右美托咪定在腹腔镜下保胆手术中的应用

【摘要】 目的观察右美托咪定在腹腔镜下保胆手术中控制性降压作用的应用效果和安全。方法选取90例行择期腹腔镜下保胆取石术患者，随机分为右美托咪定1组(E1组)、右美托咪定2组(E2组)、和对照组(生理盐水组)，每组30例。以丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注和罗库溴铵静注行麻醉诱导，以丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注麻醉中维持。3组患者麻醉诱导前10min分别给予右美托咪定1.0、0.5μg/kg和同等剂量的生理盐水，维持MAP为(65±5)mmHg，如不能达到此目标，予硝酸甘油0.25mg单次静脉注射。记录患者在安静状态下(T0)、药物负荷量后(T1)、气管插管即刻(T2)、手术开始即刻(T3)、手术开始后5min(T4)、手术开始后10min(T5)、手术开始后15min(T6)、停止用药时(T7)、停药后5min(T8)、停药后10min(T9)、拔除气管导管即刻(T10)、拔除气管导管后5min(T11)时MAP、HR、BIS，记录丙泊酚、盐酸瑞芬太尼、血管活性药物用量及手术时间、麻醉苏醒时间，观察进入PACU时Ramsay镇静评分、术后VAS疼痛评分及术后恶心、呕吐等不良反应的发生情况。结果 E1、E2组MAP均能维持在目标范围，对照组需静注硝酸甘油。E1、E2组麻醉药物诱导剂量明显低于对照组(P<0.05)，E1、E2组差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者麻醉清醒时间、Ramsay评分、术后VAS疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，对照组术后PONV发生率高于E1、E2组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论右美托咪定在腹腔镜下保胆手术中应用时，控制性降压作用效果确切，血液动力学稳定，临床应用安全。

腹腔镜下保胆手术是一种治疗胆囊结石、胆囊息肉的新方法，主要针对胆囊大小形态及收缩功能正常的胆囊，通过纤维内镜进入腹腔，打开胆囊，取出结石、息肉，保留有功能的胆囊，以全身麻醉为主。与常规胆囊切除术相比，要求手术视野更为清晰，血流动力学更平稳。控制性降压是常用的解决手段，既往常用降压药物包括血管扩张剂、β受体抑制剂或高浓度的吸入麻醉剂，但常伴有不良反应，如反射性心动过速、高血压、氰化物毒性反应、心肌抑制或苏醒延迟等[1]。右美托咪定作为一种新型的、强效的、高选择性、高特异性的а2肾上腺素受体激动剂，其镇静、镇痛、心脑肾等重要器官保护等作用已在临床麻醉广泛应用。近年来亦成功运用到腰椎手术、耳鼻喉以及颅脑手术的的控制性降压当中。但是腹腔镜下保胆手术与上述手术相比，手术时间缩短，出血量亦缩小，故而降压强度与持续时间均无需和上述相比。本研究观察不同剂量的右美托咪定在保胆手术中控制性降压的作用效果，为探寻既可以拥有良好麻醉效果，又能平稳进行控制性降压提供相关用药依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经同济大学附属东方医院伦理委员会批准，选取2016年1月至2016年6月，因胆囊结石、胆囊息肉在全身麻醉腹腔镜下行保胆手术的患者90例，患者胆囊收缩功能均良好。术前签署知情同意书，其中男性52例，女性38例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～65岁，体质量45～80kg，排除有高血压、窦性心动过缓、严重的房室传导阻滞、内分泌疾病、心脑血管疾病及药物或酒精成瘾、精神疾病病史患者。患者按照随机数字表法为3组：右美托咪定1组(E1组)、右美托咪定2组(E2组)和对照组(C组)，每组各30例。

1.2 麻醉方法

所有患者未用术前药。患者入室后开放外周静脉，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、脑电双频指数(bispectral index, BIS)和PetCO2。麻醉诱导用药前参照FDA用药指南，将右美托咪定 2mg 稀释至50ml，对照组50ml生理盐水备用。E1组诱导前静脉泵注负荷量右美托咪定 1.0μg/kg，注射时间>10min；E2组静脉泵注负荷量右美托咪定0.5μg/kg，注射时间>10min；C组诱导前使用同样剂量的生理盐水。负荷量泵注完成后行丙泊酚靶、瑞芬太尼靶控输注(target controlled infusion， TCI)诱导，丙泊酚目标浓度 4μg/ml，瑞芬太尼目标浓度2ng/ml，待患者意识消失，BIS<60后，予罗库溴铵0.6mg/kg，待肌肉松弛后气管插管。3组术中均应用丙泊酚TCI(目标浓度2～3μg/ml)及瑞芬太尼TCI(目标浓度4～5ng/ml)麻醉维持，维持BIS为40～60，根据BIS适时调整靶控浓度，有自主呼吸后追加罗库溴铵首剂的1/4。手术结束前 5min 停用丙泊酚，改瑞芬太尼TCI(目标浓度为 1ng/ml)，有自主呼吸时使用新斯的明 1mg 和阿托品0.5mg静脉注射拮抗未代谢的肌肉松弛药物，待患者咳嗽、吞咽反射恢复、意识恢复(睁眼并听从指令)、潮气量超过6ml/kg后拔除气管导管，送PACU。

1.3 术中降压及术中处理

E1、E2组在负荷剂量完成后即给予右美托咪定维持量0.2～0.5μg/(kg·h),静脉泵注至缝合胆囊壁即刻，根据患者平均动脉压(mean arterial pressure， MAP)值调整药物泵注速度，最大不超过0.5μg/(kg·h)，维持MAP为(65±5)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。3组患者气腹建立后，若MAP不能降至(65±5)mmHg，则单次静脉注射硝酸甘油 0.25mg，如MAP低于 60mmHg 持续超过1min，加大补液，麻黄碱5mg静脉注射。如心率(heart rate, HR)超过100次/min，持续1min，予艾司洛尔(25mg/次)静脉注射；HR少于50次/min持续1min，静脉注射阿托品(0.5mg/次)。

1.4 观察指标

记录患者在安静状态下(T0)、药物负荷量后(T1)、气管插管后(T2)、手术开始时(T3)、手术开始后5min(T4)、手术开始后10min(T5)、手术开始后15min(T6)和停止用药时(T7)、停药后5min(T8)、停药后10min(T9)、拔除气管导管时(T10)、拔管后5min(T11)时的MAP、HR及丙泊酚、盐酸瑞芬太尼、血管活性药物用量。

记录手术时间、麻醉苏醒时间(术毕至拔除气管导管时间)、入PACU时Ramsay镇静评分、术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)及术后恶心、呕吐等不良反应的发生情况。Ramsay评分： 1分为清醒、烦躁不安，2分为清醒、安静合作，3分为欲睡、仅对指令有反应，4分为入睡、对呼唤反应敏捷，5分为入睡、对呼唤反应迟钝，6分为嗜睡、难以唤醒；VAS： 0分为无痛，10分为无法忍受的痛。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0进行统计分析，所有计量资料均以

s表示，组间比较采用单因素t检验，组内不同时间点数据的比较采用重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料及手术时间的比较

3组患者性别、年龄、体质量、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 3组患者围术期HR、MAP及丙泊酚、瑞芬太尼、血管活性药物用量的比较

2.2.1 3组患者围术期HR、MAP、血管活性药物用量的比较 E1、E2组患者在T2～T7时，MAP较T0时显著降低(P<0.05)；C组患者在T4～T6时，间断静脉滴注硝酸甘油，MAP较T0时显著降低(P<0.05)。停药至拔管期间，E1、E2组在T8、T9时，MAP比T0时降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，而C组在T8、T9时，MAP比T0时显著降低(P<0.05)。与T0相比，3组MAP在T10、T11时差异无统计学意义(P>0.05)；在T10、T11时，C组MAP明显高于E1、E2组(P<0.05)，而E1、E2两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

E1、E2组患者在T1～T9时，HR较T0时显著降低(P<0.05)；与T0相比，T10时差异无统计学意义(P>0.05)；与C组相比，E1、E2组在T1～T9时HR均显著降低(P<0.05)；C组在T4～T6时，HR较T0时增加，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2.2 3组患者围术期丙泊酚用量、瑞芬太尼用量的比较 E1、E2组患者丙泊酚和瑞芬太尼的麻醉诱导剂量明显低于C组(P<0.05)，3组患者麻醉药品总用量差异无统计学意义(P>0.05)。E1、E2组丙泊酚和瑞芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 3组患者麻醉苏醒时间、Ramsay镇静评分及术后PONV、VAS分值比较

3组患者术毕清醒时间无差异，E1、E2组入PACU时Ramsay镇静评分、术后VAS评分均低于C组，但差异无统计学意义(P>0.05)。E1、E2组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

3 讨论

右美托咪定是一种高选择性、高特异性а2受体激动剂，通过激活а2肾上腺受体产生抗交感、镇静、镇痛等作用。а2受体广泛分布在外周神经系统、中枢神经系统和自主神经系统，其中，延髓和蓝斑核是а2受体激动剂的重要中枢结合位点，分别与血流动力学和镇静催眠作用相关[2]。当用药剂量和给药速度不同时，右美托咪定对循环系统具有双重调节作用[3]。大剂量或快速静脉注射的右美托咪定可导致短暂的血压升高、HR下降，年轻、健康人群尤为明显。这是因为血管平滑肌突触后膜的а2受体被右美托咪定直接激活，导致血管收缩所致。减少负荷剂量或给药时间>10min时，突出前膜а2受体兴奋，抑制肾上腺素的释放，抑制交感神经的传导，迷走神经活性增加，使血压和HR缓慢下降。本研究发现，实验组E1、E2组分别给予1.0、0.5μg/kg负荷剂量的右美托咪定后，全凭静脉麻醉诱导、维持，术中持续输注右美托咪定0.2～0.5μg/(kg·h)，均可以达到降压目标范围的要求。C组常需给予硝酸甘油静注才能达到目标血压，E1、E2组患者均未使用硝酸甘油。在本研究中,E1、E2组中负荷剂量的右美托咪定注射时间均>10min，术中维持剂量亦为小剂量静脉泵注，成功避免了剧烈的血压波动。仅E2组有1例患者在T2时刻出现血压高于正范围，考虑与气管插管刺激相关，将丙泊酚TCI目标浓度从 2μg/ml 调整为3μg/ml后，血压降至正常；1例患者在T10时刻出现血压升高，拔除气管导管后 5min 再次测量血压已恢复至正常水平，考虑为不能耐管引起。E1、E2两组患者在停用药物后血压迅速恢复至正常水平，但未出现反跳性高血压，且患者耐管良好，拔管顺利，未出现明显呛咳反应。

围术期患者的紧张情绪、全身麻醉诱导、气管插管、手术操作以及拔除气管导管等因素均会导致机体循环剧烈波动，包括血压升高、心动过速等。有研究表明，右美托咪定能有效抑制各种原因引起的症状。Cho等[4]在麻醉诱导及气管插管前静脉泵注不同剂量的右美托咪定，Hunt等[5]在全身麻醉期间持续静脉输注右美托咪定，徐伟等[6]在手术结束前 10min 静脉泵注右美托咪定，这些不同的对照研究均发现，右美托咪定可有效维持自主神经系统的平衡，减少喉镜探查、气管插管、手术操作和气管拔管等因素引起的血流动力学波动。另有学者[7]专门针对腹腔镜手术患者进行研究发现，右美托咪定可显著抑制儿茶酚胺类物质的释放，减少循环波动及应激反应。

经典的控制性降压药物，如硝酸酯类和β受体抑制剂，降压作用明确，但常会导致反应性心动过速，右美托咪定的应用有效降低这一现象的发生。在本研究中，3组患者基础HR并无明显差异，但在负荷剂量应用后，E1、E2组心率在各个时间点均低于C组，但均无需特别处理，未使用阿托品。在T2、T3、T9时刻，C组患者HR有明显波动，但在E1、E2组中，HR波动明显较小，且与C组差异有统计学意义，E1组与E2组差异无统计学意义。这种稳定的血流动力学变化的对维持患者心血管、神经系统稳定和各重要脏器血液灌注稳定明显有益。

有研究表明，全凭静脉的全身麻醉联合应用右美托咪定，能明显减少丙泊酚和瑞芬太尼的用量[8-9]，且有效改善瑞芬太尼引起的术后痛觉过敏[10]，减少术中、术后镇痛药物的用量，同时不增加呼吸抑制的发生，但有可能延长麻醉苏醒时间[11]。本研究结果提示，E1、E2组患者全身麻醉诱导所注射的丙泊酚和瑞芬太分尼用量明显低于C组，术毕清醒时间无明显差异，患者麻醉药物总用量、入PACU时Ramsay镇静评分、术后VAS评分E1、E2组均低于C组，证实右美托咪定具有良好的镇静、镇痛作用，且清醒完善。E1组与E2组相比无明显差异，证明静脉泵注右美托咪定0.5μg/kg的负荷量，>10min即可获得满意的降压和麻醉效果。

另外，腹腔镜手术还是导致术后PONV发生的高风险因素，气腹使腹腔压力增高，刺激胃的机械感受器，迷走神经兴奋，刺激催吐中枢引发术后恶心、呕吐。而气腹使用的CO2会通过腹膜吸收，导致高碳酸血症，刺激颈动脉窦和主动脉弓化学感受器，引起交感神经兴奋，儿茶酚胺、皮质醇和醛固酮分泌增加，从而导致胃泌素分泌增加而发生术后恶心、呕吐[12-13]。右美托咪定抑制了交感神经的兴奋，从而减少了术后恶心呕吐的发生。在本研究中，3组患者术后24h PONV的发生情况，统计学分析虽无差异，但E1组患者仅有1例出现胃部胀感，无明显恶心、呕吐出现，亦未给予特殊药物处理，C组中有3例患者出现不同程度的恶心感，无呕吐。

综上所述，腹腔镜保胆手术中在全凭静脉全麻的基础上，通过全麻诱导前静脉泵注0.5μg/kg的右美托咪定，泵注时间> 10min，术中持续泵注 0.2～0.5μg/(kg·h)，即可在腹腔镜保胆手术中达到满意的控制性降压效果，用药期间HR减慢，停药后血压恢复迅速，术中术野满意，术后清醒时间不受影响；麻醉诱导用药明显减少，并有效减少术后疼痛及恶心、呕吐等不良反应的发生。

[1] LEE J, KIM Y, PARK C, et al. Comparison between dexmedetomidine and remifentanil for controlled hypotension and recovery in endoscopic sinus surgery[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2013,122(7)： 421-426.

[2] MA D, RAJAKUMARASWAMY N, MAZE M. alpha2-Adrenoceptor agonists： shedding light on neuroprotection[J]. Br Med Bull, 2004,71： 77-92.

[3] SNAPIR A, POSTI J, KENTALA E, et al. Effects of low and high plasma concentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion and cardiac function in healthy male subjects[J]. Anesthesiology, 2006,105(5)： 902-910.

[4] CHO J S, KIM S H, SHIN S, et al. Effects of dexmedetomidine on changes in heart rate variability and hemodynamics during tracheal intubation[J]. Am J Ther, 2016,23(2)： e369-e376.

[5] HUNT J R, SLINGSBY L S, MURRELL J C. The effects of an intravenous bolus of dexmedetomidine following extubation in a mixed population of dogs undergoing general anaesthesia and surgery[J]. Vet J, 2014,200(1)： 133-139.

[6] 徐伟,夏瑞,毛庆军,等.右美托咪定与曲马多抑制围拔管期反应的比较[J].广东医学,2010,31(19)： 2558-2560.

[7] 李煜,张永福,赖国忠,等.右美托咪定对腹腔镜手术围术期血儿茶酚胺及血流动力学的影响[J].中国微创外科杂志,2011,11(2)： 119-122.

[8] LE GUEN M, LIU N, TOUNOU F, et al. Dexmedetomidine reduces propofol and remifentanil requirements during bispectral index-guided closed-loop anesthesia： a double-blind, placebo-controlled trial[J]. Anesth Analg, 2014,118(5)： 946-955.

[9] WU X, HANG L H, WANG H, et al. Intranasally administered adjunctive dexmedetomidine reduces perioperative anesthetic requirements in general anesthesia[J]. Yonsei Med J, 2016,57(4)： 998-1005.

[10] LEE C, KIM Y D, KIM J N. Antihyperalgesic effects of dexmedetomidine on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia[J]. Korean J Anesthesiol, 2013,64(4)： 301-307.

[11] SITILCI A T, OZYUVACI E, ALKAN Z, et al. The effect of perioperative infused dexmedetomidine on postoperative analgesic consumption in mastoidectomy operations[J]. Agri, 2010,22(3)： 109-116.

[12] DOUFAS A G, LIN C M, SULEMAN M I, et al. Dexmedetomidine and meperidine additively reduce the shivering threshold in humans[J]. Stroke, 2003,34(5)： 1218-1223.

[13] 顾玉春，王清秀.糖尿病神经病变患者行蛛网膜下腔阻滞麻醉的研究进展[J].同济大学学报(医学版),2015,36(1)： 120-124.

Application of dexmedetomidine in laparoscopic gallbladder surgery

(Dept. of Anesthesiology, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China)

【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of dexmedetomidine for controlled hypotension in laparoscopic gallbladder surgery. Methods Ninety patients undergoing laparoscopic cholecystolithotomy were randomly divided into dexmedetomidine group 1 (Group E1) and dexmedetomidine group 2 (Group E2) and control group with 30 cases in each group. Target controlled infusion(TCI)of propofol and remifentanil，and intravenous injection of rocuronium for anesthesia induction，Maintenance anesthesia with propofol and remifentanil by TCI. Before anesthesia induction，the patients were given intravenous 1, 0.5μg/kg of dexmedetomidine or the same volume of saline for 10min in three groups, respectively. The target of controlled hypotension was (65±5)mmHg， If it cannot be achieved, a single dose of 0.25mg nitroglycerin was intravenously injected. The mean arterial blood pressure (MAP) and heart rate (HR) were recorded at a quiet state (T0)， drug loading (T1)， tracheal intubation (T2)， the beginning of surgery (T3), 5min (T4)， 10min (T5) and 15min (T6) after operation，and the withdrawal time (T7), 5min (T8)，10min (T9) after withdraw, tracheal extubation (T10) and 5min after extubation (T11). The dose of propofol and remifentanil, the dosage of vasoactive drugs, operation time and recovery time, observed Ramsay sedation score, postoperative VAS pain score, postoperative nausea, vomiting and other postoperative adverse reaction were also documented. Results The goals of the MAP in group E1 and group E2 were achieved, and nitroglycerin injection was required in control group. The amount of induction anesthetic drugs in groups E1 and E2 were significantly lower than those in control group (P<0.05)，while there was no significant difference between groups E1 and E2 (P>0.05). There were no significant differences in the recovery time, Ramsay score and postoperative VAS pain score among three groups. The incidence of post operation nausea and vomiting (PONV) in control group was higher than that in groups E1 and E2. Conclusion Administration of dexmedetomidine for adjuvant controlled hypotension in laparoscopic gallbladder surgery under general anesthesia is effective and safe with hemodynamic stability.

【Key words】 dexmedetomidine； laparoscopic gallbladder surgery; controlled hypotension

基金项目： 上海市浦东新区科委科技发展创新基金(PKJ2011-Y37)；上海市卫生局科研基金项目(2011257)

作者简介： 任玲(1981—)，女，主治医师，硕士研究生.E-mail： 4984566@qq.com