非血栓性髂静脉压迫性病变的血管腔内治疗

【摘要】 目的回顾性分析单中心腔内治疗非血栓性髂静脉压迫病变(nonthrombotic iliac vein compression lesion，NIVCL)的可行性、有效性及安全性。方法收集2011年2月至2015年6月收治3423例下肢静脉功能不全，其中NIVCL 107例，腔内治疗89例。在腔内治疗的89例中，男48例，女41例，年龄30～73岁，平均(55.9±10.1)岁；左下肢68例，右下肢17例，双下肢4例。手术均采用经患肢股静脉穿刺行髂静脉受压段球囊扩张联合支架植入术，对其中83例合并浅静脉曲张者行大隐静脉高位结扎剥脱术。结果手术成功率100%；术后随访14～48个月，平均15.7个月，支架一期通畅率100%。随访期间，患肢肿胀缓解率89.0%(73/82)，溃疡治愈率94.1%(16/17)，疼痛缓解率82.6%(19/23)。1例术后1年出现浅静脉曲张复发，再次行硬化剂治疗后静脉曲张消失；另1例术后3月出现血栓性浅静脉炎，予抗凝、抗感染治疗后痊愈。无深静脉血栓形成及介入治疗相关并发症。结论血管腔内治疗NIVCL安全有效，在疾病进展至血栓形成前早期诊治NIVCL是切实可行的。

【关键词】 血管腔内治疗；支架；髂静脉受压综合征；血管成形术； May-Thurner综合征

髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome， IVCS)是由于髂静脉受横跨前方的髂动脉和后方解剖结构(腰骶椎)共同压迫而引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，又称Cockett或May-Thurner综合征[1]；同时是导致慢性下肢静脉功能不全(chronic venous insufficiency, CVI)及急性下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)的重要原因[1-2]。当疾病进展至DVT时对患者造成健康损伤、后继治疗难度以及经济负担都大大增加。因此，对IVCS早期阶段，即非血栓性髂静脉压迫病变(nonthrombotic iliac vein compression lesion, NIVCL或nonthrombotic iliac vein compression syndrome， NIVCS)的诊治尤为重要。本研究回顾性分析同济大学附属东方医院近4年腔内支架治疗NIVCL患者的临床资料，旨在探讨腔内治疗NIVCL的可行性、安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年2月至2015年6月，我院共收治下肢静脉曲张患者3423例。对重度静脉曲张、合并下肢水肿或严重下肢皮肤营养改变者行静脉CT或顺行下肢深静脉造影检查以明确髂静脉情况。对于CT或造影无法明确狭窄率者进一步行血管腔内超声(intravascular ultrasound， IVUS)确诊，对于髂静脉狭窄>50%的入组患者进一步行腔内治疗。排除年龄过小不宜植入支架(<30岁)、对比剂过敏无法检查、深静脉血栓形成及血栓形成后遗症、盆腔占位和盆腔接受放射线治疗者。诊疗期间，共确诊NIVCL107例，占所有收治下肢静脉功能不全的3.1%(107/3423)。排除部分要求保守治疗者后，进一步行腔内治疗者共89例。

1.2 治疗方法

对NIVCL患者采用髂静脉球囊扩张+支架植入治疗。患肢股静脉顺行穿刺置入血管鞘，经血管鞘正侧位及斜位多角度造影，显示髂外静脉、髂总静脉及下腔静脉，明确髂静脉受压程度和位置、有无侧支情况等。当造影显示以下三大征象时有手术指征： (1) 髂静脉充盈缺损或形成分隔，狭窄>50%甚至闭塞；(2) 受压段左髂静脉前后位投照直径明显增宽，显影变淡；(3) 侧支循环形成。对于部分造影无法明确狭窄率的患者采用血管腔内超声进一步明确髂静脉直径狭窄率>50%时植入支架，见图1。测量受压髂静脉近远端直径和长度，取12～16mm的XXL球囊扩张导管(美国波士顿科学公司)预扩张后植入合适直径(14～18mm)和长度(60～90mm)的支架(Wallstent，美国波士顿科学公司)，支架长度超过髂静脉受压段，支架近端进入下腔静脉10～20mm，以不接触对侧下腔静脉管壁为宜。对部分对侧下腔静脉管壁显影不清者可用套管针穿刺对侧股静脉造影并标记对侧下腔静脉管壁。在透视下释放支架后再次造影确定支架的位置和血流情况。如果支架内残余狭窄>30%则使用相应尺寸球囊1∶1后扩张。

1.3 术后处理

常规穿着弹力袜，并给予华法林抗凝治疗至少3个月，调整国际标准比值(international rate， INR)为2～2.5。对于静脉曲张严重者3～6个月后行大隐静脉高位结扎+剥脱术。穿弹力袜至少3个月。

1.4 疗效评价

技术成功率定义：治疗段血管通畅，残余狭窄小于30%并无夹层或对比剂外渗。一期通畅率定义：支架未经再次干预的通畅率。分别于术后6、12、24个月门诊或电话随访，随访内容包括髂静脉支架一期通畅率，介入治疗相关并发症的发生率及下肢静脉高压相关症状缓解情况。随访方式包括与医生电话或门诊约谈、体格检查以及无创性检查，包括静脉超声及髂静脉CT。

2 结果

2.1 接受髂静脉腔内治疗的患者临床资料

本组共确诊NIVCL107例，除部分要求保守治疗外，进一步行腔内治疗89例，见表1。其中，男48例，女41例，男∶女=1.17∶1；年龄30～73岁，平均(55.9±10.1)岁；患肢共92条，左侧病变68例，右侧病变17例，左∶右=4∶1，双侧髂静脉病变者4例。左侧病变(n=72)的造影表现可包括直接征象和间接征象，直接征象表现为髂静脉分隔形成或闭塞、对比剂充盈缺损或狭窄>50%，共42例(58.3%)；间接征象表现为静脉直径增宽、对比剂变淡、有动脉切迹或对比剂滞留等共59例(81.9%)，侧支循环形成共62例(86.1%)。右侧病变造影表现以静脉狭窄直接征象为主，部分合并侧支循环。

2.2 手术治疗结果

所有腔内治疗均采用髂静脉病变段球囊扩张加支架植入术，共植入Wallstent支架92枚。技术成功率100%。由于Wallstent支架为编织支架，支架长度随血管直径而变化，有时支架仍会接触对侧下腔静脉壁。但无对侧髂静脉回流梗阻或血栓形成等不良事件发生。其中，83例下肢静脉曲张严重者于术后3～6个月复查髂静脉CT或造影证实支架通畅后予以大隐静脉剥脱术。

2.3 术后随访结果

术后随访14～48个月，平均15.7个月。术后12个月，支架一期通畅率100%。随访期间，患肢肿胀缓解率89.0%(73/82)，溃疡治愈率94.1%(16/17)，疼痛缓解率82.6%(19/23)。其中，1例术后1年复发浅静脉曲张，再次行硬化剂治疗后静脉曲张消失；1例术后3个月出现血栓性浅静脉炎，予抗凝、抗感染治疗后痊愈。有34例(38.2%)患者在手术过程中发生腰背和下腹部疼痛，其中大部分即时好转，12例术后2d好转，术后随访疼痛逐渐消失，无须镇痛处理。无深静脉血栓形成及皮下淤血、髂静脉穿孔等介入治疗相关并发症发生。

3 讨论

3.1 NIVCL的流行病学

IVCS病理过程分为3期，第1期为无症状髂静脉受压；第2期为髂总静脉内壁损伤，静脉壁增厚，刺状物形成；第3期为髂股静脉的深静脉血栓形成。前两期统称NIVCL。

临床流行病学研究显示，无症状型NIVCL发病率较高。在Kibbe等[3]的研究中，66%受检者中左侧髂总静脉狭窄超过25%，24%患者左侧髂总静脉狭窄超过50%。国人目前尚无详细的临床流行病学资料；但有学者[4]解剖100例国人标本时发现，25%可见髂静脉内粘连结构。慢性下肢静脉功能不全患者中约2%～5%存在髂静脉受压[5]；有学者[6]在有症状的左下肢CVI患者中发现NIVCL高达90%，也有学者[7]通过血管腔内超声发现NIVCL与静脉曲张并无直接联系。可见，NIVCL是一个常见解剖现象，但并非所有NIVCL都有下肢静脉功能不全的症状或体征，大部分人群NIVCL停滞于无症状期，被认为是生理性狭窄。关于NIVCL是病理性抑或生理性异常，本研究认为该解剖异常可看作“条件致病病变”，在疾病初期该病变呈静默状态，如有创伤、炎症、静脉瓣膜功能不全、静脉返流、腹压增高等则会引起下肢静脉高压的一系列并发症，严重时可致血流瘀滞形成血栓。

3.2 NIVCL的诊断和手术指征

严重的NIVCL如不治疗可发展为IVCS三期即深静脉血栓。Carr等[2]报道，左髂总静脉直径每减少1mm，左下肢DVT发生概率增加1.68倍。狭窄率超过70%，DVT风险大大增加[8]。NIVCL腔内治疗通畅率可接近或达100%；但血栓形成后腔内治疗一期通畅率有报道可低至30%，二期通畅率也仅有60%[9]。因此NIVCL应积极治疗。

关于NIVCL的手术指征目前尚无统一标准。目前国内较为公认的是髂静脉直径狭窄>50%。考虑到腔内治疗的一期通畅率，也有国外学者[10]推荐达30%狭窄伴侧支形成即可考虑支架植入。传统诊断的“金标准”是静脉造影，但本组病例仅58.3%左侧病变可直接由造影明确测出狭窄率，其他病例造影仅有间接征象，无法准确判断狭窄程度。研究[11]显示，静脉造影灵敏度约50%，一方面狭窄病变可能仅从一个特定角度投影上观察，而前后位压迫可致这一特定角度观察无法实现；另一方面，造影无法显示静脉内膜病变。Raju等[1]报道，静脉造影只有66%的敏感性，而IVUS超过90%。一项回顾性分析[12]比较了IVUS与静脉造影在IVCS腔内治疗中对病变狭窄程度评估的准确性，结果显示造影在测量左髂总静脉最小径和横断面面积时分别较IVUS测量值高估61%和50%。因此仅靠静脉造影无法满足临床要求，准确的诊断尚需借助IVUS这个新的“金标准”。但IVUS成本高，作为NIVCL常规筛查不复合国情。我院采用CT断层联合造影作为常规诊断方法，对CT提示有狭窄而造影不明确者采用血管腔内超声明确髂静脉狭窄率。CTV可显示下腔、髂总、髂外、髂内静脉及其他盆腔侧支静脉及其解剖关系和髂静脉外在压迫，有助于增加NIVCL检出率。

狭窄率一般是狭窄段血管最小直径与正常段血管直径的比值。但有时病患的整段髂总静脉均有狭窄，甚至出现所谓Rokitanski病变[13]，即髂静脉病变段均匀狭窄，这种病变与近远端血管比较显然无法得出正确的狭窄率。因此有学者认为应将影像学测量值与“正常解剖最小值(anatomic minima)”比较以得出狭窄率，即髂总静脉16mm，髂外静脉 14mm，股总静脉12mm[13]。狭窄率>50%作为手术指征，临床上便于统一，具有较高的可操作性。但考虑到NIVCL“条件致病”的特性，仅用狭窄率作为手术指征无疑是不够全面的。因此，本研究建议结合患者年龄、临床症状、狭窄率以及治疗要求综合判断：对于年轻患者(<40岁)，因过早植入支架存在隐患，故支架治疗只适合重度狭窄(>70%)且临床症状严重者；对于高龄(>75岁)CVI轻中度狭窄(40%～70%)且症状不严重者，仅行下肢静脉曲张手术结合压力治疗。对于CEAP临床分级4～6级或伴有重度水肿或疼痛3级者，支架植入可有效减少静脉高压及相关并发症[14]。有文献[15]报道，慢性下肢静脉功能不全患者中存在NIVCL并支架干预的占14.2%。由于采用了更严格的手术指征，本组CVI患者确诊NIVCL进行干预的比例仅为3.1%，手术者中男性多于女性，因为男性患者往往到症状更严重的时候才选择就医。

3.3 NIVCL的治疗

既往针对NIVCL的传统治疗是开放手术，包括髂静脉补片成形术、静脉转流术(Palma手术)、髂静脉粘连松解术等。但静脉是一个低流量、低压力系统，术后重建血管极易发生血栓形成，其中Palma手术仅相当于人工建立一个侧支，对症状改善有限，而血管成形或粘连松解术无法根本解决压迫问题；且开放性手术创伤大、恢复慢、预后差。

相比传统开放性手术，血管腔内治疗因创伤小、解剖原位重建血管、术后恢复快、并发症少已达共识[7]，在国内也被血管外科医生所接受。一项关于症状性NIVCL支架植入术后长期研究结果显示，205例接受髂静脉支架植人术(总计227枚支架)的技术成功率100%；平均随访时间4年，累积一期通畅率和辅助一期通畅率分别为98.7%和100%，累积肿胀缓解率89.1%，活动性溃疡愈合率82.3%[15]。

NIVCL患者髂静脉由于动脉长期搏动性压迫使髂静脉病变段管壁纤维组织丰富的易回缩，加上髂静脉压迫的解剖因素，单纯球囊扩张并不能解除压迫，故需置入支架。由于球囊扩张导致静脉壁内中膜撕裂，植入金属裸支架后易诱发血栓形成，术中术后需抗凝治疗待内膜修复。为避免支架置入后移位，建议支架的直径大于髂静脉扩张目标直径1～2mm，以便支架在血管腔内固定。考虑到编织支架长度与直径会依血管直径而异，建议支架植入前球囊充分预扩张，甚至有医生建议1∶1预扩张以减少Wallstent编织支架植入后形态变化。选择支架的长度应超过病变段长度，保证支架远端有足够锚定区。支架近端建议进入下腔静脉1cm左右[11]，以不接触对侧下腔静脉管壁为宜；若不易确定对侧下腔静脉管壁，可由对侧髂静脉造影定位。不论是本院的临床实践还是既往文献报道[14]均显示，突入下腔静脉的支架极少引起血栓形成和影响对侧血流。

总之，NIVCL越来越受临床重视。尽管其发生发展机制尚未完全阐明，但其与CVI及DVT的关系已较明确。对于CVI临床表现严重患者，应考虑有NIVCL可能；对于下肢静脉曲张术后肿胀及曲张静脉复发者更要排除NIVCL可能性[15]。早期诊断及治疗NIVCL对治疗CVI及预防DVT有重大意义。髂静脉病变段球囊扩张加支架植入术是治疗NIVCL的安全有效方法。本研究的局限性在于，基于NIVCL条件致病理念，仅对重度C3或C4以上患者行下肢静脉造影或CT检查，而并没有对所有收治的下肢静脉曲张病患常规行顺行下肢深静脉造影或髂静脉CT，其中可能有部分CVI合并髂静脉压迫综合征患者没有被检出；另外，对于NIVCL的发病率及男女分布统计可能不够准确。

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Endovascular treatment for nonthrombotic iliac vein compression lesions

(Dept. of Vascular Surgery, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China)

【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility, efficacy and safety of endovascular treatment for nonthrombotic iliac vein compression lesions (NIVCL). Methods Clinical data of 89 patients with NIVCL receiving endovascular treatment from Feb 2011 to Jun 2015 were retrospectively analyzed. Among 89 cases, there were 48 males and 41 female with mean of 55.9 (30-73) year. The lesions were located in the left lower extremity in 68 cases, in the right side in 17 cases and in both sides in 4 cases. All patients underwent angioplasty and the venous self-expanding stents were implanted. Eighty cases with severe varicose veins were treated with great saphenous vein high ligation and stripping afterwards. Results The success rate of operation was 100% and the primary patency rate of stents was 100%. The mean follow-up time was 15.7 (14-48) months. The relief rate of limb edema was 89.0% (73/82), the healing rate of active ulcers was 94.1% (16/17), and the pain relief rate 82.6% (19/23). The varicose veins recrudesced in one case 1 year after intervention, and were treated by sclerotherapy. Superficial thrombophlebitis occurred in one case 3 months after intervention, and was treated by anticoagulation and antibiotics. No deep venous thrombosis(DVT)or intervention-related complications were observed after treatments. Conclusion Endovascular treatment is a safe, feasible and effective therapy for NIVCL before the disease advances to deep venous thrombosis.

【Key words】 endovascular therapy； stent； iliac vein compression syndrome； angioplasty； May-Thurner syndrome

作者简介： 王翔(1980—)，男，主治医师，硕士.E-mail： rad_wangxiang@hotmail.com