·调查研究·
【摘要】 目的 评估已婚精神分裂症患者家庭婚姻状况，探讨家庭婚姻质量与患者康复情况的关系。方法 采用家庭功能评定(FAD)、Olson婚姻质量问卷(ENRICH)评估59例精神分裂症患者及其配偶的家庭婚姻情况。结果 精神分裂症患者在沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制及总的家庭功能得分均明显高于常模(P<0.001)，情感反应(P<0.05)、情感介入(P<0.01)、行为控制(P<0.05)分量表得分在不同文化程度分组中差异存在统计学意义。女性患者(P<0.01)及男性配偶(P<0.001)性格相容性低于常模。个人与社会表现量表(PSP)得分与家庭功能中的角色(P<0.05)、情感反应(P<0.01)、情感介入(P<0.05)的影响呈负相关。结论 患者家庭功能在6个维度存在障碍。女性患者及其配偶婚姻质量较差。患者的社会功能亦与家庭婚姻状况关系密切，提高患者家庭婚姻质量也能改善社会功能，有利于疾病控制。
【关键词】 精神分裂症； 家庭功能； 婚姻质量
精神分裂症是一种常见的重性精神疾病，患病率约为0.5%。在我国，精神分裂症终生患病率为6.55‰。据WHO伤残调整年指标(DALY)计算，目前精神分裂症在疾病总负担中占所有疾病的1%，已成为当今严重的医学问题和社会问题。对于患者而言，家庭支持系统是其所能获得的最直接、最重要的社会支持来源，好的家庭功能有利于患者病情缓解，并减少自杀风险[1]。因此评估患者的婚姻质量、家庭功能，有助于预测患者预后。本研究同时从患者及配偶两个角度评估精神分裂症患者家庭的婚姻质量及家庭功能，探讨精神分裂症严重程度对家庭婚姻的影响。
本研究样本来源于上海市精神卫生中心2011年7月至2012年4月间的住院治疗及门诊就诊精神分裂症患者及其配偶。患者组： (1) 符合精神疾病诊断与统计手册第四版修订版诊断标准确诊的精神分裂症患者；(2) 年龄20～65岁，性别不限；无脑器质性疾病或头部外伤史、明显智力低下、其他严重的或尚未控制稳定的躯体疾病，当前(3个月内)无酒精和药物滥用或有既往依赖史；入组的59例精神分裂症患者，其中包括男性19例，女性40例，年龄28～65岁，平均(44±11)岁。病程 0～ 45年，平均(11±11)年。初中及以下学历18例，高中学历21例，大学及以上学历18例。
配偶组无罹患精神病史，无两个及以上精神病人需要照顾。配偶组包括： 男性27名，女性12名。患者婚龄0～40年，平均(17±10)年。所有参加研究人员均知情同意，自愿参与研究。
(1) 婚姻家庭功能评估： 采用家庭功能评定量表(FAD)，FAD所测定的家庭功能范围与临床关系较为密切，且具有良好的信效度。该量表使用4级评分方式，通过60个条目7个分量表对家庭功能的情况进行评估，得分越高，表示家庭功能越差。且FAD各维度均已发展出功能障碍的界值[2]。(2) Olson 婚姻质量问卷(ENRICH)： ENRICH则主要用于判断婚姻满意程度，识别婚姻中的冲突所在以便有针对性的进行婚姻治疗以及效果的观察。ENRICH使用5级评分，共有124个条目，分12个因子进行评估。评分越高说明婚姻质量越好，目前已有包含11个因子的美国常模。(3) 个人与社会表现量表(PSP)： PSP主要是用于测量和估计受试者个人社会功能以及人际交往关系的评估工具，能够发现不同症状群在不同病期损害的功能纬度，如急性期攻击和扰乱行为主要受到阳性症状的影响,而阴性症状无论在急性期还是缓解期,主要与社会有益的活动、个人和社会关系及自我照料均相关[3]。治疗有效患者PSP的改善显著高于部分疗效的患者[4-6]，可用于精神分裂症从急性期到缓解期的长期功能变化。
采用SPSS 17.0统计软件包作为统计工具。运用描述性统计分析、t检验、单因素方差分析、最优尺度回归(未列表，仅在结果中叙述)等统计学方法。P<0.05为差异有统计学意义。
精神分裂症患者沟通(2.3±0.3)、角色(2.5±0.3)、情感反应(2.6±0.4)、情感介入(2.8±0.4)、行为控制(2.5±0.3)及总的功能(2.3±0.2)得分明显高于常人(P均<0.01)；患者配偶角色(2.6± 0.3)、情感反应(2.6±0.4)、情感介入(2.7± 0.4)、行为控制(2.5±0.3)及总的功能(2.3±0.2)得分明显高于常人(P均<0.001)；患者及其配偶间家庭功能各分量表得分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 精神分裂症患者与配偶家庭功能与常模差异
Tab.1 Schizophrenic patients and their spouses vs norm in the FAD
分量表精神分裂症患者患者配偶得分t值(正常人常模)得分t值(正常人常模)问题解决2.0±0.4-4.84**2.0±0.3-4.56**沟通2.3±0.33.25*2.2±0.21.12角色2.5±0.35.32**2.6±0.35.20**情感反应2.6±0.46.76**2.6±0.46.50**情感介入2.8±0.411.28**2.7±0.49.16**行为控制2.5±0.314.02**2.5±0.313.61**总的功能2.3±0.29.01**2.3±0.27.04**
患者及配偶与正常人群常模比较，*P<0.01，**P<0.001
女性精神分裂症患者患者性格相容性(31.1±6.6)明显低于常模(P<0.01)；男性患者业余生活(36.9±5.7)高于常模(P<0.05)。女性配偶夫妻交流(37.3±4.2)、子女与婚姻(43.6±5.3)、信仰一致性(43.7±4.3)高于常模，性生活(40.8±2.4)明显高于常模(P<0.05)；男性配偶性格相容性(30.1±4.8)、夫妻交流(32.8±4.3)、解决冲突方式(31.4±5.3)低于常模(P<0.05)。患者及其配偶的性格相容性存在显著性差异(P<0.05)；其他各分量表及总分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
精神分裂症患者婚前/婚后发病在家庭功能评分中，除总功能差异有统计学意义外(P<0.05)，其余差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。婚前婚后发病对总的功能的解释变异为7.8%。
表2 精神分裂症患者及配偶婚姻质量与常模差异
Tab.2 Schizophrenic patients and their spouses vs norm in the ENRICH
分量表女性患者男性患者女性配偶男性配偶得分t值得分t值得分t值得分t值婚姻满意度37.0±4.4-0.0938.3±5.00.8238.7±3.71.4335.9±3.8-1.95性格相容性31.1±6.6-3.0**34.2±6.6-0.2631.1±5.5-1.9330.1±4.8-4.84***夫妻交流34.1±5.30.0435.1±5.0-0.1837.3±4.22.43*32.8±4.3-2.54*解决冲突方式34.7±5.40.9733.7±5.3-0.2635.4±7.30.6731.4±5.3-2.55*经济安排37.0±5.2-0.7239.0±5.61.4140.4±4.91.7737.9±5.30.67业余生活34.9±4.8-0.136.9±5.72.19*36.8±6.21.0234.1±5.50.12性生活36.5±5.8-1.1438.9±5.51.3840.8±2.44.34**38.7±5.01.65子女与婚姻38.0±6.5-0.2140.6±6.51.4943.6±5.33.17*38.0±4.7-0.39与亲友的关系37.1±5.3-1.6639.9±5.41.9240.4±3.11.8739.2±6.11.39角色平等性28.0±5.5-0.6630.4±6.31.0731.7±7.11.6130.1±5.31.22信仰一致性38.4±6.6-1.541.4±5.41.8743.7±4.32.71*38.2±6.8-0.63
与正常人群常模比较，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001
表3 婚前发病组/婚后发病组家庭功能的差异
Tab.3 The differences between premarital onset and onset after marriage
分量表婚后发病婚前发病t值问题解决1.9±0.42.1±0.3-1.237沟通2.3±0.32.3±0.2-0.468角色2.5±0.32.5±0.30.696情感反应2.6±0.42.4±0.31.338情感介入2.8±0.52.6±0.31.861行为控制2.4±0.32.5±0.2-0.133总的功能2.3±0.32.2±0.22.056*
与婚后发病组比较，* P<0.05
精神分裂症患者文化程度在情感反应、情感介入、行为控制分量表结果存在显著性差异(P<0.05)，见表4。文化程度对情感反应的解释变异为36.8%，对情感介入的解释变异为44.6%，对行为控制解释变异为14.8%。其中初中及以下组情感反应、行为控制高于大学及以上组(P<0.05)；情感介入随文化程度提高下降，且差异有统计学意义(P<0.01)。
精神分裂症患者PSP>70分组角色、情感介入低于PSP≤70分组(P<0.05)，情感反应显著低于PSP≤70分(P<0.01)。其他各分量表差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。PSP对家庭角色的解释变异为35.5%，对情感反应的解释变异为27.2%，对情感介入的解释变异为28.3%。
表4 患者不同文化程度组家庭功能的差异
Tab.4 The differences among three different education level group in FAD
分量表初中及以下高中大学及以上F值问题解决2.0±0.41.9±0.32.1±0.40.762沟通2.3±0.32.3±0.32.3±0.20.109角色2.6±0.42.5±0.32.4±0.22.761情感反应2.7±0.42.6±0.42.4±0.33.836*情感介入3.1±0.42.7±0.42.6±0.47.934**行为控制2.6±0.32.4±0.22.3±0.33.267*总的功能2.4±0.22.2±0.32.3±0.22.948
初中及以下组与大学及以上组比较，*P<0.05；初中及以下组与高中组比较，**P<0.01
表5 患者PSP>70组、PSP≤70组家庭功能差异
Tab.5 The differences between PSP>70 group and PSP≤70 group in FAD
分量表>70分≤70分t值问题解决2.1±0.41.9±0.41.411沟通2.3±0.32.3±0.3-0.212角色2.4±0.22.6±0.3-2.08*情感反应2.4±0.22.6±0.4-2.739**情感介入2.6±0.22.8±0.5-2.547*行为控制2.4±0.42.5±0.3-1.044总的功能2.3±0.32.3±0.2-0.635
与PSP≤70分比较，*P<0.05，**P<0.01
精神分裂症患者PSP>70分与≤70分组在解决冲突的方式上存在显著性差异(P<0.05)，且PSP对解决冲突方式的解释变异为7.5%。其他各分量表得分均无统计学差异(P>0.05)，见表6。
表6 患者>70组、PSP≤70组婚姻质量的差异
Tab.6 The differences between PSP>70 group and PSP≤70 group in ENRICH
分量表>70分≤70分t值过分理想化46.3±5.947.8±4.9-0.918婚姻满意度37.0±5.037.5±4.6-0.353性格相容性30.8±5.332.8±7.2-0.943夫妻交流32.6±4.135.1±5.4-1.535解决冲突的方式31.4±6.535.3±4.4-2.433*
(续表6)
分量表>70分≤70分t值经济安排36.1±5.638.2±5.2-1.285业余生活36.5±6.235.1±4.80.846性生活36.2±6.737.7±5.5-0.81子女与婚姻36.1±6.739.7±6.3-1.807与亲友的关系36.9±5.838.3±5.3-0.856角色平等性29.4±4.328.4±6.20.579信仰一致性38.0±6.839.8±6.3-0.9总分425.9±52.5443.6±45.0-1.209
与PSP≤70分比较，*P<0.05
精神分裂症患者家庭会表现为： 父亲教养方式低情感表达，严厉、高惩罚，高过分干涉，高拒绝、否认，高过度保护；而母亲的教养方式呈现低情感温暖、理解，高过分干涉，高保护，高拒绝、否认，高惩罚、严厉[7]；家庭成员成员之间存在界限不清、情感介入、过度控制及信息交流沟通等问题[8]；不少患者自身患病前即存在“精神分裂素质”，往往表现出敏感、多疑、淡漠、孤立、情绪及行为的极端化并对家庭功能造成影响[9]。患病后，患者往往因为疾病所致的社会功能缺陷、他人歧视、工作婚姻问题等出现情绪不稳定，如在家中以不恰当的方式发泄情绪就会对家庭氛围造成不良影响；而家庭成员对患者表现过分的怨恨或溺爱会加重患者心理压力，使其不能正确面对现实，进一步降低生活质量[10]。比较精神分裂症患者患病前后的家庭功能，会发现患病后其家庭功能障碍程度显著增加，70%的患者都会出现不同程度的家庭功能障碍，严重障碍者达41.8%[11]。樊学文等[12]的研究显示,复发患者家庭功能不如稳定的患者，其家庭功能方面表现为家庭成员情感反应迟钝、缺少情感交流与信息沟通、解决问题的能力差、家庭功能总体水平低下，提示家庭功能是影响精神分裂症患者康复及预后的因素。
在本研究中，患者在沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制及总的家庭功能均显著高于常模，提示患者的家庭功能在这些方面存在障碍，与童寿明等[13]、朱春燕等[14]的研究结果相同。但在本研究中，患者及配偶在问题解决功能明显优于常模，这可能说明入组患者的家庭解决问题能力尚可，存在一定优势。本研究发现患者及配偶7个家庭功能量表得分均无显著差异，提示精神分裂症患者及配偶对于家庭功能的认知差异性不明显，因而目前多数研究仅根据患者单方面的评估结果来判断家庭功能做法具有一定可靠性。婚前(婚后)发病仅在总的家庭功能呈显著性差异，婚后发病组的功能较婚前发病组差，回归分析提示婚前婚后发病对总的功能的解释变异为7.8%，这可能提示婚后发病对家庭来说属于应激事件，从而对家庭功能产生负性影响。而文化程度则在情感反应、情感介入、行为控制分量表存在显著性差异，低学历组情感反应、行为控制方面差于高学历组，文化程度越高，情感介入方面问题越少。回归分析提示文化程度对情感反应的解释变异为36.8%，对情感介入的解释变异为44.6%，对行为控制的解释度为14.8%，这可能提示低学历组更易出现家庭功能障碍，在以后的干预中可能需要重点关注。
在本研究中，女性患者及男性配偶性格相容性低于常模，表示女性患者及其配偶对彼此的行为方式不满；且男性配偶对夫妻交流及识别解决冲突的方式不满，与安颖奇等[15]研究结果部分相似，提示为了避免婚姻不和谐引发病情反复的恶性循环，要根据女性分裂症患者的自身病情及婚姻状况有针对性、多方位的进行干预,促进婚姻中的交流与沟通,提高她们的婚姻质量,避免让其再次受到精神创伤。男性患者业余生活较为满意，与汤娟萍[16]等的研究相似，而女性配偶在夫妻交流、性生活、子女和婚姻、信仰一致性较为满意。由于精神分裂症患者离婚因素中以精神病长期分居住院，不能赡养家庭[17]，男性可能较女性承担更多家庭赡养，因此男性的婚姻状况明显不如女性,已婚率低于女性,离婚率高于女性[18]；社会功能损害较轻患者对于维持婚姻关系的稳定有所帮助[19]。入组的已婚男性患者可能在赡养家庭等方面的缺陷能够被配偶容忍或其社会功能保持相对完好，因此其性格相容性较女性患者好。本研究与以往研究相比婚姻质量水平偏高，这可能与样本量较小，及入组人群(未纳入离异患者，女性患者多于男性患者，配合入组对象本身依从性较好)等因素有关。
本研究中PSP总分越高，患者家庭功能中角色、情感反应、情感介入3方面功能障碍越小。PSP与家庭婚姻状况的关系可以看出精神分裂症严重程度与患者家庭功能有明显影响，其原因可能分为两方面： (1) 功能不良的家庭状况更易使家庭成员出现精神症状；(2) 精神病性症状作为应激源对家庭功能造成损害。因此之后干预工作中的解决问题及应对方法以及对家庭成员间沟通和理解的培训有助于改善家庭功能，促进疾病康复。
本研究属于精神分裂症家庭预防复发随访评估研究的基线部分，采取横断面的研究方式，样本量较小。关于家庭婚姻功能与精神分裂症预后之间存在的关系将有望在随访研究中得到进一步阐明。
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【Abstract】 Objective To assess the family and marital status of schizophrenic patients, and the relationship between family-marriage quality and the recovery of patients. Methods The family and marriage condition were evaluated with Family Assessment Device (FAD) and Olson marital quality questionnaire (ENRICH) in 59 schizophrenic patients and their spouses. Results The scores of communication, roles, affective responsiveness, affective involvement, behavior control and general family function in patients were higher than norm (P<0.001). There were significant differences in affective responsiveness (P<0.05), affective involvement (P<0.01), behavior control (P<0.05) among patients with different education levels. The scores of personality compatibility of female patients (P<0.01) and their male spouses (P<0.001) were lower than norm. The Personal and Social Performance Scale (PSP) scores were negatively correlated with roles (P<0.05), affective responsiveness (P<0.01) and affective involvement (P<0.05). Conclusion There are dysfunctions in 6 dimensions of family functioning in schizophrenic patients. The education level has an influence on family functions. The marital quality of the female patients and their spouses is poorer than norm. The social function of patients are closely related to family and marital status，thus to enhance family and marital quality may improve the social function and disease control in schizophrenic patients.
【Key words】 schizophrenia; family function; marital quality
doi： 10.16118/j.1008-0392.2017.05.021
收稿日期： 2017-03-02
基金项目： 国家自然科学基金(81471359),上海市科委中西医引导项目(14411963400)
【中图分类号】 R 749
【文献标志码】 A
【文章编号】 1008-0392(2017)05-0102-06