儿童胫骨髁间嵴骨折的关节镜治疗进展

胫骨髁间嵴骨折是临床上少见且类型特别的一种膝关节内骨折[1]，主要发生在8～14岁儿童[2]，发生率约为3/100000[3]。由于儿童的前交叉韧带附着的骺板所提供的阻力少于韧带自身的牵引力，因而容易发生损伤。这种损伤常直接发生在跌倒和意外事故中，也有间接的、非接触性的减速损伤运动，如足球和滑雪[4]。研究者将此骨折分为3种类型[5]。Ⅰ型：骨折无明显移位；Ⅱ型：骨折块前1/3部分移位或轻度翘起而后部完整；Ⅲ型：骨折块完全移位。此外，Ⅲ型又分为ⅢA型和ⅢB型，ⅢA型为骨折仅位于韧带止点处而未影响全部髁间棘，ⅢB型为髁间嵴骨折块发生旋转移位。基于上述分型，有学者等将髁间嵴粉碎性骨折归为Ⅳ型骨折[6]。大部分学者认为对于没有移位的Ⅰ型骨折和微小移位的Ⅱ型骨折可以采用支具固定保守治疗[4]，而对于有明显移位的骨折类型，良好有效的复位对于防止骨折不愈合或畸形愈合是很重要的，否则可能出现膝关节疼痛、伸直受限以及韧带松弛等问题。成人的髁间嵴骨折可以采用钢丝、缝线、螺钉、锚钉等方式固定，但儿童由于其膝关节骨骺占未闭合，同时膝关节的生长潜力占据整个下肢的70%，其独特的膝部解剖及生理特性都使其治疗也与成人有所不同。本文对近年来儿童胫骨髁间嵴骨折的治疗进行综述。

1 保守治疗

对于Ⅰ型和没有明显移位的Ⅱ型骨折，常常采用保守治疗：常规麻醉后膝关节穿刺抽出关节腔内积血积液，在透视的帮助下闭合手法复位，复位良好后将患肢固定于过伸位长腿石膏中。2～3d后对患肢进行体检，排除膝关节积血，同时通过X线检查排除骨块有无明显移位，这段时间内患者不能负重。受伤1周后患者可以负重。3周后，石膏改为膝关节屈曲10°～15°，并维持2～3周。移除石膏后建议患者进行进一步的物理治疗。同时也有学者提出对所有类型的髁间嵴骨折均采取保守治疗。Wilfinger等[7]于1995年至2004年对43例平均年龄11.5岁的髁间嵴骨折患者行保守治疗，这些损伤中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型均有涉及，保守治疗后随访其症状、体征、影像学检查，仅有1例患者需要修改治疗方案进行手术治疗，38例患者平均随访3.5年，没有患者再次主诉疼痛、肿胀、打软腿等，26例MRI中发现1例前交叉韧带消失和1例前交叉韧带断裂。

2 手术治疗

关于Ⅱ、Ⅲ型的治疗方式的选择仍有争议。手术干预的主要原因是半月板或软组织的嵌顿导致骨块复位的失败，尤其是在Ⅱ型及Ⅲ型的病例当中[8]。同时，也有许多保守治疗相关的二次损伤出现[9]。因此多数学者认为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折应给予外科手术及时处理。以往的手术方法为切开复位后行内固定处理，由于这种手术创伤较大，破坏了膝关节的正常生理结构，所以关节镜出现后基本不再使用这种手术方式。近年来，大量的关节镜下固定技术成为髁间嵴骨折治疗髁间嵴骨折的主要方式。关节镜下固定术能有效的降低术后发病率及并发症、更好地评估并治疗骨折相关损伤，相比于传统切开复位后的内固定有更好地功能恢复。目前关节镜下胫骨髁间棘骨折固定可选取钢丝、克氏针、缝线、螺钉以及带线锚钉等材料[2]，每种材料都有其适应证及优缺点。

2.1 钢丝固定

钢丝固定基本原理为借助前交叉韧带重建导向器，在胫骨结节内侧向骨块两侧钻出骨隧道，在双股钢丝及硬膜外导管的引导下经由两条骨隧道导入固定钢丝，钢丝从上方横跨于骨折块，确定复位效果良好后在伸膝位逐渐拉紧钢丝。Utukuri等[10]提出骨骺的横截面积损伤超过9%时会引起生长障碍，因而在手术过程中应采用细的克氏针做隧道，再应用细钢丝固定则不会影响骨骺生长。王志坤等[11]对17例髁间嵴骨折采用钢丝固定，术后随访2年过程中全部患者膝关节伸直无障碍，X线检查无移位、畸形愈合，术后无明显并发症发生，治疗效果良好。李恒等[12]采用环形钢丝固定治疗21例平均年龄10岁的患者，术后随访所有骨折均愈合，Lysholm评分由(30.2±4.2)分提升为(92.8±9.1)分，手术效果较好。此外，也有学者提出“双钢丝四隧道法”固定髁间嵴骨折块，疗效满意[13]。钢丝环绕固定方式固定牢靠，费用较低，同时有利于早期功能锻炼，光滑的细钢丝也可以减少医源性的骨骺损伤，不足之处则是需要二次手术取出，且操作困难，也会影响术后的MRI检查。

2.2 克氏针固定

克氏针固定操作简便，关节镜下利用探针暂时复位移位的骨折块，借助前交叉韧带重建定位器定位后打入克氏针，头端折弯固定骨折块，而后牵拉克氏针确保复位牢固后折弯克氏针尾端。Furlan等[14]对10例髁间嵴骨折患者采用关节镜下克氏针固定，术后平均随访42个月，所有患者骨折均愈合，IKDC评分96分，疗效满意。Havlas等[15]对35例平均年龄13岁的髁间嵴骨折患者采用克氏针交叉固定，手术效果良好，他认为克氏针固定可以作为儿童髁间嵴骨折治疗的首选。单纯的克氏针固定髁间嵴骨折具有时间短、创伤小、技术简单等优点，但同时也存在固定不牢固的缺点。因而也有学者提出克氏针固定联合缝线固定的手术方式，赵其纯等[16]对21例6～14岁的髁间嵴骨折患者采用克氏针联合缝线8样式固定，术后6周所有骨折均为无移位的愈合，术后3个月所有患者前抽屉试验及Lachman试验均阴性，术后的X线也未见骨骺线有增宽或变窄，疗效满意。

2.3 缝线固定

缝线固定常用的手术操作与钢丝固定相似，取胫骨结节内侧纵行切口，借助前交叉韧带重建导向器，做一或两条骨隧道，通过钢丝引入缝线，关节镜下复位骨块后收紧缝线并打结。缝线固定手术操作简单，同时也不会影响术后MRI检查。但缝线本身又分为可吸收与不可吸收两种。一部分学者倾向于应用PDS II可吸收缝线[17]，因可吸收缝线的组织相容性较好，不会对儿童骨骺产生不良影响，同时其在体内大致可以维持6～8周时间的张力，前期可以提供良好的固定作用，而其吸收周期约为180～210d，从而避免长期应力过大所导致的不良反应。而另一部分学者则倾向于选择不可吸收缝线固定[18]，生物力学角度方面不可吸收风险的强度接近于钢丝，同时术后早期就可以进行功能康复训练，相比于钢丝固定也更易操作，对骺板的损伤也更小。但缝线固定也有其不足之处，缝线通过骨隧道时易对骨组织产生切割效应，同时打结时不易掌握对骨折块的压力，从而造成手术失败，因此有学者建议双隧道距离大于1cm或采用单隧道结合纽扣钢板固定。

2.4 可吸收空心螺钉固定

关节镜下可吸收空心螺钉固定髁间嵴骨折手术操作简单，于关节镜下复位良好后，予克氏针临时固定，空心钉的固定位置应选择骨折块的最厚处，同时尽量与前交叉韧带方向成90°，而后沿导针打入空心钉，避免在此过程中损伤骺板。对于足够大的骨块可以首选空心钉固定以达到最稳定的效果，但对于较小的或粉碎性的骨块则推荐选用缝线固定或细的钢丝线来固定。Najdi等[19]对24例Ⅱ、Ⅲ型髁间嵴骨折的患者采用4mm螺钉固定，术后随访2年两种分型的Lysholm评分分别恢复到99.3分和98.6分，膝关节的稳定性及功能均得到很好的恢复。Wiegand等[20]对8例有移位的髁间嵴骨折患者行关节镜下螺钉固定，螺钉直径3mm，术后6周随访Lysholm评分及膝关节活动度均恢复较好，但尚缺乏远期随访数据。成人髁间嵴骨折应用空心钉固定的手术技术已趋于成熟，但因为儿童骨骺尚未发育完全，直径较大(>4mm)、长度较长的螺钉可能会损伤儿童的骨骺影响其发育，因此术前应常规摄X线片检查患者骨骺厚度以选择合适长度的螺钉。Reynder等[21]对26例髁间嵴骨折患者采用长度34mm直径4.5mm的带螺纹螺钉行关节镜下固定，术后平均随访24个月，最长时间8年，无膝关节僵硬和软骨损伤，但膝关节的前后稳定性却很少有完全恢复。可吸收螺钉固定技术操作简单，固定牢靠，不需要再次手术，同时可以早期行康复锻炼，但对于粉碎性的髁间骨折则不能作为首要治疗选择。

2.5 带线锚钉固定

关节镜下带线锚钉固定髁间嵴骨折是近来年较流行的固定方式，因骨块的大小及粉碎程度不同手术方法也有所不同，但基本过程都是关节镜下骨折块复位，克氏针固定，借助交叉韧带定位器做骨隧道，带线锚钉“8”字形固定骨折块。陈戟霞等[22]对12例髁间嵴骨折患者行带线锚钉复位固定，术后12例患者复位良好，6个月均达到骨性愈合，膝关节体检正常，Lysholm评分较术前显著提高。带线锚钉治疗儿童髁间隆突骨折具有以下优点： (1) 适应证广，无论骨块大小均可以提供良好的固定效果；(2) 不会对骨块产生切割效应；(3) 胫骨隧道直径小，不会损伤骺板导致生长发育异常(4) 锚钉位置在骨骺线的下方，也不会于伤及骨骺；(5) 无需再次手术取出；(6) 术后早期即可进行功能锻炼，避免发生膝关节僵硬等并发症。

3 展望

儿童髁间嵴骨折的关节镜治疗简单、有效、时间短、恢复快，是当前主要的治疗方法。但由于儿童骨骺尚未闭合，在固定过程中及固定物的选择时都应将避免损伤骨骺作为主要原则。在固定过程中，由于钻孔所造成的骨骺损伤应降到最低，同时固定物的选择也应根据患者的骨骺、骨折的类型进行选择[23]。钢丝固定效果较好，但手术操作较困难，同时需要二次手术取出，克氏针固定创伤小，操作简单，但远期固定并不牢靠。缝线固定对操作较钢丝简单，同时对骨骺损伤小，但会对骨块产生切割效应。可吸收空心钉对较大且完整的骨块可以产生牢固的固定作用，但不能作为粉碎型髁间嵴骨折的首选。带线锚钉固定适应证广泛，对骨骺的损伤小，操作简单，固定牢靠，近期手术效果均较好，因而已成为儿童胫骨髁间嵴骨折治疗的主要选择。

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