冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。调研中国人中年龄40岁以上的群体后显示，冠心病的致病率在2%～4%，且有不断增长的趋向[2]。如果不能采取合理和有效方法来治疗冠心病心绞痛的频繁发作，很容易发展为急性心肌梗死，甚至死亡[3]。在先期的临床实践中，自拟补土益心方联合西药能有效改善患者的症状与体征，取得了良好的疗效。本课题选择冠心病稳定型心绞痛患者，运用此方联合西药治疗，并进一步验证其临床的有效性，现统计如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本课题所选病例均为同济大学附属第十人民医院2015年11月至2016年11月病房所收治或门诊就诊的患者，共70例。用随机数字表法将患者分成对照组35例和治疗组35例。
1.2 西医诊断标准
参照陆再英与钟南山主编的《内科学》中关于冠心病稳定型心绞痛的诊断标准[1]制定。加拿大心血管学会有关于心绞痛严重程度分级为Ⅰ级或Ⅱ级的患者，年龄40～70岁。
1.3 纳入、排除、剔除与脱落标准
1.3.1 纳入标准 符合上述西医诊断标准；心绞痛发作频率≥2次/周；心电图有ST段压低或T波变化；签署知情同意书。年龄40～70岁。
1.3.2 排除标准 急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、冠状动脉重度狭窄(>75%)者；合并有重度高血压、重度心肺功能不全，严重心律失常者；合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者；不同意参加临床试验。
1.3.3 剔除与脱落标准 不愿意继续按照试验要求服药，不能配合疗效评估及安全性检测者；出现过敏反应等不良事件，病情持续恶化或死亡。
1.4 方法
1.4.1 治疗方案两组患者都给以西医常规治疗 口服单硝酸异山梨酯片40mg，1次/日；阿司匹林肠溶片0.1g，1次/日；倍他乐克12.5mg，2次/日；辛伐他丁20mg，1次/日。在治疗期间，如果心绞痛发作，患者均可含服硝酸甘油来缓解症状。如若伴有高血压，高血脂，高血糖的患者给予相对应的系统治疗。
治疗组在西医常规治疗的基础上联合补土益心方(黄芪30g、党参15g、白术10g、茯苓10g、远志6g、佛手6g、延胡索10g、当归10g、红花10g、甘草6g、丹参15g、砂仁3g)，每天一剂，煎水300ml早、晚饭后2次温服。两组病例均治疗并观察8周。
1.4.2 心绞痛疗效判定标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制定相关疗效标准[4]。显效： 疗后，心绞痛症状消除或者基本消除，发生频次较疗前降低≥75%。有效： 疗后，心绞痛发生频次较疗前降低≥50%，但<75%。无效： 疗后，心绞痛发生频次较疗前降低<50%，症状加重或发生频次增加。
1.4.3 心电图疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)制定相关疗效标准[5]。显效： 心电图恢复到大致正常范围或到正常心电图的标准。有效： 原有ST段降低的，疗后回升≥0.05mV，仍未达正常；在主导联上出现的倒置T波改变变浅≥25%；或倒置T波变平坦。无效： 心电图与疗前基本相同或加重，ST段较治疗前降低≥0.05mV，主导联倒置T波加深≥25%或直立T波变平坦，平坦T波变倒置。
1.4.4 硝酸甘油停减疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)制定相关疗效标准[5]。显效： 疗后完全停止服硝酸甘油。有效： 疗后硝酸甘油使用剂量较疗前降低≥50%。无效： 疗后硝酸甘油使用剂量较疗前降低<50%或较疗前增加。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0统计分析软件。计数资料运用χ2检验；等级资料运用秩和检验来计算和分析；在计量资料的计算和分析中，若数据为正态分布的，运用t检验分析；若不是正态分布的，运用秩和检验分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 基线资料
研究期间共纳入70例患者，治疗组35例，男13例，女22例，年龄52～70岁，患病时间0.2～15年，患有高脂血症11例，患有高血压21例，患有糖尿病9例。对照组35例，男17例，女18例，年龄47～69岁，患病时间0.22～18年，患有高脂血症10例，患有高血压18例，患有糖尿病8例。疗前，两组在患者在性别、年龄、患病时间长短、合并病、心绞痛的发生频次、硝酸甘油的使用剂量、心电图情况、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白(high density lipoprotein， HDL)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein， LDL)的水平方面对比，差异没有统计学意义(P>0.05)，故两组可以用来比较。
2.2 心绞痛症状疗效对比
治疗组有效30例，总有效率为85.71%；对照组有效23例，总有效率为65.71%。两组在心绞痛症状疗效方面的对比，治疗组更优于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者心绞痛疗效对比
Tab.1 Comparison of therapeutic effect in two groups of patients with angina pectoris
组别例数无效有效显效有效率χ2值P值治疗组355161485.71%对照组351217665.71%6.1130.047
2.3 心电图疗效对比
治疗组有效23例，总有效率为65.71%；对照组有效17例，总有效率为48.57%。两组之间在心电图疗效方面对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组患者心电图疗效对比
Tab.2 Comparison of ECG between two groups of patients
组别例数无效有效显效有效率χ2值P值治疗组3512101365.71%对照组35188948.57%2.1490.341
2.4 硝酸甘油停减疗效的对比
治疗组与对照组分别有3例与4例未服用硝酸甘油，不纳入分析。疗后，对比两组硝酸甘油使用剂量停减状况，治疗组更优于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者硝酸甘油停减情况对比
Tab.3 Comparison of nitroglycerin withdrawal in two groups
组别例数无效有效显效有效率平均秩次Z值P值治疗组32815975.00%38.69对照组311413454.84%25.10-2.9590.003
2.5 血脂前后变化的对比
治疗组与对照组在疗后三酰甘油较前均有降低(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组与对照组在疗后总胆固醇、HDL和LDL较前均有改善(P<0.05)，两组间在总胆固醇、HDL和LDL改善情况方面对比，治疗组均更优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组血脂在疗前、疗后对比
Tab.4 Comparison of blood lipid before treatment and after treatment in two groups (mmol·L-1)
项目n治疗前治疗后疗前-疗后TC 治疗组354.22(3.09～6.04)4.10(3.02～5.47)#0.55(-0.21～0.97)* 对照组354.24(3.09～5.93)4.15(3.14～5.50)#0.13(-0.47～0.7)三酰甘油 治疗组351.60(1.12～2.97)1.46(0.77～2.35)#0.29(-0.3～1.06)* 对照组351.59(0.85～2.98)1.27(0.91～2.65)#0.21(-0.34～0.87)HDL 治疗组351.09(0.69～1.70)1.37(0.90～2.50)#-0.27(-1.19～0.54)* 对照组351.02(0.72～1.74)1.12(0.79～1.79)#-0.09(-0.38～0.44)LDL 治疗组352.78(1.31～3.9)2.36(0.86～3.28)#0.32(-0.41～1.85)* 对照组352.52(1.12～3.98)2.49(1.20～3.46)#-0.1(-0.50～1.69)
与治疗前相比，#P<0.05
3 讨 论
现代社会随着饮食不规律，生活节奏的加快、工作压力的增加等原因均可使代谢出现紊乱，导致血脂的异常，这是冠心病、心绞痛发病重要危险因素之一。有研究表明，高血脂可使血液流动不畅，变成高度凝滞的状况，容易导致血栓的产生。LDL升高，可使血小板对二磷酸腺苷的敏感性加强，磷脂和胆固醇升高，也可以增强血小板聚集程度。脂肪酸升高会引起较高浓度的脂类过氧化物。当脂类过氧化物浓度较高时，可引起动脉粥样硬化的发生[6]。血浆中的中性脂肪和类脂的失常与祖国医学的“气虚失运”的理论联系紧密，益气之法可以有效的改善血浆中中性脂肪和类脂情况的失常。大量的研究为该理论提供了依据。如宋群利等[7]根据对益气活血汤在冠心病心绞痛并属于气虚血瘀证型患者，在对血管内皮功能的作用以及血浆中的中性脂肪和类脂改善的情况探究后指出： 益气活血汤可以有效改善血浆中的中性脂肪和类脂情况的失常，能有效的降低冠心病患者的总胆固醇、LDL，以及升高HDL。
补土益心方是经过长期临床实践总结所开创的经验方。全方以益气健脾之法为根本，使脾旺则气血生化有源，使气旺则血自生，血足则心有所养。兼顾活血化瘀之法，使得瘀血去而新血生。此方也能使脾土运化功能恢复正常，体内的脂质成分能正常的运化与传输，有效改善血脂的异常。
经现代药理研究表明： 黄芪能减少血小板聚集，扩张冠状动脉等作用[8]。赵明镜等[9]通过实验得出党参提取液能明显改善模型动物的左心室舒张终末压，还具有提升心肌供血的功效。李敏等[10]研究发现当归均有一定延长凝血时间、凝血酶原时间和白陶土部分凝血活酶时间的作用。同时，当归还有抗动脉粥样硬化的功能。乐智卿[11]经过实验后认为： 当归醇水提液能有效降低总胆固醇、LDL。延胡索能有效扩张冠状动脉的作用，及增加冠脉中的血流量，抑制血小板凝集等作用[12]。丹参能有效扩张冠状动脉的作用，并能减轻心肌缺血、损伤[13]。丹参能降低总胆固醇、三酰甘油和LDL，以及升高HDL功效[14]。张海根等[15]通过实验得出金华佛手醇提取物对模型动物的心肌缺血有明显改善的功效。红花具有抑制血小板聚集和增强纤维蛋白溶解作用[16]。延胡索能有效扩张冠状动脉的作用，抑制血小板凝集等功效[17]。远志提取物有抗心肌缺血效应，与抑制细胞内的钙增加有关[18]。甘草中含有的甘草酸和甘草酸单胺在小剂量时，能减少动物模型动脉粥样硬化的发生，并能有效降低血清胆固醇、三酰甘油[19]。
本研究结果表明，补土益心方联合西药治疗冠心病稳定型心绞痛的患者，能明显改善心绞痛发作频次、减少硝酸甘油的使用剂量，改善总胆固醇、HDL和LDL水平。论证了此法是一条创新而行之有效的中西医结合治疗思路及方法，也体现了其在临床实践中的价值。
【参考文献】
[1] 陆再英，钟南山.主编.内科学[M].北京： 人民卫生出版社，2009： 267-277.
[2] 盛辉.心胃同治法治疗冠心病心绞痛200例[J].中医临床研究，2009，1(3)： 54-55.
[3] 孙振永．氯吡咯雷联合阿司匹林治疗冠心病心绞痛88例临床观察[J].吉林医学，2012，33(21)： 4547- 4547．
[4] 中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京： 人民军医出版社，1987： 15-16.
[5] 郑筱萸，主编.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京： 中国医药科技出版社，2002： 68-73.
[6] 刘亚光．现代自然科学与中医理论[M]．福州： 福建科学技术出版社，1983.247．
[7] 宋群利，彭俊杰，杨从意，等.益气活血汤对冠心病心绞痛气虚血瘀患者血脂和血管内皮功能的影响[J].江西中医药，2010，41(8)： 35-36.
[8] 吴发宝，陈希元．黄芪药理作用研究综述[J].中药材，2004，27(3)： 232-234．
[9] 赵明镜，王硕仁，吕唏莹．党参对急性心肌缺血犬左室功能的影响[J].北京中医药大学学报，1998，21(4)： 30-32．
[10] 李敏，孙虹，李琰，等.不同产地当归对血小板聚集及凝血时间活性的比较[J].中国中医基础医学杂志，2003，9(2)： 47-50.
[11] 乐智卿.当归补血汤及黄芪、当归提取物对动脉粥样硬化大鼠血脂及斑块的影响[D].广州： 广州中医药大学，2009.
[12] 鲁春梅，张春森，姜立勇．延胡索化学成分及药理作用研究进展[J].中国现代药物应用，2011，8(5)： 126-127.
[13] 黄兆胜.主编.中药学[M].北京： 人民卫生出版社，2002： 309-310.
[14] 俞文琴.丹参注射液治疗2型糖尿病合并高脂血症[J].浙江中医药学院学报，2002，26(4)： 46.
[15] 张海根．中药佛手的药理研究[C]．全国第一届中枢神经系统药理学专业学术会议资料.
[16] 黄正良，崔祝梅，任远．红花黄色素的抗凝血作用研究[J]．中草药，1987，18(4)： 22.
[17] 鲁春梅，张春森，姜立勇．延胡索化学成分及药理作用研究进展[J].中国现代药物应用，2011，8(5)： 126-127.
[18] KANG C W， KI J H. Anti-ischemic effect of Polygala tenuifolia in isolated rat heart[J]. Korean J Physiol Pharm， 2007，11(3)： 89-95.
[19] 沈丕安.中药药理与临床运用[M].北京： 人民卫生出版社，2006： 731-732.