踝关节为人体复杂负重最大的关节结构，由胫骨下端内侧的内踝、胫骨下端后缘稍向后突出的后踝、腓骨下端的外踝，三踝构成踝穴，与距骨形成踝关节。在踝关节背伸和跖屈的各个位置上，距骨均与整个踝穴的关节面紧密接触。踝关节的骨折占据全身骨折的4%，其中大约1/3累及后踝[1-2]。后踝的作用在于维持踝关节的协调性和正常解剖结构，并确保在步态及运动中踝关节的正常力线。不同的损伤机制导致不同的后踝骨折及后Pilon骨折。正确区分这两种骨折类型十分重要，因为后踝骨折及后Pilon骨折在损伤机制、临床分型、检查及鉴别诊断、手术指征、手术时机、手术入路、复位顺序、固定方式、并发症及预后均有不同。
1 损伤机制
后踝骨折是由于踝关节受到旋转暴力造成下胫腓后韧带的牵拉引起撕脱性骨折，是一种低能量损伤，一般不累及关节面，不存在关节软骨的塌陷[3]。
典型损伤机制首先腓骨发生斜形骨折，骨折线由前向后，从踝关节水平向近端延伸，当距骨进一步外旋并向后方移位，导致下胫腓后韧带损伤引起后踝撕脱骨折。后踝骨折块一般为单一的三角形骨折块，随下胫腓后韧带的牵拉向后、向外移位，一般不累及内踝，以及踝关节面[3]。
后Pilon骨折是由于踝关节受到高能量垂直暴力联合低能量旋转暴力，导致胫骨远端后方的关节内骨折，关节软骨塌陷及粉碎性，由Hansen于2000年首次提出[1，3- 6]。
后Pilon骨折常合并严重软组织挫伤，骨折特点是存在压缩或嵌插的后侧骨折块，此压缩或嵌插的骨折块由垂直压缩暴力导致，当足处于外旋位且踝关节被迫过度跖屈时，距骨体撞击胫骨远端后方所致，并不像大多数经典Pilon骨折损伤机制所导致胫骨远端骨折严重粉碎。后Pilon骨折线经胫骨干下端呈矢状位或冠状位，研究分析矢状位骨折线属于高能量损伤，而冠状位骨折线则属于能量较低的损伤[5，7]。后Pilon骨折块通常较大，常伴有后外侧及后内侧骨折块，甚至延伸至内踝，胫骨后穹窿内侧关节面塌陷，有时伴距骨顶损伤以及距骨半脱位[1，3，6，8]。
2 临床分型
Haraguchi等[9]曾把后踝骨折块CT横断面扫描分为三型： Ⅰ型为后外斜行；Ⅱ型为内踝延伸型；Ⅲ型为碎壳剥脱型而其中Ⅱ型(内踝延伸型)目前被认为实属后Pilon骨折，见图1。
图1 后踝骨折Haraguchi分型[9]
Fig.1 Haraguchi classification of posterior malleolar fracture
Ⅰ型： 后外斜行；Ⅱ型： 内踝延伸型；Ⅲ型： 碎壳剥脱型
Pilon骨折分型法较多，临床上应用最广是传统的Rüedi-Allgöwer分型[2，7，10-12]。Rüedi-Allgöwer分型法[10]依据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为三型。Ⅰ型： 胫骨远端骨折关节面无明显移位；Ⅱ型： 胫骨远端骨折关节面明显移位无粉碎；Ⅲ型： 胫骨远端与关节面严重压缩粉碎性，见图2。
图2 Pilon骨折Rüedi-Allgöwer分型[10]
Fig.2 Rüedi-Allgöwer classification of Pilon fracture
Ⅰ型： 胫骨远端骨折关节面无明显移位；Ⅱ型： 胫骨远端骨折关节面明显移位无粉碎；Ⅲ型： 胫骨远端与关节面严重压缩粉碎性
后Pilon骨折的分型目前尚未明确统一。Klammer等[2]根据手术入路及内固定技术将后Pilon骨折分为3种类型： 1型为单一后方踝关节骨折；2型为后踝骨折块分成后内侧和后外侧两部分；3型为骨折线从内踝前方延伸至后踝前丘，并出现内踝前丘骨折。俞光荣等[13]将后Pilon骨折分为三型： Ⅰ型为后外侧斜行；Ⅱ型为单一后侧骨块，骨折线呈横行或弧形延伸至内踝后侧；Ⅲ型为后侧骨折块分为后内侧和后外侧两部分，见图3。
图3 后Pilon骨折俞光荣分型[13]
Fig.3 Yu Guang-rong classification of posterior Pilon fracture
A: Ⅰ型： 后外侧斜行；B，C: Ⅱ型： 单一后侧骨块，骨折线呈横行或弧形延伸至内踝后侧；D: Ⅲ型： 后侧骨折块分为后内侧和后外侧两部分
3 检查及鉴别诊断
外伤所致踝部肿胀、畸形、活动受限，结合损伤机制以及X线片和CT检查可良好诊断和鉴别诊断后踝骨折及后Pilon骨折。踝关节正侧位X光片诊断后踝骨折及后Pilon骨折非常重要，但平片有时难以对骨折的具体情况做出客观性分析，有报道骨折线分布于矢状面或冠状面的正侧位X线片可能被误诊或漏诊[1，5，14]。CT扫描能为后踝骨折及后Pilon骨折鉴别诊断，CT二维重建及三维成像可良好显示骨折形态、骨折线及骨折块移位情况，对骨折分型及治疗方案的选择提供依据[5，14-19]。除了X线及CT检查外，MRI检查可辅助诊断下胫腓联合韧带、骨间膜、以及三角韧带损伤情况。
3.1 手术指征
后踝骨折手术适应症目前尚未明确，凡有移位的踝关节损伤几乎都是不稳定的，常常需通过切开复位可靠的内固定术才能保证准确的解剖复位。后Pilon骨折的相关研究表明，对于累及胫骨远端后方关节面超过25%同时骨折线移位超过2mm，存在胫距关节不稳定，为避免距骨向后半脱位以及创伤性关节炎的发生，手术治疗是首选[20]。更有学者研究认为，累及胫骨远端关节面的10%以上，存在下胫腓联合不稳定，即有手术指征，否则会增加创伤性关节炎的概率[21]。
3.2 手术时机
踝关节理想的手术时机是骨折局部水肿及水泡出现之前，但是多数情况下无法在软组织肿胀前进行手术。水泡、血泡及混合型水血泡的出现反应软组织损伤严重程度，其出现需延迟手术，手术时机的标志性是肿胀已消退手术部位皮肤褶皱出现。有学者认为手术时机因根据伤情而定，若软组织条件好肿胀轻可在8h内急诊手术；若开放性骨折可行急诊有限内固定+外固定支架；若软组织条件差，严重肿胀伴随张力性水泡时，待肿胀消退后再行手术治疗[22]；也有学者提倡急诊手术复位内固定腓骨将其恢复高度后再择期手术胫骨远端骨折。
3.3 手术入路
后踝骨折常伴随着外踝及内踝骨折，经典手术入路为后外侧入路[4，8]。此入路于腓骨远端后缘纵行切开，将腓骨长短肌向后方牵拉，显露腓骨骨折，直视下复位内固定，再将腓骨长短肌向前方牵拉，显露拇长屈肌，于拇长屈肌与腓骨短肌肌间隙做一纵行切开，显露胫骨远端后方的后踝骨折块，根据骨块大小选用后踝支撑钢板或空心螺钉内固定，最后固定内踝。Abdelgawad等[20]通过后外侧入路治疗后踝骨折均得到满意的效果。Huang等[21]通过后外侧入路治疗后踝骨折，效果满意。
与后踝骨折不同，后Pilon骨折手术入路目前尚存在争议。后Pilon骨折常伴有后内侧骨块及关节面塌陷，通过单纯后外侧入路面临着暴露不充分、软组织剥离广泛以及复位困难等问题，因此很多学者在选择手术方式的观点不尽相同。临床上经典手术入路为后外侧、后内侧联合入路。后外侧、后内侧联合入路： 后外侧入路[4，8，20，23]与后踝骨折入路相同，后内侧入路[1，8]是于内踝后侧作弧形切口，逐层切开皮肤、皮下、屈肌支持带，向前方牵开胫后肌腱和趾长屈肌腱，向后方牵拉保护胫后动静脉及胫神经，显露后踝内侧骨块，将后关节囊切开直视下复位塌陷关节面，自体骨或异体骨植骨，支撑钢板内固定。Amarosa等[8]根据后踝骨折块的形态和位置，通过后内侧、后外侧入路显露后Pilon骨折，认为此入路可以很好的评价复位情况。余光荣等[4]使用后外侧、后内侧联合入路治疗后Pilon骨折，均得到满意骨折复位及稳定的内固定疗效。Wang等[24]使用后外侧、后内侧联合入路治疗后Pilon骨折均得到满意的疗效。
3.4 复位顺序
后踝骨折与后Pilon骨折的复位顺序有所差异[3]。后踝骨折由于骨折块较小，并且因下胫腓后韧带的牵拉而向后外侧移位，通过典型的后外侧手术入路，首先复位外踝，再复位后踝，最后复位内踝。而后Pilon骨折采用复位顺序如下： 先复位塌陷关节面，再复位后外侧骨块、后内侧骨块、外踝骨折块、最后复位内踝骨折块。
3.5 固定方式
后踝骨折多数可使用空心螺钉进行固定，除非较大的骨折块需用支撑钢板进行固定。后Pilon骨折固定方式尚未统一，因根据骨折情况而定。李永舵等[25]认为对于骨折块小于胫骨远端关节面的1/4从前向后使用拉力螺钉固定可得到很好的稳定性，可对于超过关节面1/4的骨折块建议使用支撑钢板进行固定才能得到很好的稳定性。俞光荣等[4]建议使用支撑钢板固定后Pilon骨折块。Wang等[24]建议横向置入螺钉固定后踝内侧骨块，以避免胫后肌腱激惹，而对于粉碎的后Pilon骨折采用后正中支撑钢板以固定后踝内外侧骨块。Klammer等[2]建议采用2块小的支撑钢板分别固定后踝内外侧骨块。
4 并发症与预后
原则上关节面的解剖复位、稳固内固定及早期功能锻炼是获得良好预后的关键因素[23]。后踝骨折及后Pilon骨折的术后并发症与预后取决于骨折类型、软组织损伤程度以及患者全身情况。后踝骨折一般不累及关节面，预后良好，并发症少。后Pilon骨折的并发症与预后根据骨折类型严重程度以及软组织损伤程度有相关性，多数文献报道骨折移位≥2mm或关节面台阶≥1mm需进行手术治疗，否则将增加创伤性关节炎的发生率。软组织损伤轻者出现肿胀、瘀青，严重者可出现水泡、血泡、混合性血水泡，水泡的形成将影响切口的选择以及增加切口愈合不良和感染率情况。患者全身情况对术后影响包括： 营养不良、嗜酒、糖尿病、吸烟、周围性血管疾病、骨质疏松症等因素。
术后并发症可分为早期并发症及晚期并发症。早期并发症主要与软组织损伤严重程度、手术时机、切口选择以及患者全身情况有关，包括伤口延迟愈合、皮瓣坏死及伤口感染。伤口感染可分为浅表伤口感染和深部伤口感染。术前后血糖控制水平、预防性使用抗生素、术中严格无菌操作、反复充分冲洗切口等可降低感染的发生率[7]。ASSAL等[26]报道6例患者中1例糖尿病患者出现伤口4周延迟愈合。俞光荣等[4]16例患者中1例出现浅表伤口感染。向康木[22]报道28例患者中1例出现切口浅表性感染，1例术后切口周缘皮瓣坏死，而行二期植皮术。晚期并发症包括骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、胫后肌腱的激惹、创伤性关节炎、关节退行性改变。骨折延迟愈合及骨不连与粉碎性压缩骨折骨缺损和内固定不稳、内固定失效、过早负重以及胫骨远端血供的解剖因素有相关性。内固定不牢靠加上过早的不恰当功能锻炼可造成骨折畸形愈合。内固定物放置不恰当易引起肌腱激惹，Amorosa等[8]有报道15例患者中1例出现胫后肌腱激惹以及1/3出现腓骨长短肌肌腱激惹。与后Pilon骨折的并发症相比后踝骨折的并发症轻，发生创伤性关节炎的概率也较低。后踝骨折为撕脱性骨折，骨折块较小，一般不累及关节面，发生创伤性关节炎概率低；而后Pilon骨折由于骨折块较大，并累及关节面，有时伴有关节粉碎及塌陷，复位后难以达到关节面平整而易出现创伤性关节炎[27]。Drijfhout等[27]报道术后后踝关节面塌陷≥1mm的中大型骨折块易引起创伤性关节炎。下列为总结后踝骨折及后Pilon骨折鉴别表。
表1 后踝骨折与后Pilon骨折的区别
Tab.1 The difference between posterior malleolar fracture and posterior Pilon fracture
项目后踝骨折后Pilon骨折损伤机制由旋转暴力,因下胫腓韧带牵拉造成后踝撕脱性骨折,属于低能量损伤由旋转暴力联合垂直压缩暴力造成胫骨远端后方骨折,属于高能量损伤软组织损伤轻重
(续表1)
项目后踝骨折后Pilon骨折影像学表现单一的三角形骨折块,较小,随下胫腓韧带牵拉向后外侧移位,一般不累及内踝与关节面骨折块较大,关节面受累严重压缩塌陷以至粉碎,常伴随后外侧及后内侧骨块,骨折线延伸至内踝距骨半脱位无常见手术入路后外侧入路后外侧及后内侧联合入路复位顺序外踝→后踝→内踝复位塌陷关节面→后外侧骨块→后内侧骨块→外踝→内踝固定方式空心螺钉支撑钢板并发症少多见预后良好较差
总而言之，后踝骨折及后Pilon骨折的定义、损伤机制、临床分型、检查及鉴别诊断、手术指征、手术时机、手术入路、复位顺序、固定方式以及并发症与预后均有所不同。在手术前通过损伤机制、术前X光片及CT检查的分析，正确区分两种骨折类型，才能正确制定两种骨折患者的治疗方案。
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