠合并症或并发症、早产、双胎，新生儿低出生体质量、巨大儿、出生缺陷、病理性剖宫产或产钳娩出、新生儿高胆红素血症(总胆红素>18mg/L)；婴儿营养不良或中度以上肥胖等；正常儿组(对照组)：排除高危儿组所有高危因素。

1.2 研究方法

采用6月龄ASQ： SE作为筛查工具，由主要养育者(父母或祖辈)在医务人员帮助下完成问卷。专业人员评估问卷质量后上机输入问卷，得到筛查结果。

1.3 筛查工具

ASQ： SE是评估从3个月到66个月儿童社交与情绪发育状况的一种筛查问卷，最小适用年龄为3个月，每6个月为1个月龄组，问卷由基本信息页、行为发育问卷页筛查和信息汇总页3个部分组成。本研究采用6月龄ASQ： SE问卷(可测试的年龄为3～9个月，涉及了5个能区，分别为自我调控、沟通、适应能力、情感和人际互动共计22个问题，其中包含3个开放性的问题。每个问题都有3个备选答案并赋予分值： “多数时间是”赋予分值0分、“有时是”赋予分值5分、“很少或从不”赋予分值10分，如对孩子的某些行为等感到担忧，可以同时勾选“担忧”选项并赋予分值5分，汇总后得出问卷总分。问卷总分界值为45分，总分<45分表明社交和情绪行为正常，总分≥45分表明有社交与情绪问题，需要进一步随访或转介专科医院做诊断性心理评估。

ASQ： SE问卷中的5个能区因子分别体现了孩子以下的一些社交-情绪技能： (1) 自我调控能力主要体现孩子使自己安静，安顿下来或适应生理或环境状况的能力或意愿；(2) 沟通能力主要体现孩子响应或发出言语或非言语信号来表示感觉、感情或内部状态的能力和意愿；(3) 适应能力主要体现孩子成功地解决或应对生理需要(例如，吃饭、睡觉、排泄和安全)能力；(4) 情感能区主要体现孩子展示感情和对他人的同情心的能力和意愿；(5) 人际互动能区主要反应孩子回应或启动与父母、其他成人和同龄儿童的社交反应的能力和意愿。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料采用

表示，特征性分析运用描述性分析、分类资料运用χ2检验、计数资料组间比较采用独立样本t检验，等级资料组间比较采用非参数秩和检验，影响因素分析采用二分类Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共收集4月龄婴儿有效问卷833例，其中正常对照组533例(男/女，371/162)、平均孕周(39±1)周、出生平均体质量(3360±3312) g；高危儿组300例(男/女，206/94)、孕周(38±1)周、出生平均体质量(3368±592) g；高危儿组中有40例早产儿(男/女，28/12)、平均孕周(35±1)周、出生平均体质量(2677±405) g；另有低出生体质量儿20例，双胎16例，巨大儿67例，出生缺陷9例，新生儿高胆红素血症6例，婴儿营养不良4例；母亲病理性剖宫产45例，产钳3例，高龄初产71例、妊娠高血压疾病17例、孕期感染史2例。正常对照组和高危儿组的男女比例差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 正常儿和高危儿ASQ： SE不同能区得分及组间比较

采用非参数秩和检验的方法将高危儿与对照组的社交情绪各做比较，结果显示，高危儿在各能区的得分均较正常儿童高，尤其在适应能力、情感和总体担忧这3个方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 正常儿和早产儿ASQ： SE不同能区得分及组间比较

采用非参数秩和检验的方法将早产儿与对照组的社交与情绪筛查涉及能区得分做比较，结果显示，早产儿的沟通能力较正常对照组削弱(P<0.05)，其余能区差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表中的合计是指自我调控、沟通、适应能力、情感、人际互动、总体担忧六个能区评分之和

2.4 影响社交情绪发展的相关因素分析

以社交情绪发育筛查高于或等于界值为因变量，以婴儿的性别、孕周、病理性剖宫产、顺产、母亲年龄、父亲年龄为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示出生时情况是婴儿社交情绪发展状况的影响因素，其中出生时顺产是婴儿社交与情绪发育的保护因素(P<0.05)，见表3。

表中的B表示统计模型常数项的系数值，S.E.表示标准误，Wals表示卡方值，Exp(B)表示B的指数函数

3 讨论

3.1 ASQ： SE问卷的筛查意义

儿童心理健康的标准，是指孩子能成功地调控自己的情绪，以自己和他人都能接受的方式进行社会交往。能够管理好自己的情绪和社交行为的孩子被认为是有能力的，而那些社交或情绪行为不恰当和不能被所在家庭或社区接受的孩子则被视为有问题的儿童。如果可以早期识别婴幼儿和学龄前儿童的社交和情绪问题，将有利于帮助孩子建立情绪和社交能力，降低他们进入特殊教育项目，住院治疗甚至成年后不良行为的产生。然而，需要测量婴幼儿和学龄前儿童的情绪和社交能力，是一项复杂的任务，因为衡量什么是可接受的行为参数受到年龄，文化和家庭价值观以及环境的影响。

ASQ： SE的理论基石包括社会学习理论，主张儿童在日常生活中通过社会互动进行社会学习。另外，还有发展组织结构理论以及边缘偏离理论。这些理论表明，当重要的社会、情绪、认知和社会-认知过程不能有意义地整合为更高级的复杂功能时，发育轨迹就会偏离正常轨道。在生命早期的问题或不恰当的社会学习将可能导致日后持久的、较严重的问题。

使用ASQ： SE是经济的，因为它是依赖父母或养育者完成的简单易读问卷。这种方法确保父母有意义的参与。本研究中，父母报告，一般只需花费10～15min即可完成问卷，而且问卷的设计十分简单，可以由非专业人员从事，结果的解释非常简单，只需要将孩子的分数与界值对比就可以清楚地知道孩子是否需要进一步评估。这些优势都十分有利于在医疗资源相对不足的社区实施儿童的社交情绪筛查工作。

3.2 高危儿社交情绪发展

本研究结果提示4月龄高危儿在适应能力、情感互动领域较正常儿童薄弱，同时家长对这类儿童发展的忧虑性也偏高。研究提示，在生命早期出现的自我调适不良常预示着幼儿期应对环境变化时难以自我安抚。根据德国儿童青少年心理协会的建议，婴儿如果在3～4月龄后仍有持续的过渡的哭闹，会影响到与人的互动交往。超过4月龄后仍有过度哭吵会对婴儿日后的发展不利，影响领域从饮食睡眠的调节障碍延展到其他领域进而影响社交情绪和认知发育[8-9]。在排除疾病状态下，小年龄段婴儿的持续哭闹，睡眠和喂养问题很常见，很难将这类表现同适应能力和情感互动障碍联系起来，然而应用ASQ： SE量表就可以发现，体格发育并没有表现出明显迟滞的高危儿，在自我调适和情感互动方面却弱于正常儿童。本研究提示，这部分高危婴儿薄弱的适应能力和情感互动技巧不足易被保健医生和家长忽略，如果通过ASQ： SE问卷实现早期筛查，也许就可以为他们提供更具有针对性的干预和持续的监测。

3.3 早产儿社交情绪发展

本研究中的晚期早产儿在纠正4月龄时的沟通能力不如正常足月儿。既往研究提示，这类早产儿的生存率和远期预后较32周以下的早产儿有所改善，其生后体格生长指标也可追赶上同龄正常儿童。不过，在生后远期评估这类早产儿的发育水平，仍提示在沟通、精细动作、解决问题和个人社会能力方面低于同龄正常儿童[10]。本研究也同样显示了，这类晚期早产儿在沟通能力方面略显不足。由于，这些能力不如体格增长和大运动发展来的显而易见，且变化细微、不易被家长和医护人员发现，但是它们都与神经发育息息相关，更会影响到这类儿童学龄前期、学龄期甚至成年期的学业发展、同伴交往等等。如若缺失早期常规筛查，这些隐匿问题很容易被家长忽视，错失干预的窗口期，从而产生长远的负面影响[11]。然而，通过ASQ： SE就可以筛出这类儿童存在的隐匿不足，从而通过生活化的场景游戏，定期的父母培训讲座，以及门诊医生的指导，为这些孩子提供帮助。

3.4 影响婴幼儿社交情绪发展的因素

本研究通过多元回归分析显示顺产是婴儿社交情绪发展的保护因素。国内几项研究[12-13]发现，顺产的儿童在沟通、精细动作和个人-社会性领域发育均比剖宫产婴儿好。这可能与顺产婴儿，受产道挤压，接受了触、味、痛及本体觉的锻炼相关。自然分娩，助于大脑及前庭功能发展，利于运动协调能力及良好性格的形成。

本研究显示高危儿在生命早期的社交情绪发展削弱，尤其表现在适应能力，情感互动和沟通方面，推荐ASQ： SE量表应用于儿童保健门诊，有助于早期识别儿童的情绪和社会性发育障碍。有助于为这类孩子提供更具正对性的早期干预。

本研究局限性在于研究为横断面的研究，只能反应4月龄时高危儿的社会情感发育现况，期待给与相关干预后，继续纵向随访至幼儿期，探索他们的远期发展水平。

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