中国版EQ-5D效用值评价体系对局部晚期及晚期肺癌患者生活质量评估的价值

合适的生活质量评价量表对于评价特定人群的生活质量有着非常重要的意义。欧洲五维健康量表(EuroQol-5 Dimensions, EQ-5D)1991年由5个欧洲国家的7个联合中心设计开发。EQ-5D是一种普适性的量表，在国外其用于普通人群及冠心病、慢性阻塞性肺病等慢性疾患者群表现出良好信度和效度。2014年之前，由于中国还没有自己本国的EQ-5D时间权衡法效用值积分体系(time-trade off, TTO)，往往使用英国、韩国或者日本的TTO。中国目前也已经开发基于中国人群偏好的EQ-5D量表效用值积分体系，但以中国版-TTO来测量生活质量的研究报道的文献极少，目前还没有使用EQ-5D中国版-TTO体系来评价局部晚期和晚期肺癌患者生活质量的研究文献。故希望通过此次研究，了解目前中国局部晚期及晚期肺癌患者生活质量水平，为改善及提高此类患者的生活质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2016年1月至2017年9月期间，入住同济大学附属上海市肺科医院中西医结合病房的肺癌住院患者，共272例。

1.2 研究方法

向患者充分说明并征得患者同意后，研究者本人对每位入选患者发放EQ-5D-3L进行面对面调查。

1.3 研究工具

EQ-5D-3L评分量表由问卷和效用值换算表组成。问卷又分为EQ-5D健康描述系统和EQ-VAS两个部分。(1) EQ-5D健康描述系统包括五个维度：行动能力(mobility)、日常活动能力(usual activities)、照顾自己能力(self-care)、疼痛或不舒服(pain/discomfort)、焦虑或抑郁(anxiety/depression)。每个维度又包含三个层次：无任何困难/问题、有些困难/问题、有极度困难/问题。(2) EQ-VAS：是一个长20cm的垂直的视觉刻度尺。顶端为100分代表“心目中最好的健康状况”，底端为0分代表“心目中最差的健康状况”。该得分代表了患者的健康状况在普通民众看来的好坏程度。(3)效用值换算表：根据患者在问卷中五维度三水平上做出的选择，依据我国的TTO计算出EQ-5D效用值。

1.4 纳入及排除标准

纳入标准： (1) 经病理学或细胞学明确，结合影像学检查确诊为Ⅲb期和Ⅳ期的肺癌住院患者；(2) 已经过2次化疗，准备完成第3次化疗前，且经过影像学考评治疗疗效者；(3) 通过基因检测提示EGFR、ALK、ROS1等基因突变服用靶向治疗药物2个月，且经过影像学考评治疗疗效者；(4) 意识清晰，能正常对答和表达其正确意愿者。排除标准： (1) 因脑卒中或其他疾病或原因导致行动不便、自理能力丧失和引起的疼痛患者；(2) 有精神障碍疾患的肺癌患者；(3) 已罹患其他肿瘤的患者。

1.5 统计学处理

将EQ-5D五个维度的不同维度的三个层次根据Chinese-TTO进行转换，所得数值通过SPSS18.0统计软件进行分析；通过t检验、χ2检验、多元线性回归分析进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

此次调查共纳入272例患者，男性181例，平均年龄(63.7±9.7)岁；女性91例，平均年龄(65.2±8.3)岁。局部晚期肺癌患者109例(小细胞肺癌为33例，非小细胞肺癌为101例)，晚期患者163例(小细胞肺癌为35例，非小细胞肺癌为103例)，小细胞肺癌患者68例，非小细胞肺癌患者204例，经影像学评估的疗效PR以上的患者83例，未达到PR(包括SD、PD)患者189例。

2.2 EQ-5D维度分布情况

通过量表将五个维度中患者出现问题的频次进行统计，五个维度中相对于其他3个维度行动能力121例(44.49%)、日常活动能力110例(40.44%)、照顾自己能力97例(35.66%)，患者疼痛/不舒服和焦虑/抑郁这两个维度中出现问题较多，分别为176例(64.71%)、184例(67.65%)。

2.3 EQ-5D维度的相关因素分析

将年龄分为60岁以下，60～65岁以下、65～70岁以下，70～75岁以下，75岁以上，肿瘤类型分为小细胞和非小细胞，肿瘤分期分为局部晚期Ⅲb期和晚期Ⅳ期，进一步分析性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期与EQ-5D的五个健康维度相关性。结果提示研究对象的年龄、性别、肿瘤类型均与行动能力、日常活动能力、照顾自己能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁五个维度不相关，研究对象的肿瘤分期与五维健康量表的行动能力、疼痛或不舒服极度、焦虑或抑郁这三个维度存在相关性(P<0.05)，见表1。

2.4 EQ-5D-3L效用值

对272例的EQ-5D-3L调查表通过Chinese-TTO进行效用值转换，效用值均数为0.629±0.163，同时根据影像学考评评价为PR以上的效用值均数为0.659±0.154，疗效评价为SD及PD的患者的效用值为0.616±0.176，对这两组患者进行统计分析，其年龄差异无统计学意义，疗效PR以上患者的EQ-5D效用值与疗效评价非PR的患者差异无统计学意义，见表2。

另根据官海静等对中国一般人群及周挺等对部分常见疾病患者的EQ-5D效用值研究结果与局部晚期及晚期肺癌患者的ED-5D效用值进行比较，局部晚期及晚期肺癌患者的ED-5D效用值均明显低于一般人群和常见疾病患者人群，如高血压，冠心病，糖尿病，慢性阻塞性肺病、脑卒中，见表3。

2.5 EQ-5D-VAS评分

272例患者EQ-5D-VAS评分为(64.3±11.7)分此次研究中患者的VAS的评分明显低于一般人群的VAS评分(80.1±14.1)分，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.6 EQ-5D效能值影响因素分析

为了进一步分析研究对象的性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期因素对效用值影响，将EQ-5D的效能值设为因变量，自变量为年龄、性别、肿瘤类型、肿瘤分期。将非连续变量设置亚变量，进行多元线性回归分析，结果显示肿瘤分期与肺癌患者的EQ-5D效用值有关(P<0.001)，见表4。

另外考虑肺癌常见转移部位多见于脑、骨[7-8]，进一步分析影响晚期肺癌患者的效用值的因素，对272例患者中的163例晚期肺癌患者的性别、年龄、肿瘤类型、转移部位等因素进行分析，将EQ-5D的效能值设为因变量，自变量是年龄、性别、肿瘤类型、有无脑转移、有无骨转移，将非连续变量设置哑变量，进行多元线性回归分析，结果提示骨转移是晚期肺癌患者的EQ-5D效用值影响因素(P<0.001)，见表5。

3 讨论

在五个维度中疼痛/不舒服、焦虑/抑郁这2个维度，患者出现问题相对较多。相对于一般人群及常见慢性疾病患者而言，局部晚期及晚期肿瘤患者的总体生活质量不高，即使在得到治疗后病情得到控制甚至缓解的患者，相对于疗效不佳的患者其生活质量改善也不明显。肿瘤的分期越晚，肺癌患者的生活质量越差。骨转移可能是导致晚期肺癌患者生活质量下降的原因。

欧洲五维健康量表(EQ-5D)目前是国际上公认的普适性的评价生活质量的量表，其信度和效度经过各项检验均得到认可，不仅和SF-36量表(the short-form 36 health survey)判别效力相同，而且其问卷更加简洁明了，操作也十分方便，同时与其他疾病专用量表如MTSOSD(the modithed transplant symptom occurrence and symptom distressscale)、BSHS-B(burn specific health scale-brief)等相比也表现出良好评估能力[10]。在推出中文版EQ-5D之后，常被用于一般人群或慢性疾病患者群的生活质量研究，但由于当时未开发出中国版效能转换模式，往往使用和中国生活习性相近的日本或者是英国的效能值常模公式[3,11-13]，所得结果均存在一定的偏差。在EQ-5D Chinese-TTO推出后，其应用范围仍旧局限在一般人群和常见疾病人群[4-5，14]，以EQ-5D-3L及Chinese-TTO转换效用值用于局部晚期及晚期肺癌患者的生活质量评价目前还未有过相关研究论文发表。本次研究希望通过中文版的EQ-5D量表对局部晚期和晚期肺癌的患者生活质量进行一个相对客观的评估，以了解目前中国局部晚期和晚期肺癌的患者的生活质量。

肺癌在中国是一个发病率很高的恶性肿瘤，发病率在773.3/10万人[15]，随着医学的进步，肺癌治疗有了明显的突破，从最初的放化疗到目前分子靶向治疗，患者从中受益，其无进展生存时间(PFS)和总生存时间(OS)有了明显的延长[16-19]。

但在本次研究调查中，发现那些局部晚期及晚期的肺癌患者生活质量总体不高，另外通过治疗后即使其肿瘤得到控制甚至缓解的患者的生活质量改善也不明显，部分患者在治疗后病情虽得到缓解，但如骨转移、颅脑转移、肿瘤直接侵犯胸壁，这些对本身正常组织破坏往往是不可逆的，所以疼痛和疼痛后产生的焦虑和抑郁仍存在，同时在此次调查中发现患者在疼痛/不舒服、焦虑/抑郁在两个维度中出现频次相对于其他三个维度较高，且在Chinese-TTO中，这两项权衡值较高，虽然也因此可能导致了此次研究中效用值低和疗效达到PR以上的患者生活质量并不优于疗效未达到PR患者的原因。

在这次研究调查中，肺癌患者分期和EQ-5D中行动能力、疼痛或不舒服极度、焦虑或抑郁这三个维度存在相关性，通过多元线性回归分析，也证实分期影响这272例患者的效用值积分因素。相对于局部晚期的患者，晚期患者出现肺外转移，肺癌患者常见的转移为颅脑和骨[7-8]。出现转移后，患者会因为颅脑转移及骨转移，出现恶性，呕吐、行走不利能神经系统体征和疼痛，另外对于163例晚期肺癌患者的效用值影响因素分析中，提示骨转移是影响晚期肺癌患者效用值的因素，晚期肺癌患者出现骨转移后会出现疼痛，国际疼痛学会与世界卫生组织对于疼痛有着如下的定义：所谓疼痛，指的是组织损伤或潜在组织损伤所造成的不愉快情感和感觉体验，其会使患者产生抑郁和焦虑，很大程度上损害患者的身心健康，从而降低了生活质量。

当然，在此次收集的肿瘤患者中还有其他的伴随疾病，甚至部分患者同时伴随几种常见慢性疾病，这些疾病本身也会导致生活质量的下降。由于本次研究中，收集病例数不足，无法将有伴随如高血压，糖尿病，慢性阻塞性肺病等和完全单一的肺癌患者进一步分层进行分析，是否因此导致出现结果偏差，可能需要加大样本量进一步分期。

肺癌治疗领域多学科联合治疗得到业内公认，目的是在控制疾病的前提下，提高患者的生活质量，然而在目前这些治疗终以疗效为唯一评价方式。包括NCCN及中国的肺癌治疗指南均未提及生活质量和如何提高生活质量并进行指导。就这点而言,值得我们深思！

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