脑梗死是目前我国致残率较高的疾病之一，随着经济水平的提高，发病率有上升趋势[1]。脑梗死患者由于中枢神经系统的损伤，可以出现原始反射及异常的运动模式，从而导致患者的下肢运动功能障碍，严重影响患者生活质量，给其家庭及社会带来沉重负担[2]。目前，如何提高患者的肢体功能以及改善日常生活能力是康复医学的研究重点。本研究旨在研究呼吸训练联合运动想象疗法对脑梗死患者下肢功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2017年1月在上海市第二康复医院住院治疗的脑梗死患者80例，其中男45例，女35例，年龄45～70岁，病程6个月以内，随机分为对照组和治疗组，每组40例，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准: (1) 疾病诊断符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准[3]，发病后1～6个月，Brunnstorm分期为 Ⅰ～ Ⅲ期；(2) 认知功能及听力正常；(3) 接受本研究，签署知情同意书。排除标准: (1) 无法正常沟通交流；(2) 严重的肝肾功能障碍及其他内科疾病。

1.2 治疗方法

两组患者均常规服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物，具体剂量可根据患者病情调整[4]。对照组给予常规康复治疗，治疗组在对照组的基础上给予呼吸训练联合运动想象疗法。两组均在康复医生及治疗师的指导监督下进行治疗。

1.2.1 对照组 采用常规康复治疗方法，遵循循序渐进的原则，根据患者的耐受程度调整康复强度，最大限度提高患者的肢体功能。每天训练2次，每周5d，总共训练2个月。主要训练方法有Brunnstrom技术、Bobath技术、Rood技术、神经肌肉本体感觉促进疗法、低频电疗法、中频电疗法、生物反馈疗法。

1.2.2 治疗组 患者在对照组的基础上，给予呼吸训练及运动想象疗法。呼吸训练需要在安静的、空气质量良好、无特殊呼吸性过敏原的场地进行。训练前治疗师负责向患者及其家属讲解呼吸训练的目的及作用，促进患者积极配合练习，达到更好的训练效果。每天2次，每周5d，总共训练2个月。主要训练方法有缩唇呼吸法、腹式呼吸法、呼吸肌训练等。运动想象疗法： 患者在每日常规康复治疗和呼吸训练结束后开始进行，15min/次，1次/d，每周 5d，总共训练2个月。第一步，将患者置于安静的房间，采取仰卧位躺于床上，由1名治疗师进行动作讲解并示范动作内容，帮助患者掌握正确的运动模式和感觉。第二步，治疗师通过指导语言来引导患者，最大化的激发患者的想象力。首先闭目进行全身放松(2～3min)；然后进行运动想象(5～7min)，想象内容包括卧-起转移、床边坐、坐-起转移、重心转移，最后想象自己置身于各种不同的环境(如家庭、街道、楼梯、超市等)中行走。最后把注意力集中于自己的身体和周围环境，睁开眼睛(2min)。

1.3 评定指标

分别于治疗前、治疗后2个月进行评定。

1.3.1 Fugl-Meyer评定量表[5](Fugl-Meyer motor assessment， FMA) 选取下肢部分，总共17项，每项最高2分，最低0分，总共34分，分数越低，功能越差。

1.3.2 Berg平衡量表[6](Berg Balance Scale， BBS) 总共14项内容，每项最高4分，最低0分，分数越低，功能越差。

1.3.3 改良Barthel指数量表[7](Modified Barthel Index， MBI) 总共10项其中床椅转移、行走最高分15分，进食、更衣、控制大便、控制小便、用厕、上下楼梯最高分10分，洗澡、修饰最高分5分。各项最低分0分。分数越低，功能越差。

1.4 质量控制与要求

评定项目由指定的治疗师进行评估，每位患者治疗前后的评定由同一位治疗师负责，该治疗师不参与患者的治疗。负责治疗的治疗师在治疗过程中及时矫正并解决训练过程中存在的问题。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以表示，两组间比较如数据符合正态分布采用t检验，否则应用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

治疗过程中对照组有6例患者和治疗组中9例患者出现者发热，考虑治疗过程中受凉引起，经对症治疗后症状消失，病程不超过5d。对照组中3例患者和治疗组中1例患者因站立不稳摔倒，经影像学检查未见骨折，卧床休息1d后疼痛等不适消失。治疗过程中无脑梗再发、心肌梗死、心力衰竭等严重并发症出现，两组患者全程参与治疗，中间无退出。

2.2 两组患者的FMA、BBS、MBI、mRS评分比较

两组患者FMA评分较治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗组较对照组评分显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者BBS评分较治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗组较对照组治疗效果显著，差异有统计学意义(P<0.05)。

两组患者MBI评分较治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗组较对照组评分提高显著，差异有统计学意义(P<0.05)。

与本组治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后相比，#P<0.05；与对照组治疗前相比，△P>0.05

3 讨 论

脑梗死已成为我国目前严重危害人民健康的疾病之一，大部分患者可遗留有肢体功能障碍。患者的下肢功能障碍可影响患者的站立、转移、行走等功能，导致患者的日常生活能力以及娱乐社交能力下降，因此下肢功能的恢复对患者的回归家庭、回归社会显得尤为重要。目前的康复治疗技术主要是Brunnstrom技术、Bobath技术、Rood技术、神经肌肉本体感觉促进疗法、低频电疗法、中频电疗法、生物反馈疗法等，康复治疗的理论基础是中枢神经系统的可塑性，新生突触连接的侧枝发芽及潜伏通路和突触的重新启用是支持可塑性最常见的两种理论学说。此外，还可以通过条件反射的建立，使患者学习新的技能来代替原来受损的技能[9]。常用的康复治疗方法主要是针对异常的运动模式及四肢肌群进行训练，即使所有康复治疗方法应用于患者也不能很好的改善患者下肢功能。

近年来，呼吸训练及运动想象疗法是研究的热点，本次研究共纳入的80例脑梗死患者均已过急性期，病情稳定，能更好的接受康复治疗，本研究发现，与常规的康复治疗相比，应用呼吸训练联合运动想象疗法后，患者的FMA、BBS、MBI评分改变均具有统计学意义，这说明该治疗方法能够更好的改善患者的肢体功能，提高日常生活能力。国内外已有研究表明单用呼吸训练或者运动想象疗法可以改善患者运动功能[10-11]，提高日常生活能力，但尚未有两者联用的研究。在临床实践中发现，由于患者的病情轻重、既往生活方式、受教育程度等的不同导致单一的治疗方式接受程度不足，两种联用可以弥补这种不足，为脑梗死的康复治疗提供新的思路。

脑梗死患者并发呼吸功能障碍一方面由于中枢神经系统的受损，导致相关呼吸肌如膈肌、肋间肌、腹肌等肌力下降，另一方面是由于受损的脑组织对呼吸肌调控力减弱[11]。膈肌、肋间肌、腹肌同时也是人体的躯干核心肌群，它是负责保护脊椎稳定的重要肌肉群，通过对抗重力以保持身体直立，通过稳定关节以支撑身体和保持各种姿势的稳定性，是保持脊柱力学平衡的运动学基础[12]。呼吸功能障碍可导致患者胸廓顺应性下降，脊柱稳定性差，机体氧供减少，减缓了肢体功能恢复，阻碍了康复进程。研究[13]证实，脑梗死患者的吸气肌肌力跟呼气肌肌力同时下降，且患者步行功能越差，吸气肌肌力越低。常规康复治疗方法忽视了核心肌力及肺功能的康复。呼吸训练正是基于以上机制改善患者的运动功能，该治疗方法对设备及场地的要求不高，呼吸训练中部分训练方法掌握要领后可在家自行训练。

在实际治疗过程中，患者出院后一段时间肢体功能往往会较在院时减退，这可能是由于患者出院后不具备相关的康复器械及专业人员指导，患者自行进行康复锻炼的难度较大。这就要求寻找简单易行的康复治疗技术，而运动想象疗法正好具有这一特点。运动想象疗法的机制是心理神经肌肉理论，它可以完善并加强患者记忆中的运动计划或“流程图”[14]。运动想象疗法能够通过大脑有意识地模拟训练某一动作而不伴有明显的身体或肢体活动。它是一种利用感觉和知觉自生的复杂的认知操作过程，能够重新激活工作记忆中的特定运动行为。通过想象，能够改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会，从而有助于运动功能的恢复。

综上所述，本研究在常规治疗的基础上联合应用呼吸训练及运动想象疗法，能够进一步改善患者的运动功能及平衡功能，提高患者的日常生活能力。但是由于运动想象疗法的目前尚无统一的治疗标准，需要进一步研究来指导临床应用。同时本研究样本量偏小，研究时间较短，仍需进一步大样本及长时间的研究为临床提供准确的治疗依据。

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