青光眼(glaucoma)是临床常见的严重损害视力的一类眼科疾病，其致盲率居世界致盲眼病的第2位[1]。难治性青光眼(refractory glaucoma)是降眼压药物与常规滤过手术均难以控制的眼科疾病，例如新生血管性青光眼、既往多次滤过手术后的青光眼、外伤性青光眼、各种手术引起的继发性青光眼以及先天性或发育性青光眼等。青光眼引流阀植入术的出现和发展，使临床治疗难治性青光眼的方式方法及效果有了突破性的进展。但目前青光眼减压阀植入术没有统一术式，且术后患者存在中远期不同程度的并发症[2]。本课题组在总结比较几种术式后，提出一种改良型青光眼减压阀植入术，在改良型青光眼减压阀植入术基础上联合白内障超声乳化摘除术，进行疗效观察及跟踪随访。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年11月至2015年12月期间在同济大学附属东方医院眼科符合下述条件的难治性青光眼患者14例(16眼)。8眼接受了单纯改良型Ahmed青光眼减压阀植入术(单纯组)，8眼接受了改良型Ahmed青光眼减压阀植入术联合白内障超声乳化植入术(联合组)。单纯组1眼为晶状体Ⅱ级核，6眼为晶状体Ⅲ级核，1眼为晶状体Ⅳ级核，年龄34～79岁，平均(56.6±22.5)岁，术前平均眼压为(47.1±15.6) mmHg(1mmHg=0.133kPa)，术前曾接受过其他眼部手术的7例。联合组3眼为晶状体II级核，4眼为晶状体Ⅲ级核，1眼为晶状体IV级核，年龄40～77岁，平均(64.8±18.5)岁，术前平均眼压为(40±9.4) mmHg，术前曾接受过其他眼部手术的2例。

难治性青光眼的标准如下： (1) 现有的降眼压药物联合使用超过3个月，不能长期稳定控制的高眼压(IOP>21mmHg)；(2) 过去曾接受过抗青光眼手术，如小梁切除术、虹膜周切术、激光虹膜切开术等，在术后接受辅助降眼压药物治疗超过1个月，眼压仍控制不理想(IOP>21mmHg)；(3) 前房浅(<1/4CT)，并伴有房角广泛粘连(粘连范围>180°)，持续眼压升高(IOP>21mmHg)超过2周。

1.2 手术方式

2%利多卡因球后麻醉及眼表麻醉。术眼颞上方距角膜缘后5mm处，扇形剪开结膜并分离筋膜，暴露上直肌和外直肌之间的巩膜区至赤道部，少量电凝止血。经丝裂霉素C(0.2g/L)浸泡过的棉球填塞于颞上方结膜下，3min后取出棉球并用平衡生理盐水(BSS)大量持续冲洗至少1min。BSS冲洗Ahmed减压阀盘管道，确保排清盘内及管内空气后将减压阀置于眼球颞上方筋膜下近眼球赤道部,5-0线固定减压阀盘前端于远离角膜缘约8mm的浅层巩膜上。术眼鼻上方角膜缘穿刺，注入粘弹剂。术眼颞上方1/2巩膜层间平行于虹膜方向，23G针头穿刺入前房做一阀门管入口隧道。将阀门管约斜形30°剪至合适长度，保证阀门管经隧道进入前房后，远端距离角膜缘约2mm。修剪的管道经穿刺隧道插入前房，平行于虹膜，尽可能远离角膜内皮。8-0可吸收线将阀门管在距离角膜缘约3mm处结扎固定，以“8”字形结扎法将阀门管固定于浅层巩膜上，并适当扎紧阀门管。8-0可吸收线对位缝合筋膜和结膜。

联合组先将减压阀盘固定于巩膜，完成23G隧道穿刺，确定阀门管可以通过隧道进入前房后，再行白内障手术并植入人工晶体，最后将阀门管插入前房，缝合筋膜及结膜后即完成手术。

1.3 术后处理

术毕滴用妥布霉素地塞米松(典必殊)眼膏于术眼，并用纱布封闭。术后双氯芬酸钠眼液(每日1次)、妥布霉素眼液(每日1次)、典必殊眼膏(每晚)用于术眼1个月左右。手术成功的标准： 完全成功，不使用降眼压药物的情况下，眼压控制在5～21mmHg；部分成功，使用降眼压药物的前提下，眼压控制在5～21mmHg。

1.4 随访观察

所有符合入组条件的患者均详细记录病史，包括基本信息、眼部疾病史、眼部手术史、眼部用药情况、全身相关疾病史等。随访眼部数据包括： 普通视力检查、眼压(NCT, Canon Full Auto Tonometer TX-F)、视野(ZEISS 750i)、角膜内皮(TOPCON SP.3000P)。裂隙灯下观察术后恢复情况： 同一人定期在裂隙灯下检测术眼恢复情况，主要观察有无并发症发生，观察重点包括以下常见于青光眼减压阀术后的并发症： (1) 前房浅>14d；(2) 伤口渗漏>14d；(3) 前房积血>14d；(4) 脉络膜下出血；(5) 持续角膜水肿或角膜失代偿>14d；(6) 滤过泡包裹；(7) 阀门管完全堵塞；(8) 阀门管移位并影响到周围眼部组织；(9) 虹膜粘连；(10) 慢性虹膜炎；(11) 眼压过低(<5mmHg)；(12) 复视。术后随访节点为术后1、3、6、12个月。

1.5 统计学处理

计量资料以表示，采用SPSS 15.0统计学软件进行统计分析，GraphPad Prism 5.0用于图表绘制，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后两组眼压值比较

与术前相比，单纯组及联合组术后1、3、6、12个月的眼压值均明显下降，差异性有统计学意义(P<0.001)，见图1。两组患者手术前后眼压下降幅度差异无统计学意义(P=0.6066)。

2.2 术后两组眼部用药情况比较

术后1、3、6、12个月单纯组使用抗青光眼药物的患者分别为12.5%、12.5%、25%、50%。联合组使用抗青光眼药物的患者分别为12.5%、12.5%、12.5%、12.5%。

结合分组情况比较来看，单纯组的8只术眼，术前6只眼(75%)用降眼压眼药水，术后4只眼(50%)需要用药。而联合组的8只术眼，术前8只眼(100%)均需用降眼压眼药水，术后仅1例(12.5%)仍需用药。联合组术后用药比例较单纯组明显降低；而在用药种类数量方面，联合组较对照组相比明显降低，差异具有统计学意义(P=0.0427<0.05)，见表1。

2.3 术后两组眼角膜内皮数比较

单纯组、联合组手术前后角膜内皮数组内及组间比较差异无统计学意义，见表2。

2.4 术后两组并发症比较

联合组1位患者在术后3个月后发生阀门管移位，并且触及角膜，故行二次手术调整阀门管位置，重新固定。目前这位患者目前位置眼压控制在正常范围内，并且没有发现再次移位[2]的问题，而单纯组目前没有发现眼部并发症的病例。

2.5 术后两组手术成功率比较

单纯组的8只术眼在随访的12个月中没有发现严重的并发症，除4只术眼在术后某个时间点开始需要加用抗青光眼眼药水协同控制眼压。联合组的8只术眼中有位慢性开角型青光眼的患者，在术后第3个月的复查中被发现阀门管移位，并触及角膜内皮伴随高眼压，实行二次手术进行调整，而总的8例中，仅1例需术后加用抗青光眼眼药水协同控制眼压。单纯组术后12个月手术完全成功率为50%，手术部分成功率为87.5%；而联合组术后12个月手术完全成功率为87.5%，部分成功率为87.5%，见表1。

2.6 术后两组视力和视野比较

入组的16只术眼的术前视力均不佳，视力从无光感到0.4不等，术后视力基本保持稳定，有3只术眼因术前青光眼高眼压急性发作而出现角膜水肿，引起视力急剧下降，术后视力有不同程度的提高，其余患者的视力均没有发生明显变化，基本保持在术后第1个月的视力水平。

手术之前，视力大于0.1的6只术眼均接受视野的检测，术后随访其中2只术眼的视野有不断受损的情况，其余4例没有发现视野进行性受损的现象。

3 讨 论

Ahmed减压阀是一种可调节房水引流的阀门管，对于控制难治性青光眼眼压具有确切的临床效果，可以用于初次接受抗青光眼手术的人群，或其他抗青光眼手术后失败的患者。研究显示，通过Ahmed减压阀治疗各种类型的难治性青光眼的一年成功率在63%～100%[3]，影响手术成功率的因素主要有个体差异、青光眼类型[4]、种族[5]、先前做过小梁切除术[6]、房角广泛粘连[7]。但是就成功率而言，本课题手术成功率在同类手术中处于较高水平。

在传统的Ahmed减压阀植入术的基础上本研究进行了以下改良： (1) 术眼颞上方用23号针头在1/2巩膜层间平行于虹膜方向，穿刺入前房做一阀门管入口隧道；(2) 8-0可吸收线将阀门管在距离角膜缘约3mm处结扎固定，以“8”字形结扎法将阀门管固定于浅层巩膜上，并适当扎紧阀门管。本研究的改良术式能较好的控制早期眼压，基本没有术后低眼压的发生，以往有文献报道传统手术的低眼压发生率为19.4%,明显高于本课题组。术后12个月的眼部并发症发生率仅为6.25%，数据提示，改良型Ahmed减压阀植入术，对术眼刺激小，同时阀门管的“8”字形结扎不但固定阀门预防术后管道移位，还可以预防术后房水引流过畅导致的低眼压、视网膜脱离等并发症，加之术眼采用颞上方巩膜层间隧道，使手术成功率提高的同时又避免了使用异种或异体材料引起的排斥反应。为降低术后远期纤维化的发生率许多术式均提到术中丝裂霉素的使用，而本课题的改良术式中也运用了丝裂霉素C，可能对本课题的低纤维化率起到积极作用，但由于本研究观察时间短，可能并未观察到。本课题观察的16例术眼仅1例在术后第3个月时阀门管移位并触及角膜内皮，造成了眼压升高，经过二次固定后，眼部体征稳定。发生这一并发症的具体原因难以确定，也许与患者术后护理不佳，术中固定不到位，或者术后眼部运动而导致移位。5例术后需辅助使用降眼压眼药水，其中，4例眼压均控制在正常范围内，1例眼压波动在22～25mmHg。术后第1个月的眼压都在不用药的情况下维持正常，但随着时间的延长，出现个别眼压上升，最终需要降眼压的眼药水，这提示对于某些患者，减压阀的滤过率会随时间的延长而下降。1例患者在术后某个随访点眼压增高，并通过指压按摩眼部使眼压得到控制，有临床报告曾提到此物理方法的有效性。

Baerveldt减压阀植入术后，近33%的患者会发生继发性白内障[8]，在减压阀植入术中联合移除晶状体是一种可以选择的方案。本课题的分组分析发现是否联合白内障超声乳化摘除术的改良型Ahmed减压阀植入术，术后的眼压控制确实存在差别。从最直接的术后眼压控制情况看，单纯组与联合组术后较术前眼压的下降程度没有明显差异，但是术后用药方面却存在明显差别，联合组的8只术眼中仅1只术眼，术后需通过联合降眼压眼药水控制眼压在正常范围的目的，占该组的12.5%；而单纯组的8只术眼中有4只术后需要联合降眼压眼药水，占该组的50%。说明联合晶状体摘除术，可能对于术后中远期控制难治性青光眼的效果更佳，并且多数患者即使在植入Ahmed减压阀时没有摘除晶状体，也多会因为之后晶状体加速的混浊，继而接受白内障摘除术。综上考虑，在选择手术方式的时候，对于某些患者可以偏向考虑改良型Ahmed减压阀联合白内障超声乳化术。

角膜内皮对维持角膜的完整和透明起重要作用，而导致角膜内皮减少的明确机制尚不清楚。人角膜内皮细胞每年自然减少的比例约为0.6%±0.5%[9]。本课题入组的病例术后的角膜内皮数均较术前有所减少，但是根据术后观察，并没有发现角膜内皮失代偿或相关的并发症，说明虽然Ahmed减压阀植入术，使角膜内皮数量有所下降，但并不会对患者中远期造成影响，手术对角膜内皮细胞的损伤是在安全范围内的。

青光眼减压阀手术失败的最主要和常见的并发症为阀门管的纤维化包裹，从而失去引流房水的作用。阀门管纤维化的发生率与青光眼的严重程度及术前的眼部手术史正相关[10]。虽然发生阀门管纤维化可以采取各种措施补救，如纤维囊肿切除、注射5-FU、植入第2个减压阀以及半导体激光透巩膜睫状体光凝术(CTDC)等[11]，但对患者无疑是更多的痛苦。在TVT的研究中提到，在阀门管插入前房的过程中，浅前房的发生率为11%、持续性角膜水肿发生率为9%、慢性虹膜炎发生率为2%[12]。但是，从本研究随访结果来看，并没有发现上述的并发症，可能与手术者的技术水平、患者自身的眼部状态、术后护理等因素有关，也可能与本研究样本容量小、观察时间短有关。在今后的长期随访中，将重点观察阀门植入术后的纤维化问题。

【参考文献】

[1] FURTADO J M, LANSINGH V C, CARTER M J, et al. Causes of blindness and visual impairment in Latin America. Surv Ophthalmol, 2012,57(2)： 149-177.

[2] RIVA I, ROBERTI G, ODDONE F, et al. Ahmed glaucoma valve implant： surgical technique and complications. Clin Ophthalmol, 2017,11： 357-367.

[3] HAIBO T, XIN K, SHIHENG L, et al. Comparison of Ahmed glaucoma valve implantation and trabeculectomy for glaucoma： a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2015,10(2)： e0118142.

[4] ARCIERI E S, PAULA J S, JORGE R, et al. Efficacy and safety of intravitreal bevacizumab in eyes with neovascular glaucoma undergoing Ahmed glaucoma valve implantation： 2-year follow-up. Acta Ophthalmol, 2015,93(1), e1-6.

[5] ABE R Y, TAVARES C M, SCHIMITI R B, et al. Ahmed glaucoma valve implantation for refractory glaucoma in a tertiary hospital in Brazil. J Ophthalmol, 2015,2015: 850785.

[6] KO S J, HWANG Y H, AHN S I, et al. Surgical Outcomes of additional ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucoma. J Glaucoma, 2016,25(6)： e620-e624.

[7] TAI N C, CHEN Y H, CHENG J H, et al. Early Ahmed glaucoma valve implantation after penetrating keratoplasty leads to better outcomes in an Asian population with preexisting glaucoma. PLos One, 2012,5(7)： e37876.

[8] GEDDE S J, HERNDON L W, BRANDT J D, et al. Surgical complications in the tube versus trabeculectomy study during the first year of follow-up. Am J Ophthalmol, 2007,143(1)： 23-31.

[9] TOURTAS T, LAASER K, BACHMANN B O, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol, 2012,153(6)： 1082-1090.

[10] 吕筱,王震,荣翱.青光眼房水引流植入物的研究进展.同济大学学报(医学版),2017,38(5)： 123-127.

[11] BRASIA M V, ROCKWOOD E J, SMITH S D. Comparison of silicone and polypropylene Ahmed glaucoma valve implants. J Glaucoma, 2007,16(1)： 36-41.

[12] GEDDE S J, SCHIFFMAN J C, FEUER W J, et al. Three-year follow up of the tube versus trabeculectomy study. Am J Ophthalmol, 2009,148(5)： 670-684.