免疫性血小板减少性症(immunologic thrombocytopenia， ITP)和再生障碍性贫血(aplastic anemia， AA)是儿童时期常见的血液病。国内新版《儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议》(简称《新版儿童ITP诊疗建议》)指出，ITP为排他性诊断，目前尚无特异性指标可确切诊断ITP[1]；部分AA早期可仅表现为血小板减少，红系和粒系下降不明显，易被误诊为ITP[2]。本文前期研究也已发现，临床不乏AA误诊为ITP的病例[3]。AA和ITP两者的鉴别诊断主要依靠骨髓检查[2，4]，但不同穿刺部位，或存在骨髓稀释或涂片质量缺陷，以及读片技术等因素，均可能影响骨髓检查结果。此外，骨髓检查是侵袭性检查，临床常可能需要多部位穿刺或骨髓活检，对于血小板计数明显降低和出血倾向严重者，也存在一定临床风险。因此，《新版儿童ITP诊疗建议》指出，对于典型ITP可无需骨髓检查。探索采用简便的辅助分析方法，为ITP和AA鉴别诊断提供有效参考依据，可有利于实现典型ITP免于损伤性检查之目的[1]。为此，本研究统计分析儿童ITP和AA的外周血细胞参数差异，为ITP和AA的鉴别诊断提供参考指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

同济大学附属同济医院儿科于2011年7月至2016年7月收治的ITP患儿36例，男22例，女14例，年龄1～14岁(中位年龄3.0岁)；同期AA患儿40例，男20例，女20例，年龄3～16岁(中位年龄7.5岁)，均分别符合中华医学会儿科学分会修订的ITP诊断标准[1]和AA诊断标准[4]。

1.2 外周血细胞参数分析

1.2.1 外周血三系血细胞参数 收集ITP和AA患儿初诊时的外周血常规参数，包括： 红细胞计数(RBC)，血红蛋白(HB)，红细胞平均体积(MCV)，红细胞平均血红蛋白量(MCH)，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)，红细胞体积分布宽度(RDW)；白细胞计数(WBC)，中性粒细胞绝对计数(ANC)，淋巴细胞绝对计数(ALC)，单核细胞绝对计数(AMC)；血小板计数(PLT)，血小板体积分布宽度(PDW)，大血小板比率(P-LCR)，平均血小板体积(MPV)等。

1.2.2 血细胞参数曲线分析 应用SPSS 20.0软件，运用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curves， ROC)原理分析外周血常规参数对ITP和AA的鉴别诊断价值。

患者按实际诊断分为ITP组(阳性病例组，n=36)和AA组(阴性对照组，n=40)。将上述各项血常规参数输入，可见两组病例的血常规参数分布于不同区域(图1)。取血常规参数分布曲线交叉点的垂直线作为为诊断试验判断阈值线，由此可分别计算出真阳性和假阳性界限，以及真阴性和假阴性的病例数。病例资料据此可列为四格表形式(表1)，并计算出相应的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、一致率和约登指数。

注： 灵敏度=TP/(TP+FN)；特异度=TN/(TN+FP)；阳性预测值=TP/(TP+FP)；阴性预测值=TN/(TN+FN)；一致 率=(TP+TN)/(TP+TN+FP+FN)；约登指数=灵敏度+特异度-1

灵敏度(真阳率)为预计ITP的确诊概率。特异度(真阴性率)为预计AA确诊的概率。阳性预测值的意义为，以参数判断患者为ITP的概率。阴性预测值的意义为，以参数判断患者为AA的概率。一致率和约登指数是兼顾以上四者的综合判断指标。

图1阈值线左右移动，每个判断阈值均可以得到一对灵敏度和特异度。以真阳性率(灵敏度)为纵坐标，假阳性率(1-特异度)为横坐标，不同的灵敏度和特异度可在图上描绘出不同的点，连接起来可绘制出ROC曲线，并得到ROC曲线下面积(area under curve， AUC)，见图2。

AUC可代表图1两条分布曲线的离散程度，即该参数对疾病的鉴别诊断价值，AUC越大，图1的两条曲线分得越开。由于AUC在0.5～0.7为鉴别诊断价值较低，0.7～0.9为鉴别诊断价值中等，>0.9 为较高鉴别价值[5]。取ROC曲线上约登指数最大点为切点(cut-off point)，计算出相应的灵敏度、特异度、阳性预测值，阴性预测值及一致率[6]，该切点为鉴别诊断的最佳诊断阈值，即图1上所绘阈值线所处位置，兼顾了灵敏度和特异度，是两类疾病的最佳分割点。以上相应的相关指标均介于0～1之间，数值越大表明该参数对ITP和AA的鉴别诊断意义越大。

1.3 统计学处理

应用SPSS 20.0软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料采用例数表达，计数资料比较采用χ2检验。ROC曲线分析外周血常规参数对ITP和AA的鉴别诊断价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 外周血细胞主要参数直接比较

对ITP和AA的血细胞参数行直接比较可见，本文所取数据符合ITP和AA的一般规律。如ITP无明显红系和粒系细胞减少，但可具有与AA存在显著差异的形态学差异，如RBCR容积偏低和大PLT体积比例较高。

ITP组RBC和HB均高于AA组(P<0.01)，ITP组的MCV、MCH、MCHC均低于AA组(P<0.01)，RDW两组比较差异无统计学意义(P=0.29)。

ITP组白细胞参数WBC、ANC、ALC、AMC均高于AA组(P均<0.05)。

ITP组血小板参数PLT、PDW、P-LCR高于AA组(P均<0.05)，见表2。

2.2 ROC曲线分析结果

除MCHC(AUC=0.68)之外，RBC、HB、MCV和MCH等参数鉴别ITP和AA的AUC均>0.9。由于直接参数对比结果显示，ITP组RBC和HB高于AA组；而MCV、MCH和MCHC低于AA组，从表3(ROC曲线分析参数)可见，以cut-off值即RBC(3.48×1012/L)、HB(109.5g/L)、MCV(87.9fL)、MCH(28.7pg)为分界点，鉴别ITP和AA具有良好的灵敏度、特异度。

WBC、ANC和AMC等参数鉴别ITP和AA的AUC均>0.9，由于直接参数对比结果显示，ITP组WBC、ANC和AMC均高于AA组，从表3(ROC曲线分析参数)可见，以cut-off值即WBC(5.68×109/L)、ANC(1.23×109/L)、AMC(0.25×109/L)为分界点，鉴别ITP和AA具有良好的灵敏度、特异度。ALC鉴别ITP和AA价值不大(AUC=0.67)。

PDW、P-LCR、MPV鉴别ITP和AA的AUC均>0.8。由于直接参数对比结果显示，ITP组PDW、P-LCR、MPV均高于AA组，从表3(ROC曲线分析参数)可见，以cut-off值即PDW(15.2fL)、P-LCR(36%)、MPV(11.6fL)为分界点鉴别ITP和AA具有较好的灵敏度、特异度。PLT鉴别ITP和AA价值不大(AUC=0.65)。

2.3 Logistic回归分析对ITP和AA的鉴别诊断有意义的血细胞参数

由于血细胞三系参数各自具有内相关性，因此本研究筛选了临床上意义较大的参数进行分析，红系选取了代表红细胞大小的MCV，粒系选取了代表骨髓增生情况的ANC，巨核系选取了代表血小板大小比例的P-LCR进行多因素分析。

对AA和ITP有鉴别诊断意义的血细胞参数的Logistic回归分析中，因变量赋值为： 1=ITP，0=AA。自变量为MCV、ANC和P-LCR，均为定量资料。多因素逐步回归的Logistic回归显示MCV、ANC和P-LCR均是能判断鉴别ITP和AA的指标(P<0.05)，预测模型为P=1/(1+e-Z)，Z=12.034-0.238×MCV+1.564×ANC+0.185×P-LCR。P>0.5时判断疾病为ITP，P<0.5时判断疾病为AA，见表4。

运用Logistic回归得到的模型再进行ROC曲线分析显示： AUC=0.988。显示联合运用血细胞参数能很好地鉴别AA和ITP。

3 讨 论

ITP发病是由于血小板抗体增多和骨髓巨核细胞成熟障碍，属血小板破坏性疾病，骨髓增生常活跃，巨核细胞明显活跃，但成熟障碍[7-8]。AA是由于多种原因导致的造血干细胞减少和造血微环境损害，属于骨髓低增生性疾病[9]。二者在发病机制差异显著，均有助于临床鉴别[10-11]。目前临床鉴别ITP和AA主要依靠骨髓检查，但骨髓检查结果易受穿刺部位、涂片以及读片等诸多因素影响，且骨髓检查是侵袭性检查，对于血小板明显减少者存在临床风险，在基层医疗机构及条件有限的情况下，骨穿检查受到一定限制，常导致部分AA患儿不能及时诊断[3]。《新版儿童ITP诊疗建议》指出对于典型ITP可无需骨髓检查，即如能通过其他简便方法鉴别ITP和AA，达到免于损伤性检查之目的[1]为临床最佳选择。血常规是临床最易获得的检查资料，探讨分析血常规参数在ITP和AA鉴别诊断中的意义能用最简便的方法帮助提高ITP和AA的诊断的准确率，并在最大程度上避免不必要的骨髓穿刺损伤和出血倾向。

本研究显示外周血常规参数中，虽然由于ITP和AA均存在血小板减少，故PLT计数不能用于鉴别ITP和AA，但红细胞和白细胞计数一定程度上反映了骨髓造血情况，可作为ITP和AA的鉴别指标。但单纯依靠血细胞三分类计数来鉴别ITP和AA仍存在较大误诊概率，因此需进一步挖掘分析相关血细胞参数，提高诊断的准确度。现将本研究各系细胞在儿童ITP和AA的主要差异及其机制简要归纳如下。

3.1 红细胞系统参数

红细胞是人体新陈代谢重要细胞之一，在红细胞衰老过程中，细胞体积逐渐增大，细胞色素逐渐增多。ITP患儿骨髓红系增生多活跃，红细胞参数多在正常范围之内，贫血多表现为正细胞正色素性贫血；而AA患儿骨髓增生低下，由于红细胞生成障碍，而血红蛋白代谢正常，故外周血多为陈旧红细胞，常可表现为大细胞正色素性贫血，MCV，MCH增高。因此红细胞参数MCV、MCH能用于ITP和AA鉴别诊断。

3.2 白细胞系统参数

目前认为ITP和AA都是自身免疫相关性疾病，但二者发病机制不同。ITP主要是B淋巴细胞活化，单核巨噬细胞系统的过度激活[7]；而AA是T淋巴细胞克隆性激活。在白细胞参数上ITP主要表现为单核-巨噬系统及固有免疫细胞增高。由于AA存在三系血细胞下降，本研究结果也显示，ITP患儿ANC和AMC明显高于AA，故可用于ITP和AA的鉴别诊断，即ANC和AMC较高者多为ITP，ANC和AMC较低者多为AA。

3.3 血小板系统参数

血小板来源于骨髓巨核细胞，释放到外周后随成长体积逐渐变小。由于ITP是高破坏性疾病，外周血小板大多是新生血小板，反映血小板体积的血小板参数MPV、P-LCR均较高，反映血小板体积离散程度的PDW也较高；而AA是低增生性疾病，外周血小板多为陈旧血小板，相关血小板参数均较低。近期国内外研究提示，血小板参数在破坏性和骨髓低增生性血小板减少鉴别中有一定价值[12-14]。本资料亦显示MPV、P-LCR及MPV能用于ITP和AA的鉴别诊断： 血小板参数MPV、P-LCR和PDW较高者多为ITP，血小板参数较低者多为AA。

3.4 综合血细胞参数

通过上述指标中临床意义较大的参数的多因素分析显示，综合血细胞参数用于鉴别ITP和AA准确度更高，因此在临床中可结合上述指标进行综合判断。

总之，由于发病机制的不同，ITP和AA的外周血常规参数有各自不同的特点。深入分析临床最易获得的血常规参数，综合判断，可提高两类疾病诊断的准确性，达到免于损伤性检查之目的。

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