目前，传统腹腔镜保胆取石术已在国内广泛开展[1-2]，随着影像技术和腔镜技术的快速发展和日趋成熟，3D腔镜系统也广泛应用于临床[3-7]，其还原了术者的自然立体视觉和深度感知，提高了切割定位、缝合准度及整体手术效率，近年来逐渐得到临床医师的认可。目前3D腔镜系统在泌尿系统手术[8]和肠道手术中应用的报道较多，而在腹腔镜联合胆道镜保胆取石术中的应用价值报道尚少。本研究报道对63例胆石症患者行2D、3D腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取同济大学附属东方医院胆石中心2015年4月至2015年7月，33例行2D腹腔镜联合胆道镜保胆取石术(2D组)和30例行3D腹腔镜联合胆道镜保胆取石术(3D组)的胆石症患者。
入组标准： B超显示胆囊结石(数量1个，1.0cm≤直径≤2.0cm)；胆囊收缩功能≥70%；胆囊壁厚度≤3mm；MRCP提示胆总管无异常；近期无或仅伴有轻度消化系统症状；近5年无腹部手术或其他重大手术史；无其他脏器器官严重疾患或其他精神疾患；无难以纠正的凝血功能障碍；充分了解保胆术后有结石残留及复发的可能，且均签署手术知情同意书。
排除标准： 胆囊处于急性炎症期，包括化脓、胆囊颈部结石嵌顿等；合并胆总管结石；胆囊腺肌病或胆囊壁不均匀性增厚，不能排除胆囊恶性病变；胆囊萎缩；超声证实胆囊有分隔；合并黄疸或证实肝内、外胆管结石，胆总管梗阻；有胰腺炎病史。
1.2 手术方法
3D组与2D组手术过程相同，采用经三孔入路法，见图1。在脐孔右缘置入内径10mm Trocar一个，建立气腹后在电视系统观察下依次置入位于右肋缘下近胆囊底和剑突下的2个5mm Trocar。使用5mm胆道镜，从剑突下Trocar进出。视结石大小，在胆囊底部切约2cm切口，使用分离钳夹出结石，装入套内(有一末端经Trocar露在体外的牵引线与之相连)。使用胆道镜观察胆囊内没有结石残留后，用可吸收细线连续缝合胆囊切口。
图1 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的手术步骤
Fig.1 The operating procedure of cholecystolithotomy by laparoscopy combined with choledochoscopy
A： 置入Trocar；B： 观察胆囊；C： 胆囊切开；D： 观察胆囊壁及黏膜；E： 胆道镜检查；F： 缝合胆囊切口；G： 胆囊切口缝合完毕；H： 腹部切口缝合完毕
1.3 临床资料和观察指标
收集上述患者临床资料，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、胆囊收缩功能、结石大小、术前症状、基础疾病；手术时间、胆囊缝合时间、术中出血量、术中平均动脉压、中转腹腔镜切胆病例数、胆囊切口缝合满意度及术后恢复排气时间、术后疼痛程度、住院时间。手术时间为腹腔镜进入腹腔至将胆囊缝合完毕、结石从腹腔取出；胆囊缝合时间为第1针入针开始至胆囊缝合完毕；术中出血量为吸引器总液体量减术中冲洗液量。记录所有患者术后1周及4、6、12个月主诉、肝功能及胆囊收缩功能等临床资料。胆囊收缩功能用B超测定，包括测定空腹、脂肪餐后胆囊最大长径、横径及前后径，以Dodds公式[9]计算胆囊容积(胆囊容积=0.52×最大长径×横径×前后径，ml)；胆囊的收缩率=(空腹胆囊容积-餐后胆囊容积)/空腹胆囊容积×100%。两组患者的年龄、性别、BMI、胆囊收缩功能、结石大小、临床症状(如腹痛、纳差、恶心呕吐、腹胀、嗳气等)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察指标： 包括手术时间、胆囊缝合时间、术中出血量、术中平均动脉压、中转腹腔镜切胆病例数、胆囊切口缝合满意度、术后肛门恢复排气时间、术后疼痛评分、住院时间。根据脸谱疼痛评分法评价患者术后疼痛程度。0分： 非常愉快，无疼痛；1～2分： 有一点疼痛；3～4分： 轻微疼痛，能忍受；5～6分： 疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～8分： 疼痛难以忍受，影响食欲睡眠；9～10分： 剧烈疼痛，哭泣。
1.4 统计学处理
所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以
表示，组间比较采用t或χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 手术相关指标
2D组中有3例、3D组中有4例改行腹腔镜胆囊切除术，2组差异无统计学意义(P>0.05)，均未中转开腹手术；2D组、3D组的手术时间、术中出血量、术中平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)；2D组胆囊缝合时间明显长于3D组(P=0.001)，胆囊切口缝合满意程度明显低于3D组(P=0.02),见表1。
表1 2D组与3D组术中相关数据比较
Tab.1 Comparison of operative data in 2D and 3D group
指标2D组(n=30)3D组(n=26)P值手术时间/min317±48294±470069胆囊缝合时间/min142±30117±240001出血量/ml91±3885±320534术中平均动脉压/mmHg8350±5068273±340583胆囊切口缝合满意度/分823±107885±0780020
1mmHg=0.133kPa
2.2 疼痛评分、肛门恢复排气时间和住院时间
3D组疼痛评分略低于2D组，但差异无统计学意义(P>0.05)；且两组的术后肛门恢复排气时间和住院时间差异亦无统计学意义(P>0.05)。
2.3 结石复发
术后随访18个月，2D组中4例、3D组中5例失访，有效随访率分别为86.7%(26/30)和80.8%(21/26)。其中，2D组中结石复发1例，3D组中结石复发1例，两组差异无统计学意义(P>0.05)；均无再次入院病例。
表2 2D组与3D组术后相关数据的比较
Tab.2 Comparison of postoperative data in 2D and 3D group
指标2D组(n=30)3D组(n=26)P值疼痛评分/分330±084296±0720113术后恢复排气时间/h1797±1731788±1880866住院时间/d310±031308±0270768
3 讨 论
3D腔镜系统虽在“距离”判断上易出现些许偏差，但术中观察可看出3D腔镜系统较传统2D腹腔镜能更形象地充分地展现组织器官、神经血管的立体分布，为术者提供更好的深度感知、空间定位，有助于技能操作的完成[10-13]。对于保胆取石术而言，3D腔镜系统可充分展现胆囊表面血管、胆囊壁的层次分布，进而更清晰地确定缝合的进、出针点，更直白观察出血的位置，最大限度减少胆囊壁创伤。本研究结果显示，3D腹腔镜保胆取石手术，可显著缩短胆囊缝合时间，增加术者主观缝合满意度。梁朝朝等[14]报道运用3D腹腔镜系统进行150余例泌尿外科腹腔镜手术，认为3D腹腔镜技术还原了术者原有的三维视觉并能够在缝合操作上有更好表现。但对拥有丰富二维腹腔镜手术经验的腔镜医师来说，刚接触3D腹腔镜可能会出现短暂的不适应期，需要一定时间适应。范应方等[15]、程远等[16]也分别通过3D腹腔镜系统成功实施了腹腔镜胆囊手术，并认为“3D”腹腔镜可很好显露术区组织层次结构，使操作更精准，提高手术安全性，有利于向更加复杂的腹腔镜手术发展。汪帮琦等[17]通过对比研究，认为特别是在保留肾单位等精细操作中，3D腹腔镜系统拥有独特的立体视觉和空间定位感，可缩短手术时间，降低手术难度，提高手术效率，减少出血及并发症发生率，是一项值得推广的新技术，可获得更大范围应用。同时，3D腹腔镜系统在观察周围粘连等方面具有独特优势，在保胆及切胆术式选择上有一定价值。
本研究还显示3D腹腔镜手术疼痛评分略小于2D组，可能与3D组在胆囊切开的选择、切口大小以及缝合质量上存在一定优势。但本研究两组差异并无统计学显著性，可能与样本少需要进一步通过大样本研究来证实。由于本研究纳入临床样本量较少，故还需进一步增加样本量进行3D腹腔镜下保胆取石术的前瞻性对比研究，并增长随访时间，深入比较3D腹腔镜与传统2D腹腔镜下保胆取石对胆囊收缩功能及结石复发的影响。
总之，与传统2D腔镜下保胆取石手术比较，3D腔镜系统在手术中空间定位及深度感觉上有明显优势，可在一定程度上降低手术难度，特别是在胆囊切口的选择与切开、出血点的查找与凝血、胆囊壁缝合与打结等方面具有良好作用，进而缩短胆囊缝合时间，提高术中缝合满意度，更好地作为保胆取石术的手术设备。
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