儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折不同入路ORPP治疗的比较研究

(1. 同济大学附属第十人民医院骨科，上海 200072； 2. 宁波市妇女儿童医院骨科，浙江宁波 315012)

【摘要】 目的探讨ORPP治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的近期疗效及固定方式。方法 2013年1月至2014年12月，采取切开复位经皮克氏针内固定治疗Gartland Ⅲ型骨折108例，其中52例采取内侧入路(MORPP组)，56例采用外侧入路(LORPP组)。观察手术切口、手术时间、术中出血量，随访测量Baumann角、肱骨干髁角、肘关节活动度、提携角，并观察骨折愈合时间和并发症，收集数据并进行统计分析。结果 MORPP组的手术时间长于LORPP组，末次随访时MORPP组提携角丢失角度较少，所测Baumann角更小，差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后两组并发症、肘关节功能差异无统计学意义(P>0.05)。结论恰当技术下MORPP是一种治疗儿童Gartland Ⅲ型SCHF安全有效的手术方法；相比于LORPP，尽管手术的时间可能会延长，但手术并发症的发生率并没有升高，且复位更有效、内固定稳定性更高。

肱骨髁上骨折(supracondylar humeral fracture， SCHF)是儿童最常见的肘部损伤之一，其中Gartland Ⅲ型骨折是一种较难手法复位、不稳定的骨折，并且常常伴有神经血管损伤，早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致Volkmann挛缩，骨折畸形愈合可形成肘内翻。目前临床上对于多次复位不满意、伴有严重肿胀或合并明显血管神经损伤的Gartland Ⅲ型骨折，多行切开复位经皮克氏针内固定术(open reduction and percutaneous pinning, ORPP)[1-2]。2013年1月至2014年12月，宁波市妇女儿童医院骨科采取切开复位经皮克氏针内固定治疗Gartland Ⅲ型骨折108例，其中52例采取内侧入路ORPP(medial-entry ORPP, MORPP)治疗，56例采用外侧入路ORPP(lateral-entry ORPP, LORPP)。现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：多次复位不满意或伴有严重肿胀难以手法复位的Gartland Ⅲ型新鲜闭合骨折，年龄≤14周岁。排除标准：开放性骨折，陈旧性骨折，受伤前存在肘关节功能障碍或关节畸形、伤后伴有血管神经损伤，年龄>14周岁。

1.2 一般资料

全部病例108例，男63例，女45例。年龄1～12岁，平均(4.8±2.7)岁。左侧41例,右侧67例。根据Gartland分型标准(ⅢA型：完全向后移位，皮质无接触，多为远端向后内侧移位；ⅢB型：明显移位，软组织嵌入骨折断端，骨折端明显重叠并/或旋转移位，骨折端无接触)分类[3]，ⅢA型71例，ⅢB型37例。其中术前诊断合并其他邻近部位骨折2例，分别为尺骨近端骨折1例，肱骨近端骨折1例。全部病例行ORPP手术指征存在，由同一组医师治疗。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 (1) 麻醉：对于配合的大龄儿童使用1%利多卡因行臂丛神经阻滞麻醉，对于不配合的年幼儿童采用基础麻醉或全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。(2) 选择克氏针：视患儿年龄而定，选择直径1.5mm或2.0mm克氏针，不使用带螺纹克氏针。(3) 体位及消毒铺巾：患儿仰卧于透光手术床，患肢抬高驱血，使用止血带，用5%碘伏溶液对上肢术区常规消毒并铺巾，肘部置于C臂机透视下。

1.3.2 手术方法 (1) MORPP：在肘关节内侧面，以内上髁为中心做3～5cm切口，切开深筋膜，沿肱肌和肱三头肌间隙进入，显露骨折端内侧面。尺神经位于肱骨内髁后方尺神经沟内，可触及，术中需注意保护。去除血肿，清理骨折端，直视下复位。复位后稍伸肘，于内上髁处穿入第1枚1.5/2.0mm克氏针，同时将软组织向后方推开以保护神经，克氏针与外侧干骺端皮质约呈45°。再于桡侧平行尺骨鹰嘴外侧经肱骨小头穿入第2枚针，针交叉于骨折线平面近端。(2) LORPP：在肘外侧沿外上髁嵴做长3～5cm切口，切开深筋膜，沿肱桡肌和肱三头肌间隙进入，切开直达骨膜，显露骨折端外侧面。同法清除血肿，清理骨折端，直视下复位。复位满意后，选择2枚克氏针于肱骨小头从远折端进钉向对侧近端固定，克氏针与内侧干骺端皮质约呈45°，一般以穿透近折端骨皮质1mm为佳。克氏针彼此呈分岔状，保持适当间隔。(3) 术中透视复位标准：正位片Baumann角的恢复，斜位片上内外侧髁完整和侧位片上肱骨前缘延长线通过肱骨小头中1/3。(4) 手术注意事项：带螺纹克氏针较光滑克氏针固定牢靠，但螺纹对儿童骨骺骺板损伤较大，影响骨生长发育，不可使用。克氏针内固定完毕伸屈肘关节检查固定是否牢固、骨折有无移位。若复位不稳定，可考虑在外侧穿入第3枚针固定。术前合并神经损伤者，术中相对应手术入路进行探查受损神经，根据神经损伤程度给予对应处理。术毕C臂机下透视骨折端，复位满意后处理针尾，针尾折弯成90°外置无菌辅料包扎，石膏托80°屈肘位固定，见图1～2。

1.3.3 术后处理术后48h内应用抗生素，并予以积极止血消肿治疗。患肢石膏托屈肘位固定 3～4周，术后2周、1个月定期复查。1个月骨折初步愈合后门诊拔除克氏针，锻炼关节功能，随访6～12个月。

1.4 观察指标

包括手术切口，手术时间，术中出血量(血纱称重法)，Baumann角，肱骨干髁角(术后摄X线片测量)，肘关节活动度(关节屈伸、前臂旋前旋后)，提携角，骨折愈合时间，并发症(肘内翻、医源性神经损伤、切口针道感染、关节僵硬)等。

1.5 疗效评定

Flynn肘关节评价标准提携角改变，关节活动度(肘关节屈伸、前臂旋转)改变，见表1。

1.6 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用

的形式表达，计数资料采用百分率表达。计量资料均数的比较采用独立样本的t检验，计数资料采用Fisher确切概率法或行列表资料的χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

在全部108例病例中，MORPP组和LORPP组分别有52例和56例患儿纳入研究。全部病例均获得随访，时间6～12个月。两组术前一般资料(年龄、性别、骨折部位、骨折分型)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

2.2 两组治疗效果比较

MORPP组的手术时间长于LORPP组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组Baumann角、肱骨干髁角数值均在正常范围内，但MORPP组Baumann角更小，差异有统计学意义(P<0.05)。MORPP组提携角丢失角度较小，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量、手术切口、术后骨折愈合时间、关节活动度丢失角度(肘关节屈伸、前臂旋前旋后)差异无统计学意义(P>0.05)。按Flynn肘关节评价标准比较两组关节功能，MORPP组共有51例评价优良(98.1%)，LORPP组54例优良(96.4%)，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 并发症情况

术后并发症随访，共有2例肘内翻畸形出现。无1例切口感染，15例因针尾截留过长磨损皮肤导致针尾感染，经换药好转。3例术后出现医源性尺神经损伤，予以甲钴胺针0.5mg隔日肌内注射，术后1～2个月症状缓解消失。两组并发症发生率差异无统计学意义(P<0.05)。随访期间未发现骨筋膜室综合征、肘关节过伸、关节僵硬及骨化性肌炎等并发症。

3 讨论

Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是一种完全移位不稳定的骨折，尽管目前临床上把闭合复位经皮克氏针固定(closed reduction and percutaneous pinning, CRPP)技术作为治疗骨折的首选方法，但对于多次复位不满意、伴有严重肿胀或合并明显血管神经损伤的Ⅲ型SCHF来说，单纯闭合复位容易并发肘内翻畸形及骨筋膜室综合征等不良预后。研究[4]认为ORPP在治疗骨折移位明显的Gartland Ⅲ型上，术后并发症更少，固定的稳定性更高，解剖复位更好。但该术式目前国际上并没有公认统一的标准操作技术，临床主要采用MORPP或LORPP方式[5]，差异主要表现在手术入路及克氏针的固定方式上。

一般而言，LORPP多适用于骨折后内侧移位，该术式设计克氏针固定可避免尺神经损伤，术中可探查桡神经，不易损伤肱三头肌，利于术后关节功能恢复。但该入路因为显露不充分，无法直视肱骨远端尺侧，往往难以纠正尺侧移位和旋转移位，易出现尺侧塌陷内翻没有完全纠正，导致肘内翻畸形。本研究中的2例肘内翻即均来自LORPP组。MORPP则可以充分显露肱骨远端内侧的情况，克氏针交叉固定牢固，有效防范骨折端尺偏，多适用于后外侧移位骨折[6]。在进行MORPP治疗时，常规探查内侧尺神经所在并予以保护，克氏针置针时可将拇指触及尺神经并将其推向后方，以免克氏针触及尺神经，故而MORPP在术式设计上相对LORPP所耗手术时间长。本研究中，MORPP组手术时间平均为(50.88±7.20)min，LORPP组平均为(46.91±7.28)min，证实了MORPP手术时间比LORPP长。

近年来，生物力学的研究[3]证实，相对于内外侧交叉固定来说，单纯外侧克氏针固定力学稳定性较差。研究[5]显示，产生10°扭转的力量，相对内外侧交叉固定，侧位平行置针固定平均下降了37%而侧位交叉固定则平均下降了80%，即产生10°旋转移位所需的外力，侧位置针固定远小于交叉置针固定。因而从力学角度考虑，交叉置针的稳定性在各种置针方式中是最高的[7]。在对Ⅲ型骨折的治疗中，出于固定稳定性的考虑，交叉置针应是首选方式，即MORPP治疗骨折稳定性高于LORPP。

但交叉置针的主要风险就在于内侧克氏针对尺神经的损伤。据文献[8]报道，尺神经损伤的发生率波动在0%～5%，在置入内侧克氏针时更加容易损伤。在本次研究中，3例医源性尺神经损伤发生在MORPP组。这是因为尺神经通过肘管的部位在内侧髁和鹰嘴之间，在置入内侧克氏针时容易造成尺神经牵拉或营养神经的血管损伤，造成医源性尺神经损伤。而外侧置针则因为手术远离该区域而避免了对尺神经的损伤，同时极少伴有桡神经的损伤[9]。据报道，Ⅲ型骨折中医源性桡神经损伤的发生率小于1%。因而Mulpuri等[10]提出，应避免内侧入路置针。

但本研究则恰恰相反。在MORPP组中，因为全部患者术中均对尺神经进行了直视下的保护，克氏针置针时并没有直接贯穿损伤尺神经的可能，医源性尺神经损伤的出现，更多的是缠夹神经邻近的组织进而卡压尺神经，故而术后经保守治疗均能治愈尺神经损伤，神经探查松解前置术并未进行。两组并发症发生率、术后肘关节功能的评价差异均不存在统计学意义。研究[5]曾对医源性尺神经损伤进行了早期手术探查，发现其中只有极少数存在直接克氏针对神经的贯通损伤，绝大多数神经症状的出现是由于对尺神经的粘连牵拉造成，因而他们认为一般术后4个月神经损伤会自行恢复。这表明，恰当技术下内侧入路置针是安全的。术中预防尺神经损伤比治疗克氏针损伤更有意义。尽管手术的时间可能会因为术中预防尺神经损伤而延长，但手术并发症的发生率并没有升高。此外，对于术前合并尺神经损伤的Ⅲ型骨折，由于该入路可直视尺神经，适宜采用MORPP进行探查。

在本研究中，尽管两组Baumann角数值均在正常范围内，但MORPP组所测Baumann角角度相对更小，两者存在显著性差异。而Baumann角与提携角密切相关，反应到本次研究中，提携角丢失角度两组存在统计学差异，MORPP组丢失角度相对较少。这个结果提示LORPP组或更易出现肘内翻畸形。肘内翻形成的主要原因是肱骨远端冠状面的内翻成角，远侧骨折端畸形愈合。但LORPP因为显露不充分，无法直视肱骨远端尺侧，往往难以纠正尺侧移位和旋转移位，易出现尺侧塌陷内翻没有完全纠正，进而导致肘内翻畸形。而MORPP则可以充分显露肱骨远端内侧面，解剖复位内侧面的骨质塌陷，恢复内侧柱的解剖结构，有效防范骨折端尺偏及之后肘内翻的发生，特别适用于远端后外侧移位的骨折。

本次研究也存在一定的局限。首先，研究设计上未能做到完全随机和双盲对照。事实上，由于临床研究固有的局限以及患者家属的期望，研究者很难做到完全随机和双盲，但所幸两组的基线特征是匹配的，具有可比性。其次，入选病例数相对较少，随访时间不长，不足以观察到远期疗效以及并发症是否随时间推移逐渐发生。因此，大样本的长期随访评估是有必要的。

总之，恰当技术下MORPP是一种治疗儿童Gartland Ⅲ型SCHF安全有效的手术方法；相比于LORPP，尽管手术的时间可能会延长，但手术并发症的发生率并没有升高，且复位更有效、内固定稳定性更高。

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Open reduction and percutaneous pinning for Gartland type Ⅲ supracondylar humeral fracture in children： medial-entry versus lateral entry

(1. Dept. of Orthopedics, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China； 2. Dept. of Orthopedics, Ningbo Women & Children’s Hospital, Ningbo 315012, Zhejiang Province, China)

【Abstract】 Objective To compare the efficacy and fixation of medial-entry and lateral-entry open reduction percutaneous pinning (ORPP) for Gartland type Ⅲ supracondylar humeral fracture in children. Methods One hundred and eight children with Gartland type Ⅲ supracondylar humeral fracture were treated with the open reduction and percutaneous pinning (ORPP) from January 2013 to December 2014, among whom 52 cases were treated with medial entry (MORPP group) and 56 with lateral-entry (LORPP group). The surgical incision, operative time, intraoperative blood loss, the measured Baumann’s angle，humeral condylar angle，elbow joint movement degree，carrying angle，fracture healing time and postoperative complications were documented and compared between two groups. Results The MORPP group had a slightly longer operative time than the LORPP group，but the loss of carrying angle was less, the measured Baumann’s angle is smaller (P<0.05). There was no significant difference in postoperative complications and elbow function between two groups (P>0.05). Conclusion Medial-entry ORPP is a safe and effective surgical modality for Gartland type Ⅲ supracondylar humeral fracture in children. Compared to lateral-entry, the medial-entry has a prolonged operation time, but the fracture reduction in medial-entry was more effective, and the fixation was more stable without increased surgical complications.

【Key words】 supracondylar humeral fracture； gartland type Ⅲ； treatment

作者简介： 朱诚(1980—)，男，主治医师，硕士.E-mail： nbzhucheng0574@163.com