图1 皮秒Q开关翠绿宝石激光和纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗6个月后比较
Fig.1 The comparision of efficacy of picosecond Q-switched alexandrite laser and nanosecond Q-switched alexandrite laser 6 months after a single treatment
·临床研究·
【摘要】 目的 比较皮秒与纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗褐青色痣的疗效及不良反应。方法 30例褐青色痣患者随机一侧面部接受皮秒Q开关翠绿宝石激光治疗，另一侧面部接受纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗，1次治疗后6个月随访。采用4分法评估疗效，改善>75%为4分，改善51%～75%为3分，改善26%～50%为2分，改善≤25%为1分。观察色素沉着等不良反应。结果 30例褐青色痣患者1次治疗6个月后，皮秒Q开关翠绿宝石激光侧疗效评分： 4分1例(3.30%)，3分11例(36.70%)，2分9例(30.00%)，1分9例(30.00%)；纳秒Q开关翠绿宝石激光侧4分0例，3分1例(3.30%)，2分9例(30.00%)，1分20例(66.70%)。皮秒Q开关翠绿宝石激光侧色素沉着发生率为43.33%(13/30)，低于纳秒Q开关翠绿宝石激光[83.33%(25/30)](P<0.05)。结论 皮秒Q开关翠绿宝石激光疗效显著，色素沉着发生率低，是治疗褐青色痣的理想选择。
【关键词】 皮秒Q开关翠绿宝石激光； 纳秒Q开关翠绿宝石激光； 褐青色痣
褐青色痣又称为获得性双侧太田痣样斑，以往多采用化学剥脱或皮肤磨削的治疗方法。化学剥脱疗效欠佳，并容易引起持久的色素沉着；皮肤磨削术需要较长的停工期，且容易遗留瘢痕和长期的色素沉着。近年来，随着光电技术的发展，尤其是各种Q开关激光的应用，大大降低了治疗的风险，但治疗次数多、治疗间隔长，患者的满意度仍有待提高。皮秒级脉宽的Q开关激光是最近应用于治疗皮肤色素增加性疾病的新技术[1]，但目前国内外尚缺乏使用此项新技术治疗褐青色痣的全面的临床研究报道。本研究对皮秒和纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗褐青色痣的疗效和不良反应进行随机半侧脸自身对照研究，现报道如下。
本组30例均为临床上诊断为褐青色痣的患者[2]，表现为双侧颧部、前额、太阳穴、眼睑、脸颊或鼻翼的灰褐色斑点，可融合成片，年龄18～50岁，平均(30.22±6.17)岁。排除标准： 患有自身免疫性疾病、肿瘤、糖尿病、心血管疾病等；患有皮肤疾病(例如银屑病、湿疹、皮肤癌等)，或测试区域及附近有明显的红斑、外伤、文身等；有明显色素代谢紊乱、内分泌失调、肾上腺皮质功能减退，进展期白癜风者；备孕、怀孕或哺乳期的女性患者；6个月内曾服用维A酸类药物；光过敏患者；1年内面部接受过任何光电治疗或化学剥脱的患者。
1.2.1 患者准备 术前卸妆，以清水清洁治疗区域皮肤，在相同光照等条件下照相。
1.2.2 治疗流程 患者进行自身对照试验，即随机选择一侧面部接受皮秒Q开关翠绿宝石激光(Picosure， 美国赛诺秀公司)治疗，能量密度4.07～6.37J/cm2[3]，光斑大小为2～2.5mm，频率 2.5Hz，治疗1次，治疗终点为治疗区域皮肤呈现轻微霜白样反应；另一侧面部接受纳秒Q开关翠绿宝石激光(Accolade， 美国赛诺秀公司)治疗，能量密度6.5～7J/cm2[4]，光斑大小3mm，频率2.0Hz，治疗1次，治疗终点为治疗区域皮肤呈现轻微霜白样反应。
1.2.3 术后护理 术后创面避水3d，痂皮脱落后注意新生皮肤保湿和防晒。
1.2.4 皮肤科医生评估 治疗前及治疗结束后6个月分别对患者拍摄标准面部照片(Nikon D90)来记录临床效果，由2位独立的、未参与治疗的皮肤科医生对治疗前后的色素改善情况以四分值法[5]进行评分，比较两种激光治疗前后的疗效。其中色素改善程度是对色素深浅和面积的综合评价。如果两位皮肤科医生评分不一致，则取平均值。四分值法具体如下： 色素改善程度≤25%为1分，色素改善程度26%～50%为2分，色素改善程度51%～75%为3分，色素改善程度>75%为4分。
1.2.5 患者自身评估 治疗结束后6个月，要求患者对治疗的满意度进行评估： 1分： 不满意；2分： 稍满意；3分： 满意；4分： 非常满意。
1.2.6 不良反应评价 (1) 水肿发生的持续时间；(2) 红斑发生的持续时间；(3) 结痂持续时间；(4) 色素沉着的发生率和持续时间；(5) 水疱的发生率和持续时间；(6) 色素减退的发生率与持续时间；(7) 有无瘢痕增生；(8) 有无痤疮样疹的发生；(9) 疼痛VAS评分(0～10分)；0分： 无痛；3分及以下： 有轻微的疼痛，能忍受；4～6分： 患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～9分： 疼痛强烈，严重影响日常生活，无法忍受；10分： 濒死感疼痛。
采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。对两种治疗方法的疗效、满意度和疼痛评分采用Wilcoxon符号秩和检验，对结痂持续时间采用配对t检验，对两种方法的色素沉着发生率采用精确Fisher检验。P<0.05为差异有统计学意义。
共完成随访30例，男性5例，女性25例，年龄18～50岁，平均(30.22±6.17)岁。经过1次治疗后的6个月,皮秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧的疗效中位数为2.00，纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧的疗效中位数为1.00，差异有统计学意义(P=0.0192)，见图1。皮秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧疗效评分： 4分1例(3.33%),3分11例(36.67%)，2分9例(30.00%)，1分9例(30.00%)。纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧疗效评分： 4分0例，3分1例(3.33%)，2分9例(30.00%)，1分20例(66.67%)，见图2。
图1 皮秒Q开关翠绿宝石激光和纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗6个月后比较
Fig.1 The comparision of efficacy of picosecond Q-switched alexandrite laser and nanosecond Q-switched alexandrite laser 6 months after a single treatment
图2 皮秒Q开关翠绿宝石激光和纳秒Q开关翠绿宝石激光一次治疗6个月后疗效评分
Fig.2 The four-point method efficacy of picosecond Q-switched alexandrite laser and nanosecond Q-switched alexandrite laser was evaluated through 6 months after a single treatment
两种方法一次治疗6个月后，对两侧疗效满意度进行评分，结果为： 皮秒Q开关翠绿宝石激光满意度中位数为3.00，纳秒Q开关翠绿宝石激光的中位数为1.00，差异有统计学意义(P=0.0242)。
皮秒Q开关翠绿宝石激光和纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗褐青色痣后出现的轻度红斑和水肿都会在24h内消退，无需特殊处理。皮秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧的结痂持续时间为(7.33±1.42)d，短于纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧的(8.10±1.76)d(P<0.05)。皮秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧疼痛评分为(4.97±1.09)分，低于纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧的(5.77±1.22)分(P<0.05)。皮秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧的炎症后色素沉着的发生率为43.33%(13/30)，小于纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧的83.33%(25/30)(P<0.05)。另外，皮秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧的炎症后色素沉着持续时间为(1.15±0.65)个月，短于纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧的(1.82±0.84)个月(P<0.05)。在本研究中，共有2例(6.67%)治疗后双侧都发生了水疱，持续时间 3d，未做处理，自行吸收。1例(3.33%)治疗后双侧出现痤疮样疹，未作处理，在10d内自行消退。两种治疗方法均未发生瘢痕增生和色素减退。
纳秒Q开关翠绿宝石激光已经广泛地应用于治疗良性的表皮和真皮的色素增加性皮肤病，如雀斑、太田痣及褐青色痣等，但容易出现炎症后色素沉着和色素减退等不良反应。Lam等[6]报道，32例褐青色痣患者经过治疗后，87%的患者出现了炎症后的色素沉着，50%的患者出现了色素减退，这样的结果也被认为可能是由于大大缩短了治疗间隔所致(治疗间隔平均为33d)。Wang等[4]发现，无论是光斑直径为4mm的治疗侧还是光斑直径为3mm的治疗侧，都有75%的患者出现了炎症后色素沉着。虽然有关于使用外用药物可以改善激光后色素沉着的报道[6]，但如此高的不良反应是个急需解决的问题。
皮秒激光设备自2012年通过美国FDA认证，已应用于多种皮肤疾病的治疗[1]，包括咖啡斑、雀斑样痣、太田痣、文身以及痤疮瘢痕等[7]，疗效显著，且较传统的纳秒级的Q开关激光不良反应小，成为近年来国内外的研究热点。目前在临床上使用的皮秒激光主要是波长755nm的翠绿宝石激光和波长1064nm或532nm的Nd∶YAG激光。皮秒激光的作用原理依然是选择性光热作用，同时超短脉宽产生强烈的光机械作用[7]，脉宽越短，产生的光机械就越强，同时需要的能量就越低，需要的治疗次数就越少。皮秒激光的脉宽较纳秒级的调Q激光缩短了1～3个数量级，达到相同治疗效果所需的激光能量要小于纳秒调Q激光[8]，因此通过皮秒激光的超短脉宽产生的强光机械作用，能够以较低的能量达到去除黑素颗粒的效果，同时将对周围组织的伤害降低到最小，这样刺激黑素再生的风险也明显降低[7]。研究[1]显示，用皮秒激光治疗各种良性色素增多性疾病，不良反应的发生率低，仅4.8%的患者出现暂时性的色素减退，且都在数月内自行消退，未出现色素沉着的不良反应[1]。
本研究显示，皮秒Q开关翠绿宝石激光和纳秒Q开关翠绿宝石激光在治疗褐青色斑的疗效上有统计学的显著性差异。治疗后的6个月，皮秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧的疗效评分优于纳秒Q开关翠绿宝石激光治疗侧(P<0.05)。此外，皮秒Q开关翠绿宝石激光治疗后6个月的患者满意度高于纳秒Q开关翠绿宝石激光的患者(P<0.05)。皮秒Q开关翠绿宝石激光对褐青色痣的治疗在疗效和满意度上的优势，推测可能是由于皮秒激光作用于靶细胞时，可以对靶基(黑色素)产生“机械波”，该波瞬间产生的高能量能使细胞气化，细胞中的色素颗粒被震碎为更小的微细颗粒状态，这样可以更有效地被抗原提呈细胞摄取和代谢。在结痂和色素沉着等不良反应的发生率和持续时间上，皮秒Q开关翠绿宝石激光都优于纳秒Q开关翠绿宝石激光，这可能是因为皮秒级的Q开关激光在作用靶基时所需的能量密度相对纳秒级的Q开关激光更小，对周围组织的热弥散小于纳秒级的Q开关激光形成的热弥散，因此对周围组织的损伤性更小，发生的炎症反应就更轻[9-10]。因此，相对于纳秒Q开关翠绿宝石激光，皮秒Q开关翠绿宝石激光术后不良反应大大降低。
本研究并且采用了随机半侧脸自身对照研究，与近年来被广泛应用的纳秒Q开关翠绿宝石激光相比较，有效地排除了影响激光疗效及不良反应的各种因素及个体差异，结果更准确，可信度更高。
总之，皮秒Q开关翠绿宝石激光治疗褐青色痣疗效好、结痂持续时间短、炎症后色素沉着发生率低、疼痛程度轻。由于本研究中患者样本量较小，治疗次数较少，还需要更大样本量、多次的、更为长期的进一步研究。
【参考文献】
[1] CHAN J C, SHEK S Y, KONO T, et al. A retrospective analysis on the management of pigmented lesions using a picosecond 755nm alexandrite laser in Asians[J]. Lasers Surg Med, 2016,48(1)： 23-29.
[2] LEE B, KIM Y C, KANG W H, et al. Comparison of characteristics of acquired bilateral nevus of Ota-like macules and nevus of Ota according to therapeutic outcome[J]. J Korean Med Sci, 2004,19(4)： 554-559.
[3] OHSHIRO T, OHSHIRO T, SASAKI K, et al. Picosecond pulse duration laser treatment for dermal melanocytosis in Asians： a retrospective review[J]. Laser Ther, 2016,25(2)： 99-104.
[4] WANG C C, CHEN C K. Effect of spot size and fluence on Q-switched alexandrite laser treatment for pigmentation in Asians： a randomized, double-blinded, split-face comparative trial[J]. J Dermatol Treat, 2012,23(5)： 333-338.
[5] CHO S B, PARK S J, KIM M J, et al. Treatment of acquired bilateral nevus of Ota-like macules (Hori’s nevus) using 1064nm Q-switched Nd∶YAG laser with low fluence[J]. Int J Dermatol, 2009,48(12)： 1308-1312.
[6] LAM A Y, WONG D S, LAM L K, et al. A retrospective study on the efficacy and complications of Q-switched alexandrite laser in the treatment of acquired bilateral nevus of Ota-like macules[J]. Dermatol Surg, 2001,27(11)： 937-941.
[7] AURANGABADKAR S J. Shifting paradigm in laser tattoo removal[J]. J Cutan Aesthet Surg, 2015,8(1)： 3-4.
[8] FREEDMAN J R, KAUFMAN J, METELITSA A I, et al. Picosecond lasers： the next generation of short-pulsed lasers[J]. Semin Cutan Med Surg, 2014,33(4)： 164-168.
[9] FORBAT E, AL-NIAIMI F. The use of picosecond lasers beyond tattoos[J]. J Cosmet Laser Ther, 2016,18(6)： 345-347.
[10] 张艺龄，张振，陈向东.微等离子体射频技术对人体皮肤组织及相关因子的影响[J].同济大学学报(医学版),2016,37(5)： 40-43.
【Abstract】 Objective To compare the efficacy and adverse effects of picosecond Q-switched alexandrite laser (PS laser) with nanosecond Q-switched alexandrite laser (NS laser) in treatment of Hori’s nevus. MethodsThirty patients with Hori’s nevus
receivedone session of a randomized split-face treatment of PS laser or NS laser. The efficacy was evaluated 6 months after treatment with a quartile rating： >75% improvement (score 4), 51%-75% improvement(score 3), 26%-50% improvement(score 2), and ≤25% improvement(score 1). Pigmentation and other adverse effects were observed.Results Six month after the treatment for PS laser treatment there were 1 case(3.30%) with score 4, 11 cases(36.70%) with score 3, 9 cases(30.00%) with score 2 and 9 cases(30.00%) with score 1； for NS laser treatment there were none with score 4, 1 case(3.30%) with score 3, 9 cases(30.00%) with score 2 and 20 cases(66.70%) with score 1. The incidence rate of hyperpigmentation was 43.33%(13/30) for PS laser treatment, and 83.33%(25/30) for NS laser treatment. Conclusion PS Laser has better efficacy in treatment of Hori’s nevus with a lower incidence of hyperpigmentation, suggesting that PS laser may be considered as a better choice for treating Hori’s nevus.
【Key words】 picosecond Q-switched alexandrite laser； nanosecond Q-switched alexandrite laser； Hori ’s nevus
doi： 10.16118/j.1008-0392.2017.05.017
收稿日期： 2017-05-23
【中图分类号】 R 751
【文献标志码】 A
【文章编号】 1008-0392(2017)05-0084-04