s表示，组内不同时间点的比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】 目的 探讨肩关节镜手术中在超声引导下行臂丛上干和颈浅丛神经阻滞时应用不同浓度罗哌卡因的效果。方法 选取60例ASA Ⅰ～Ⅱ级行肩关节镜手术的患者，在超声引导下行臂丛上干和颈浅丛神经阻滞，随机分为两组，每组30例。A组为0.25%罗哌卡因组，B组为0.35%罗哌卡因组。记录患者术前(T0)、手术开始 5min(T1)、手术开始30min(T2)和拔除喉罩30min后(T3)患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)，手术时间，拔管时间(停用七氟烷至拔除喉罩时间)及阿片类镇痛药物(舒芬太尼)、七氟烷使用量，患者在麻醉后监测治疗室(PACU)及术后3、6、9、12h的疼痛VAS(visual analogue score)评分及肌力分级等指标。结果 与A组相比较，B组术后6、9、12h的疼痛VAS评分显著降低(P<0.05)，并且B组PACU、术后3h的肌力分级明显降低(P<0.05)。两组患者在T0、T1、T2、T3时的HR和MAP差异无统计学意义(P>0.05)；两组拔管时间，舒芬太尼、七氟烷使用量，PACU、术后3h疼痛VAS评分，术后6、9、12h肌力分级差异无统计学意义(P>0.05)。结论 肩关节镜手术中应用0.35%罗哌卡因行超声引导臂丛上干和颈浅丛神经阻滞，不仅能够达到理想的麻醉效果，还能提供更长时间的术后镇痛。
【关键词】 肩关节镜手术； 臂丛上干神经阻滞； 颈浅丛神经阻滞； 罗哌卡因
肩关节镜手术常用于肩关节疾病特别是肩袖损伤的治疗[1]。与传统切开手术相比，肩关节镜是肩关节手术的发展趋势。肩关节镜手术患者术中常行侧卧位，术中为了保持术野的清晰往往需要加压冲洗和控制性降压，持续的加压冲洗可能会阻塞上呼吸道，患者会出现呼吸困难甚至窒息[2]。为了预防术中出现呼吸困难，肩关节镜手术常常采用全身麻醉[3- 4]。根据肩关节解剖位置的定位，臂丛上干复合颈浅丛神经阻滞相对于传统臂丛神经阻滞更有利于术中控制性降压和术后镇痛[5]。并且随着超声在麻醉技术中逐渐普及，超声引导下神经阻滞穿刺成功率显著提高，相关并发症发生率明显减少。
神经阻滞麻醉的效果取决于局部麻醉药种类及浓度的选择。罗哌卡因作为一种新型长效酰胺类局部麻醉药，具有低浓度时使感觉神经和运动神经阻滞分离、对循环和中枢神经系统毒性低等优点，近年来在臂丛神经阻滞麻醉中广泛应用[6]。有研究[7]表明，对于臂丛神经阻滞的患者，罗哌卡因可达到较完善的感觉和运动神经阻滞的最低有效浓度在 0.2%～ 0.25%。所以本研究在肩关节镜手术中采用0.25%和0.35%两种不同浓度的罗哌卡因行臂丛上干和颈浅丛神经阻滞麻醉，旨在比较不同浓度的罗哌卡因对肩关节手术患者术中循环状况、麻醉药物用量及术后镇痛效果、肌力分级的影响。
选择2016年6月至2016年10月择期在同济大学附属第十人民医院行肩关节镜下肩袖修补手术患者60例，纳入标准： 术前诊断肩袖撕裂，ASA Ⅰ～ Ⅱ级，年龄45～75岁，无其他严重心、肺、脑合并症，生化及凝血功能正常，术前禁饮6h。随机分为A、B两组，每组30例，所有患者均在超声引导下行臂丛上干和颈浅丛神经阻滞。A组为0.25%罗哌卡因组，B组为0.35%罗哌卡因组。
1.2.1 麻醉方法 入室后予以开放外周静脉，常规监测生命体征，并静注咪达唑仑0.03～0.04mg/kg。在超声引导下行臂丛上干和颈浅丛神经阻滞，臂丛上干神经阻滞使用罗哌卡因7ml，颈浅丛神经阻滞使用罗哌卡因5ml。神经阻滞完成10min后，观察神经阻滞效果，当神经阻滞效果确定后，行健侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。依次静注舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg行全身麻醉诱导。置入喉罩后，连接麻醉工作站行IPPV，潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。麻醉维持采用七氟烷吸入，并间断经静脉给予舒芬太尼0.1μg/kg以及顺式阿曲库铵 0.1mg/kg。调节呼吸参数维持PetCO2在35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。维持MAP在 60～ 80mmHg，当MAP<60mmHg时，间断给予麻黄碱。根据手术需要选择合适的时间停止吸入七氟烷。拔除喉罩标准： 清醒，头颈、上肢无明显水肿，吞咽反射恢复，抬头时间>5s，潮气量8～10ml/kg。
1.2.2 神经阻滞方法 超声选用索诺声M-turbe便携式彩色超声。患者去枕平卧，头偏向健侧60°。将4～12MHz超声探头放于颈内动脉搏动处，获得颈内动脉和颈内静脉的横断面超声图像，然后向外侧移至胸锁乳突肌处，在胸锁乳突肌下方确认臂丛神经，臂丛神经表现为前斜角肌和中斜角肌之间的三个圆形或椭圆形低回声区，依次为臂丛上干、臂丛中干、臂丛下干，然后将超声向患者头侧平移，将臂丛上干单独分离出来。随后将超声探头向胸锁乳突肌中点外侧缘滑动，寻找椎前筋膜，椎前筋膜位于肌间沟表面，颈浅丛紧靠椎前筋膜的下方。当臂丛上干、胸锁乳突肌横切面和椎前筋膜影像在同一显示屏上时固定超声探头。常规消毒铺巾，穿刺点位于超声探头外侧1.5cm左右，16G神经刺激针进针方向与超声探头扫描在同一平面内。采用超声平面内穿刺技术，穿刺针尖在椎前筋膜下方，回抽无血液和脑脊液后，A组注射0.25%罗哌卡因5ml，B组注射0.35%罗哌卡因5ml，可见椎前筋膜下药液扩散。随后再继续进针，到达臂丛上干神经上方，回抽无血液和脑脊液后，A组注射0.25%罗哌卡因 7ml，B组注射0.35%罗哌卡因7ml。10min后，观察神经阻滞效果，当神经阻滞效果确定后，实行全身麻醉。
观察并记录两组患者术前(T0)、手术开始 5min(T1)、手术开始30min(T2)和拔除喉罩 30min后(T3)的HR、MAP，手术用时、拔管时间(停用七氟烷至拔除喉罩时间)、阿片类镇痛药物(舒芬太尼)用量，七氟烷使用量，以及PACU,术后3、6、9、12h的疼痛VAS评分(0分： 无痛；0～3分： 伴随轻微的疼痛，可以忍受；4～6分： 疼痛尚能忍受，但影响睡眠；7～10分： 疼痛剧烈，难以忍受)，并记录PACU,术后3、6、9、12h的肌力分级(0分： 完全瘫痪；1分： 尚能收缩；2分： 不能对抗重力；3分： 对抗重力，但不对抗阻力；4分： 可抗弱阻力；5分： 正常)等指标。
采用SPSS 19.0进行统计学处理，计量资料以s表示，组内不同时间点的比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
与A组相比，B组患者性别、年龄、BMI、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
Tab.1 Comparison of general conditions in two groups 
组别n男/女年龄/岁BMI/(kg·m-2)手术时间/minA组3016/1460.10±6.6824.17±3.0359.90±11.11B组3013/1758.70±9.2922.99±2.4155.33±14.01
与A组相比，B组患者在T0、T1、T2、T3各个时间点的HR和MAP差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组患者在不同时间点MAP和HR比较
Tab.2 Comparison of MAP and HR at different time in two groups 
指标组别nT0T1T2T3MAP/mmHgA组3097.77±6.5066.90±4.8166.63±4.7792.43±7.12B组3099.17±7.4667.13±6.1667.27±5.3495.73±9.43HR/(次·min-1)A组3070.83±7.8155.60±5.9155.67±5.8968.47±8.78B组3072.23±5.4356.43±5.3955.73±4.6668.67±8.52
与A组相比，B组患者拔管时间及舒芬太尼、七氟烷使用量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 两组拔管时间及舒芬太尼、七氟烷使用量比较
Tab.3 Comparison of extubation time, dosage of sufentanyl and dosage of sevoflurane in two groups
组别n拔管时间/min舒芬用量/μg七氟烷用量/mlA组305.20±1.1324.93±4.3514.93±3.67B组305.53±0.6823.13±2.9115.07±3.32
两组相比，B组患者术后6、9、12h 的疼痛VAS评分明显降低(P<0.05)，但两组患者PACU、术后3h的疼痛VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 两组PACU及术后3、6、9、12h疼痛VAS评分比较
Tab.4 Comparison of VAS scores at PACU, and 3, 6, 9,12h after surgery between two groups
组别nPACU术后3h术后6h术后9h术后12hA组300.00±0.000.00±0.001.43±1.393.98±2.105.40±2.74B组300.00±0.000.00±0.000.68±1.38*2.27±1.65*3.91±2.02*
与A组比较，*P<0.05
两组相比，B组在PACU、术后3h的肌力分级明显降低(P<0.05)，但两组患者术后6、9、12h的肌力分级差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。
表5 两组PACU及术后3、6、9、12h肌力分级比较
Tab.5 Comparison of muscle strength grades at PACU, and 3, 6, 9, 12h after surgery between two groups
组别nPACU术后3h术后6h术后9h术后12hA组303.43±0.824.23±0.575.00±0.005.00±0.005.00±0.00B组302.67±0.71*3.80±0.66*5.00±0.005.00±0.005.00±0.00
与A组比较，*P<0.05
罗哌卡因属于长效酰胺类局部麻醉药，与布比卡因的化学结构相似，为纯S型对映异构体[8]。研究[9]表明，等剂量的罗哌卡因与布比卡因具有相似的麻醉效果；与布比卡因不同的是，罗哌卡因具有毒性低，可以使感觉和运动神经阻滞分离等优点[10]，广泛用于神经阻滞麻醉。罗哌卡因一次使用的最大剂量为200mg。超过最大剂量，会引起中枢神经毒性反应或者脊髓神经毒性反应，具体临床表现为口周麻木、头晕目眩、视觉障碍、听觉障碍等。在使用罗哌卡因行神经阻滞时应避免高浓度大剂量，以降低局部麻醉药神经毒性的发生率。
肩关节镜手术已成为治疗多种肩关节疾病特别是肩袖损伤的首选。然而肩关节镜术后会导致剧烈疼痛，严重影响患者的苏醒质量和术后康复。临床上术前常规行神经阻滞麻醉，其作为一种预防性镇痛及麻醉方法，能够有效的缓解术后疼痛、减少术后镇痛药物用量[11-13]。
研究[14]显示,超声引导下的肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，应用30ml浓度0.3%～0.5%的罗哌卡因，均可达到良好的阻滞麻醉效果。且麻醉起效快慢与阻滞持续时间长短均与罗哌卡因的浓度呈正相关。虽然高浓度的罗哌卡因能够延长阻滞效果，增加镇痛持续时间；但是肌间沟臂丛神经阻滞中0.375%罗哌卡因与0.5%罗哌卡因相比，虽然阻滞时间和镇痛持续时间相差不大，但可以减少头晕、心动过缓、声音嘶哑、Horner综合征等并发症的发生[15]。Ryu等[16]在肩关节镜手术中将肌间沟臂丛神经阻滞与锁骨上臂丛神经阻滞进行对比后发现锁骨上神经阻滞不仅能够达到等同的效果，而且还能提供更好的运动阻滞，减少Horner综合症的发生。也有研究[17]表明，C5神经根阻滞组和肌间沟臂丛神经阻滞对患者术后镇痛效果无明显差异；相对于肌间沟臂丛神经阻滞，C5神经根阻滞对患者肌力影响小，患者满意度评分更高。根据肩关节镜手术的入路可得，臂丛上干联合颈浅丛神经阻滞范围更加完善，更适合其手术操作，但单纯臂丛上干联合颈浅丛神经阻滞亦不能完全减轻患者的痛苦，而对全身麻醉却是极好的补充。超声引导神经阻滞不仅可以减少穿刺时血管损伤的可能性，提高麻醉安全[18]；也能减少局部麻醉药的剂量[19-21]。所以本研究比较肩关节镜手术中超声引导臂丛上干和颈浅丛神经阻滞使用0.25%和0.35%罗哌卡因对循环状况、麻醉药物用量及术后镇痛效果、肌力分级的影响。结果表明超声引导臂丛上干和颈浅丛神经阻滞中应用0.25%和0.35%的罗哌卡因对术中循环状况和麻醉药物用量方面的影响差异无统计学意义。相对于0.25%罗哌卡因组患者，0.35%罗哌卡因组患者在术后6、9、12h的疼痛VAS评分显著降低(P<0.05)。因此0.35%罗哌卡因在超声引导臂丛上干和颈浅丛神经阻滞中可以为肩关节镜手术患者术后提供更长时间的镇痛。
本研究结果表明行臂丛上干复合颈浅丛神经阻滞会影响手术侧肱二头肌的肌力，但是对于手术侧屈腕肌力无影响。与0.25%的罗哌卡因比较，虽然0.35%的罗哌卡因镇痛的持续时间更长，但是患者PACU和术后3h的肱二头肌肌力分级显著降低。因此还需要进一步探索既可以延长镇痛持续时间又最小程度影响肌力的最适罗哌卡因浓度。
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【Abstract】 Objective To compare the different doses of ropivacaine for ultrasound-guided superior trunk of brachial plexus and superficial cervical plexus block in arthroscopic shoulder surgery. Methods Sixty ASA Ⅰ-Ⅱ patients undergoing arthroscopic shoulder surgery with ultrasound-guided superior trunk of brachial plexus and superficial cervical plexus block were divided into two groups： 0.25% ropivacaine was administrated for block anesthesia in group A and 0.35% ropivacaine was administrated in group B. The mean arterial blood pressure (MAP) and heart rate (HR) before the surgery (T0)， 5min (T1), 30min (T2) after the beginning of the surgery， and 30min after removing the laryngeal mask (T3) were recorded． The operation time， extubation time， dosage of sufentanyl， dosage of sevoflurane were documented. The pain visual analogue score (VAS) and muscle strength grades at post-anesthesia care unit (PACU), 3h, 6h, 9h and 12h after the surgery were all analyzed. Results Compared with group A, patients in group B had significantly lower VAS scores at 6h, 9h, 12h after the surgery (all P<0.05), lower muscle strength grades at 3h after the surgery (P<0.05). There were no significant differences in MAP and HR at T0, T1, T2, T3, extubation time，dosage of sufentanyl，dosage of sevoflurane, VAS scores at PACU, VAS scores at 3h after the surgery, muscle strength grades at 6h, 9h, 12h after surgery between two groups. Conclusion Superior trunk of brachial plexus and superficial cervical plexus block with 0.35% ropivacaine can provide excellent anesthetic effect and offers longer analgesic time.
【Key words】 arthroscopic shoulder surgery； superior trunk of brachial plexus block； superficial cervical plexus block； ropivacaine
doi： 10.16118/j.1008-0392.2017.05.015
收稿日期： 2017-03-30
基金项目： 上海市浦东新区医学领先人才项目(PWR12013-03)
【中图分类号】 R 614
【文献标志码】 A
【文章编号】 1008-0392(2017)05-0074-05