EZ F J, LASO E, SUER M, et al. Ahmed drainage device implant. Our experience between 1995 and 2003[J]. Arch Soc Esp Oftalmol, 2005,80(4)： 239-244.·综 述·
综述， 王 震，荣 翱 审校
【摘要】 难治性青光眼的治疗是眼科的一大难题，房水引流植入物为难治性青光眼的治疗提供了新的方法。本文主要介绍了国际上常用的青光眼房水引流植入物，回顾和总结这些青光眼房水引流植入物的特点与术后并发症，并思考今后青光眼房水引流物植入术的走向与发展。
【关键词】 青光眼房水引流植入物； 青光眼； 并发症
对于视功能尚存的难治性青光眼患者，临床一线治疗方案多采用青光眼房水引流物植入术[1-2]。该方法是通过建立人工的引流途径，将房水引流到眼外。根据引流途径不同主要分为3类： (1) 结膜下引流；(2) 通过小梁旁路系统引流；(3) 脉络膜上腔引流[3]。这3种途径的植入物都属于前置式。近年来，后置式术式越来越受关注，后置式青光眼植入物可以很好地用于治疗伴有前房积血、前房极浅、角膜内皮营养不良或失代偿等无法进行前房植入的患者，目前越来越受到学者们关注。
结膜下房水引流是最早被使用的青光眼房水引流植入术，是将前房水经Schlemm管，引流到结膜下组织的手术方法，最初的植入物是马毛或者单根纤维丝，后用金属丝替代，术后短期内虽然可以降低眼压，但由于直接贯通眼部，眼内感染风险较大，治疗效果不理想。
1969年，Molteno[4]创先提出用一种管盘装置，从角膜缘插入前房，利用引流盘将前房内的房水引流到结膜下，但术后有眼压过低等并发症。通过降低引流盘内径或是改用双引流盘[5]等改良Molteno法都无法解决术后低眼压的情况。有学者提出在双引流盘间增加一个可以限制过度引流的V型脊间隔，临床研究表明效果不是很理想。不可否认的是，Molteno型房水引流装置开辟了结膜下房水引流的先河，为房水引流植入术的发展奠定了基础。
Baerveldt植入物[6]比Molteno 植入物体积大，整个装置由带三角形“压力嵴”引流盘的高弹力医用硅橡胶制成，引流盘根据面积不同，有4种规格，分别是200、250、350、500mm2，可有效引流房水，降低眼压。多个回顾性的多中心研究表明，Baerveldt房水引流装置能成功降低难治性青光眼患者眼内压，但术后并发症有术后低眼压、浅前房、脉络膜渗出或出血、角膜失代偿、角膜水肿和引流管阻塞等[1]。Baerveldt房水引流装置同Molteno引流装置都属于青光眼房水引流植入物的早期探索，术后低眼压等并发症难以避免[2]。
Ahmed青光眼引流阀[7]的特点是： 将房水引流到结膜下，并采用压力限制性阀门控制术后的眼压水平。引流盘与管结合处的阀门在引流过快，眼内压急骤下降时关闭，防止眼内压过低，硅胶型(FP7)术后降眼压效果优于聚丙烯型。研究[1]长期随访观察Ahmed阀门术后的难治性青光眼患者，植入Ahmed阀门后，患者在统计学上眼压降低，降眼压药物使用种类明显减少，术后多年随访成功率较高，术后主要并发症是引流管接触引起的角膜内皮失代偿。基于较少的并发症和良好的治疗效果，Ahmed青光眼引流阀在难治性青光眼的治疗中得到了广泛应用。
Krupin青光眼阀门[8]由一开放的引流管(外径0.58mm)和硅橡胶管封闭连接一裂隙状阀门，后期改良由一根硅胶管、裂隙状阀门和硅胶引流盘(表面积180mm2)组成[2]。术后1年的成功率是39%，低于Ahmed青光眼阀门(80%)，但高于Molteno装置(35%)，普及率较低，主要并发症是引流管阻塞和术后低眼压，与植入前灭菌和储存有关。
XEN青光眼引流器(美国Aquesys公司)是目前较为先进的青光眼房水引流植入物，比传统GDD体积更小，不需要眼外的房水蓄积结构，就可将房水分流到结膜下空间。植入物支架长6mm，由交联明胶组成，并且配备3种不同内直径的规格。支架预先装入一个含有末端探针的插入装置，穿过巩膜和前房角，到达角巩膜缘后巩膜部位时抽出探针，离开邻近末端约1mm时，装置展开进入前房，展开后的装置不易移位，向外引流生理性房水，形成通路[9]。有研究显示，XEN青光眼引流器术后眼压控制效果很好，术后1年可辅助使用抗青光眼药物维持[10]。目前，XEN青光眼引流器在国内尚未开展使用，欧盟的临床观察发现植入后逐渐形成的周围纤维化和包裹会影响植入物效果，这也是术后最主要的并发症。前瞻性研究表明，XEN青光眼引流器失效的风险主要在于明胶材质本身的生物相容性导致装置阻塞，装置植入位置的不固定也会导致装置移位。
正常房水生理途径主要是经小梁进入Schlemm管内，利用这一生理特性，近年来研制出很多针对小梁旁路系统的引流途径植入物，主要是扩大Schlemm管或将房水绕过小梁直接与Schlemm管相通，以促进房水外引流，降低眼压[11]。
Eyepass是一种微小的硅胶质地Y型分流管装置，将前房水直接引流到Schlemm管内，该装置直接利用眼内原来的房水引流通路，避免了小梁网组织中的阻力。Dietlein等[12]认为，Eyepass植入联合白内障超声乳化术对于轻中度青光眼合并白内障患者是安全有效的，主要并发症是在Eyepass植入时可造成小梁组织的穿孔。
Hydrus微小支架[13]通过扩大和支撑Schlemm管，使房水回流到更多的收集管道，从而降低眼压。该装置由记忆材料镍钛合金组成，具有高度伸缩性和生物相容性。经过了一系列设计改变，最新一代支架装置是一个长约8mm的新月形装置，支架进口设计成长约166μm，宽约241μm的装置来通过和扩大Schlemm管。Hydrus微小支架植入物设计既可作为难治性青光眼独立应用，也可以联合白内障超声乳化手术使用。术后并发症包括： (1) 如一过性眼压增高和前房积血等，发生率较低且时间均较短暂；(2) 约10%的患者发生集中在边缘的前房虹膜粘连，临床表现对患者影响不大；(3) 术后角膜内皮数量改变无统计学意义。植入物可在前房角镜直视观察下通过透明角膜切口植入，避免最小的额外医源性眼内创伤。考虑到其较高的安全性，较少的创伤和术后并发症，Hydrus在难治性青光眼治疗中越来越引起人们的注意。
iStent眼内支架[14]主要通过一个微小颞侧角膜切口，插入前房，绕过小梁组织，植入到低位鼻侧Schlemm管内，控制眼压。植入物采用外科手术级医用钛，表面和管腔内部都有促进灌注和外引流房水的肝素涂层[15]。目前，国外常将iStent眼内支架联合白内障手术治疗药物无法控制眼压的轻到中度开角型青光眼患者。多个iStent联合使用可以更加有效降低眼压，减少抗青光眼药物使用数量。Wellik等[15]研究证明了iStent眼内支架是一个相对安全的术式，具有术后并发症少，无严重不良后遗症等优点，最常见的并发症为支架阻塞或移位。iStent眼内支架的外引流作用的有效性仍需要更多前瞻性科研数据来探究。
EX-PRESS微小分流器[16]是目前国内较为常用的青光眼房水引流植入物，其尖端有一倾斜面，上有3个不同方位的鞘状倒刺样装置以防止植入物脱出，其分流器边缘有一引流盘，用来防止植入物插入过深。倒刺样装置和引流盘设计都符合人体巩膜的生物学角度，且两者之间的距离约等于巩膜厚度，以方便植入物可以顺利安置于巩膜上。术后12个月，随访结果显示，约80%患者眼内压下降，同时也有少数眼内压过度下降所致的脉络膜脱离、浅前房和角膜糜烂等并发症发生。3年随访观察表明，EX-PRESS微小青光眼分流器植入后，降眼压成功率与经典小梁切除术无统计学差异[17]。有研究[17]表明，EX-PRESS微小青光眼分流器组与传统小梁切除术组治疗比较，两者成功率上没有显著不同，但EX-PRESS微小青光眼分流器组植入巩膜瓣下，能有效降低术后早期频发的低眼压和脉络膜渗出。
脉络膜上腔可以有效地通过葡萄膜巩膜色素上皮将房水引流到前房出口途径降低眼压，房水引流率约20%，房水到达脉络膜上腔后，经过巩膜气孔交换将房水排出巩膜外层。一些新的装置正基于此思路不断探索，致力于开发体积更小、生物相容性更佳的支架或管道，增加房水外引流到脉络膜上腔。
GMS引流器[18]是用24K金做成的一个含有19个微小通道且没有阀门的扁平盘状装置，植入方法是切开结膜组织，经巩膜途径进入前房。由于植入物在房角处与人工晶体袢位置冲突，GMS引流器不适合用于联合白内障手术。有研究称术后随访11个月，GMS引流器可以有效降低青光眼患者眼压[18]；在随机对照试验中，两种规格GMS引流器与Ahmed引流阀降低眼压成功率无显著差异；但Hueber等[19]研究表明，GMS引流器联合全层巩膜瓣植入术并不是长期控制青光眼患者眼压的有效方法，并且有学者指出慢性炎症、术后纤维化包裹，阻碍房角和脉络膜上腔内房水引流是GMS失败的主要原因。
Aquashunt引流器装置的植入会产生一个全层厚度的巩膜切口，到达脉络膜上腔，插入到前房内。研究表明术后脉络膜上腔的纤维包裹形成，限制了装置的有效性，需要配合药物的治疗来限制纤维化，从而得到最大的疗效[20]。
不同于GMS引流器和Aquashunt引流器，CyPass脉络膜上腔分流器是在前房角镜下做一透明角膜切口，从眼球内部直接植入，避免切开结膜和巩膜组织[21]。该装置需要更精确的眼内定位，对术者操作水平要求更高。CyPass脉络膜上腔分流器是一个长6.35mm，直径300μm的单独管腔。它由聚酰亚胺组成，具有高生物相容性和不易降解性。前房房水可以进入末端管腔，沿着植入物方向的多个微小开窗口，进入脉络膜上腔。多个研究表明，CyPass脉络膜上腔分流器对于控制原发性开角型青光眼和不受药物控制的青光眼患者是安全有效的。术后眼压控制适宜和抗青光眼药物使用数量减少，术后并发症较少发生[22]。
传统前置式青光眼阀门无法应用于周边房角前粘连、前房深度不足、角膜内皮损伤、前房积血等情况，学者们致力于研究合适的后置式青光眼引流植入物，帮助难治性青光眼患者减轻痛苦。
目前临床上实施较多的是，将传统用于前房植入的Ahmed青光眼引流阀，用于后房植入。植入方法是将引流管从睫状体扁平部植入进玻璃体内，常常联合玻璃体切除[23]。在伴有角膜疾病的患者中，可以有效保护角膜内皮不受手术损害[24-25]。有研究表明，后置式Ahmed青光眼引流阀能有效降低难治性青光眼患者眼内压。术后并发症主要是管道阻塞、引流管暴露、术后低眼压等[26]。
由于后置式引流植入术，引流盘要求植入位置更靠近锯齿缘，Ahmed青光眼引流阀毕竟是基于前房设计的，引流物大小、形状、阀门压力均无法完美契合后房环境。2013年，荣翱等[27]自主设计研发了新型后置式青光眼植入阀门，该阀门是由医用钢组成的三通道压力调节式后置式青光眼引流阀，设计符合眼后节的生理学构造，具有良好的生物相容性。该新型后置式青光眼植入阀门还需要更多科学研究来确定可能的术后并发症等。该新型阀门后置引流术，改变了传统青光眼手术的治疗理念。
现代青光眼房水引流物植入术始于Molteno，发展至今已近半个世纪。经历了植入物一代代精进，实现了从非限制性房水引流物到限制性的飞跃。引流途径不断拓展，植入方式由前置式开拓到后置式。目前临床更倾向于体积更小，侵入性更低的微创植入物模式[28]。后置型房水引流植入物的出现，改变了传统的前置式引流途径，作为一种新的青光眼引流模式，为前房无法满足植入条件的难治性青光眼患者提供了一种有效的治疗方案。当然，后置式引流植入物和后置式术式，作为一种新的引流物和引流途径，存在一定的不足，需要进一步的深入研究，将其改进和完善。
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【Abstract】 The treatment of refractory glaucoma is a major problem in ophthalmology, and the aqueous humor drainage provides a new method for the treatment of refractory glaucoma. This article introduces different kinds of common glaucoma aqueous drainage implants, and their characteristics, postoperative complications, and future development trend.
【Key words】 glaucoma drainage implant； glaucoma； complications
doi： 10.16118/j.1008-0392.2017.05.025
收稿日期： 2016-04-05
基金项目： 上海市卫计委重点项目(201440045)
【中图分类号】 R 775.9
【文献标志码】 A
【文章编号】 1008-0392(2017)05-0123-05