表示，分类变量用百分数表示。分类变量的比较采取卡方检验，连续性变量在两组中采用t检验，在多组中则使用方差分析。将纳入人群按60～69岁、≥70岁两个年龄段进行分层，按血压值进行分组(收缩压10mmHg作为一个增量；舒张压10mmHg作为一个增量)，在校正其他影响因素后，用Cox比例风险回归模型来研究血压与不良结局之间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。·调查研究·
【摘要】 目的 研究辽宁阜新农村地区≥60岁老年人群不同年龄段血压与不良结局发生的相关性,探讨不同年龄段血压控制最适值。方法 将纳入人群按60～69岁、≥70岁两个年龄段进行分层，采用Cox比例风险回归模型，在调整其他混杂危险因素后，探究不同年龄段血压与不良结局之间的关系。结果 60～69岁年龄段，相比参照组(收缩压120～129mmHg)，收缩压<120mmHg或者≥140mmHg时，不良结局发生的风险性更高；≥70岁年龄段，相比参照组(收缩压130～139mmHg)，收缩压<120mmHg或者≥150mmHg时，不良结局发生的风险性更高。60～69岁年龄段，相比参照组(舒张压80～89mmHg)，舒张压<80mmHg或者≥90mmHg时，不良结局发生的风险险性更高；≥70岁年龄段，相比参照组(舒张压80～89mmHg)，舒张压<80mmHg或者≥90mmHg时，不良结局发生的风险性更高。结论 对于辽宁阜新农村地区≥60岁老年人群，60～69岁年龄段收缩压控制在120～139mmHg，舒张压控制在80～89mmHg，不良结局发生的风险性更低；≥70岁年龄段收缩压控制在120～149mmHg，舒张压控制在80～89mmHg，不良结局发生的风险性更低。
【关键词】 血压； 老年人群； 不良结局； Cox比例风险回归模型
人口老龄化是我们目前不得不重视的主要社会问题之一。由第六次全国人口普查数据可知，60岁以上人口占总人口的比例为13.26%[1]。老年高血压的患病率也随着老龄化的加剧保持着上升趋势，资料也显示，在中国，老年高血压患者的数量已超过8000万[2]。大量的流行病学调查和临床研究表明，为预防心脑血管疾病的发生，高血压是必须要重视的危险因素之一。所以对老年高血压的研究刻不容缓。
2014版的美国高血压指南(JNC8指南)推荐： ≥60岁的老年高血压人群的血压控制目标值为<150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)[3]。2011版的老年高血压中国专家共识建议中国老年高血压患者的血压控制目标值为150/90mmHg，耐受良好的可将血压进一步降低[4]。一些指南和研究[5-7]也给出了不同的建议，对老年人群血压控制最佳目标值还没有定论。
本研究将≥60岁老年人群分为60～69岁、≥70岁两个年龄段，应用Cox比例风险回归模型，探讨不同年龄段血压与死亡、心脑血管事件等不良结局发生的相关性，寻找不同年龄段血压控制最适值。
1.1 一般资料
从2004年到2006年，采用多阶段、随机整群抽样方法，我们对辽宁省阜新农村地区≥35岁常住居民进行了调查。两次随访时间分别为2008和2010年。收集数据包括基线资料、疾病史、随访资料以及疾病结局。为了本次研究，选取基线完整且无逻辑错误的、年龄≥60岁的老年人群共9941例，其中 1425 例两次随访记录均无，最终8516例纳入研究，失访率为14.3%。
1.2 基线血压测量
使用经校正的“欧姆龙741C型”电子血压计测量，连续测3次，取3次血压的平均值作为记录，且必须保证每次测量至少相差1min。参与者测血压前至少30min以内禁止抽烟、喝酒、喝茶、运动等。
1.3 质量控制
采用统一的流行病学调查问卷，由经过培训的专业调查员通过面谈的方式对调查对象进行调查，来收集相关数据，并做各相关指标检查。
1.4 随访及研究结局
于2008年、2010年进行了2次随访，每次随访都测量了血压并收集了死亡、心脑血管事件和药物使用情况等资料。血压的测量严格按照基线血压测量方法实施。使用两次随访血压值来计算平均随访血压值，如果病人缺少随访血压值，则用基线血压值来替代。之后提到的血压值都是指随访平均血压值而不是基线血压值。
本研究的不良结局包括全因死亡，心脑血管死亡，心脑血管疾病(cardiovascular disease， CVD)，脑卒中，冠心病(coronary heart disease， CHD)。其中CVD包括冠心病、脑卒中和其他心血管疾病。
1.5 统计学处理
采用Epidata 3.1建立数据库并进行数据双录入，SPSS 19.0进行数据分析。连续性变量用表示，分类变量用百分数表示。分类变量的比较采取卡方检验，连续性变量在两组中采用t检验，在多组中则使用方差分析。将纳入人群按60～69岁、≥70岁两个年龄段进行分层，按血压值进行分组(收缩压10mmHg作为一个增量；舒张压10mmHg作为一个增量)，在校正其他影响因素后，用Cox比例风险回归模型来研究血压与不良结局之间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 基本情况
纳入研究者共8516例，都有完整的基线且至少有一次随访。其中男性4323例(50.8%)，女性4193例(49.2%)。纳入人群平均年龄(68.95±6.93)岁。将人群分为60～69岁、≥70岁两个年龄段，60～ 69岁年龄段4897例，≥70岁年龄段 3619 例。
8516例纳入研究者经过平均4.2年和总共 35434.7 人年的随访调查，1132例死亡，755例发生了心脑血管死亡，651例发生了脑卒中。60～69岁年龄段经过平均4.3年和总共21184.8人年的随访调查，345例死亡，205例发生了心脑血管死亡，258例发生了脑卒中。≥70岁年龄段经过平均3.9年和总共14249.9人年的随访调查，787例死亡，550例发生了心脑血管死亡，393例发生了脑卒中。
2.2 不同年龄段基线变量比较
60～69岁、≥70岁两个年龄段相比，年龄、性别、民族构成、体质量指数、吸烟、饮酒、高血压史、糖尿病史、高血脂史、脑卒中史差异都有统计学差异(P<0.05)。男性、体质量指数、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血脂史这些影响因素，60～69岁年龄段都高于≥70岁年龄组，而高血压史、脑卒中史则是≥70岁年龄段比例更高，见表1。
2.3 不同年龄段人群按收缩压分组
60～69岁年龄段收缩压在120～129mmHg时，各不良结局发生比例最小或偏低；≥70岁年龄段收缩压在130～139mmHg时，各不良结局发生比例最小或偏低。因此在Cox比例风险模型中，这两组收缩压范围值分别作为不同年龄段的参照组来计算各组的风险比(hazard ratio, HR)。
经过其他影响因素调整后，60～69岁年龄段，相比于参照组，收缩压< 120mmHg 或者≥160mmHg 时，全因死亡发生的风险性更高，差异有统计学意义；收缩压≥160mmHg时，心脑血管死亡发生的风险性更高，差异有统计学意义；收缩压≥140mmHg时，卒中发生的风险性更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表1 不同年龄段基线变量比较
Tab.1 Comparison of baseline characteristics among different age groups
项目合计60～69岁(n=4897)≥70岁(n=3619)P值年龄/岁68.95±6.9363.97±2.9275.68±4.75<0.001男性4323(50.8)2537(51.8)1786(49.4)0.025民族0.023 汉族6681(78.5)3888(79.4)2793(77.2) 蒙古族1738(20.4)962(19.6)776(21.4) 其他97(1.1)47(1.0)50(1.4)BMI/(kg·m-2)22.54±3.3522.93±3.2322.00±3.44<0.001吸烟3457(40.6)2177(44.5)1280(35.4)<0.001饮酒2083(24.5)1377(28.1)706(19.5)<0.001高血压史5033(59.1)2703(55.2)2330(64.4)<0.001服用降压药1452(17.1)834(17.0)618(17.1)0.956糖尿病史61(0.7)47(1.0)14(0.4)0.002高血脂史474(5.6)302(6.2)172(4.8)0.005冠心病史608(7.1)347(7.1)261(7.2)0.823脑卒中史537(6.3)264(5.4)273(7.5)<0.001
经过其他影响因素调整后，≥70岁年龄段，相比于参照组，收缩压< 120mmHg 或者≥ 160mmHg 时，全因死亡发生的风险性更高，差异有统计学意义；收缩压≥160mmHg时，心脑血管死亡发生的风险性更高，差异有统计学意义；收缩压小于 120mmHg 或者≥150mmHg时，卒中发生的风险性更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.4 不同年龄段人群按舒张压分组
60～69岁年龄段舒张压在80～89mmHg时，各不良结局发生比例最小，≥70岁年龄段舒张压在80～89mmHg时，各不良结局发生比例最小。因此在Cox比例风险模型中，选80～89mmHg作为不同年龄段的参照组来计算各组的风险比。
经过其他影响因素调整后，60～69岁年龄段，相比于参照组，舒张压< 80mmHg 或者≥100mmHg 时，全因死亡发生的风险性更高，且有统计学意义；舒张压小于80mmHg或者≥90mmHg 时，发生心脑血管死亡风险性更高，且差异有统计学意义(P<0.05)；舒张压≥90mmHg 时，发生卒中风险性更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表2 60～69岁年龄段按收缩压分组得到的不同结局的风险比
Tab.2 Hazard ratios of systolic blood pressure categories for outcomes among people aged between 60 to 69 years
结局<120mmHg(n=381)120～129mmHg(n=833)130～139mmHg(n=1316)140～149mmHg(n=1024)150～159mmHg(n=635)≥160mmHg(n=708)全因死亡 结局发生次数3337644739125 结局发生比例(%)20.810.010.910.514.243.9 模型1HR(95%CI)2.091(1.308～3.344)参照组1.095(0.730～1.641)1.062(0.690～1.633)1.423(0.908～2.232)4.482(3.104～6.470) 模型2HR(95%CI)2.247(1.404～3.597)参照组1.056(0.704～1.584)0.935(0.604～1.448)1.198(0.756～1.900)3.463(2.331～5.144)心脑血管死亡 结局发生次数131642322775 结局发生比例(%)8.24.37.27.29.826.4 模型1HR(95%CI)1.909(0.918～3.969)参照组1.661(0.934～2.954)1.677(0.920～3.057)2.282(1.229～4.236)6.258(3.646～10.741) 模型2HR(95%CI)2.078(0.998～4.329)参照组1.632(0.917～2.903)1.455(0.791～2.674)1.825(0.970～3.436)4.207(2.369～7.473)卒中 结局发生次数41645534694 结局发生比例(%)2.54.37.812.117.234.1 模型1HR(95%CI)0.582(0.194～1.740)参照组1.801(1.018～3.186)2.857(1.633～4.999)4.031(2.281～7.122)8.123(4.778～13.810) 模型2HR(95%CI)0.663(0.221～1.984)参照组1.749(0.988～3.096)2.286(1.298～4.028)2.963(1.659～5.291)4.938(2.835～8.599)
结局发生比例： 每1000人年
模型1： 未调整；模型 2： 经年龄、性别、民族、体质量指数、吸烟、饮酒、高血压史、服用降压药、糖尿病史、高血脂史、冠心病史、 脑卒中史调整
表3 ≥70岁年龄段按收缩压分组得到的不同结局的风险比
Tab.3 Hazard ratios of systolic blood pressure categories for outcomes among people aged ≥70 years
结局<120mmHg(n=217)120～129mmHg(n=504)130～139mmHg(n=911)140～149mmHg(n=729)150～159mmHg(n=534)≥160mmHg(n=724)全因死亡 结局发生次数549414611595283 结局发生比例(%)67.346.938.738.044.2113.2 模型1HR(95%CI)1.785(1.306～2.439)1.224(0.944～1.586)参照组0.977(0.766～1.248)1.145(0.884～1.483)3.036(2.486～3.709) 模型2HR(95%CI)1.811(1.324～2.478)1.249(0.963～1.620)参照组1.015(0.794～1.298)1.263(0.970～1.643)2.997(2.421～3.708)心脑血管死亡 结局发生次数2966987865214 结局发生比例(%)36.132.926.025.830.285.6 模型1HR(95%CI)1.428(0.943～2.161)1.280(0.937～1.749)参照组0.985(0.732～1.326)1.163(0.850～1.591)3.404(2.679～4.325) 模型2HR(95%CI)1.440(0.950～2.181)1.322(0.966～1.809)参照组1.007(0.747～1.358)1.268(0.922～1.746)3.231(2.503～4.170)卒中 结局发生次数2036586054165 结局发生比例(%)25.118.115.420.225.668.1 模型1HR(95%CI)1.640(0.987～2.727)1.174(0.774～1.779)参照组1.300(0.906～1.865)1.647(1.137～2.386)4.465(3.309～6.025) 模型2HR(95%CI)1.688(1.013～2.811)1.302(0.858～1.976)参照组1.261(0.877～1.813)1.639(1.124～2.391)3.777(2.755～5.178)
结局发生比例： 每1000人年
模型1： 未调整;模型2： 经年龄、性别、民族、体质量指数、吸烟、饮酒、高血压史、服用降压药、糖尿病史、高血脂史、冠心病史、 脑卒中史调整
表4 60～69岁年龄段按舒张压分组得到的不同结局的风险比
Tab.4 Hazard ratios of diastolic blood pressure categories for outcomes among people aged between 60 to 69 years
结局<80mmHg(n=1236)80～89mmHg(n=1967)90～99mmHg(n=1311)≥100mmHg(n=383)全因死亡 结局发生次数92878977 结局发生比例(%)17.110.015.752.5 模型1HR(95%CI)1.711(1.276～2.293)参照组1.579(1.175～2.122)5.404(3.974～7.347) 模型2HR(95%CI)1.821(1.355～2.447)参照组1.306(0.964～1.771)4.242(3.057～5.886)心脑血管死亡 结局发生次数54455848 结局发生比例(%)10.05.210.232.7 模型1HR(95%CI)1.939(1.306～2.881)参照组1.993(1.350～2.943)6.561(4.366～9.860) 模型2HR(95%CI)2.050(1.375～3.056)参照组1.505(1.007～2.249)4.460(2.890～6.884)卒中 结局发生次数416210748 结局发生比例(%)7.67.219.433.7 模型1HR(95%CI)1.060(0.715～1.573)参照组2.730(1.996～3.733)4.815(3.301～7.024) 模型2HR(95%CI)1.194(0.803～1.777)参照组2.007(1.453～2.771)3.048(2.051～4.530)
结局发生比例： 每1000人年
模型1： 未调整;模型2： 经年龄、性别、民族、体质量指数、吸烟、饮酒、高血压史、服用降压药、糖尿病史、高血脂史、冠心病史、 脑卒中史调整
表5 ≥70岁年龄段按舒张压分组得到的不同结局的风险比
Tab.5 Hazard ratios of diastolic blood pressure categories for outcomes among people aged ≥70 years
结局<80mmHg(n=919)80～89mmHg(n=1353)90～99mmHg(n=1000)≥100mmHg(n=347)全因死亡 结局发生次数218226209134 结局发生比例(%)61.540.452.6116.7 模型1HR(95%CI)1.545(1.283～1.862)参照组1.313(1.088～1.585)3.053(2.464～3.783) 模型2HR(95%CI)1.551(1.284～1.873)参照组1.292(1.068～1.564)2.853(2.281～3.570)心脑血管死亡 结局发生次数14515415299 结局发生比例(%)40.927.638.386.2 模型1HR(95%CI)1.507(1.201～1.890)参照组1.399(1.118～1.750)3.292(2.556～4.240) 模型2HR(95%CI)1.531(1.216～1.926)参照组1.348(1.073～1.693)2.910(2.233～3.794)卒中 结局发生次数7710213480 结局发生比例(%)21.918.534.871.1 模型1HR(95%CI)1.189(0.885～1.599)参照组1.889(1.460～2.444)3.960(2.952～5.311) 模型2HR(95%CI)1.264(0.937～1.706)参照组1.678(1.291～2.180)2.991(2.199～4.069)
结局发生比例： 每1000人年
模型1： 未调整;模型 2： 经年龄、性别、民族、体质量指数、吸烟、饮酒、高血压史、服用降压药、糖尿病史、高血脂史、冠心病史、 脑卒中史调整
经过其他影响因素调整后，≥70岁年龄段，相比于参照组，舒张压小于80mmHg或者≥90mmHg时，全因死亡发生的风险性更高，且差异有统计学意义(P<0.05)；舒张压<80mmHg或者≥90mmHg 时，发生心脑血管死亡风险性更高，且有统计学意义；舒张压≥90mmHg时，发生卒中风险性更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
很多研究都表明，降压治疗能降低死亡、心脑血管事件等不良结局发生的风险性。欧洲工作组老龄人群高血压研究发现，降压治疗能显著降低高龄老年人群脑卒中和脑卒中死亡的风险性[8]。2015年美国收缩压干预试验发现，强化降压组(SBP目标值<120mmHg)比标准降压组(收缩压目标值<140mmHg)心血管事件发生率降低了30%，死亡事件发生率降低了20%[9]。
降低血压的意义不言而喻，但是最合适的血压控制目标值是多少？美国高血压学会和国际高血压学会联合发布的高血压管理指南推荐意见为： ≥80岁，血压控制在<150/90mmHg；≥18岁(18～55岁)，血压控制在<140/90mmHg[10]。
2015年版[11]和2016年版[12]的加拿大高血压教育计划指南的推荐是： 大多数患者血压目标值为<140/90mmHg，年龄≥80岁且收缩压≥160mmHg 的老年高血压患者，收缩压目标值应该定为<150mmHg。CHEP指南采用的血压控制目标值比较宽松。
2014年版的日本高血压指南[16]提出的建议为： 65～74岁患者目标值<140/90mmHg，≥75岁的，目标值为<150/90mmHg，耐受好的可以进一步降低至<140/90mmHg。
我国2010版的高血压防治指南[14]建议： 65岁及以上老年人的血压控制目标值为收缩压<150mmHg，若耐受良好还可进一步下降。INVEST亚组分析[15]表示，70～79岁人群血压维持在 135mmHg、≥80岁血压维持在140mmHg，与维持在<130mmHg的相比，发生死亡、心肌梗死、脑卒中的危险性更低一些。
本研究显示，按收缩压分组发现，60～69岁年龄段，相比参照组(收缩压120～129mmHg)，收缩压<120mmHg时，发生全因死亡的风险性更高；收缩压≥140mmHg，发生卒中的风险性更高。≥70岁年龄段，相比参照组(收缩压130～139mmHg)，收缩压<120mmHg时，发生全因死亡、卒中的风险性更高；收缩压≥150mmHg时，发生卒中的风险性更高。
按舒张压分组发现，60～69岁年龄段，相比参照组(舒张压80～89mmHg)，舒张压小于80mmHg，发生全因死亡、心脑血管死亡的风险性更高；舒张压≥90mmHg，发生心脑血管死亡、卒中的风险性更高。≥70岁年龄段，相比参照组(舒张压80～89mmHg)，舒张压小于80mmHg，发生全因死亡、心脑血管死亡的风险性更高；舒张压≥90mmHg，发生全因死亡、心脑血管死亡、卒中的风险性更高。
本研究得出，对于辽宁阜新农村地区≥60岁老年人群，60～69岁年龄段收缩压控制在120～139mmHg，舒张压控制在80～89mmHg，不良结局发生的风险性更低；≥70岁年龄段收缩压控制在120～149mmHg，舒张压控制在80～89mmHg，不良结局发生的风险性更低。
本研究还存在不足之处，首先，本研究是一项观察性随访研究，结果有待于随机对照试验来验证。第二，我们缺少一些实验室检测数据(例如血清葡萄糖、胆固醇等)、并发症情况(如贫血、肾功能水平等)，因此不能控制这些协变量。第三，本次研究的失访率为14.3%，可能会导致一定程度上的选择偏倚。
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Optimal blood pressure levels in population of ≥60 years age groups： a study in rural areas of Liaoning Fuxin
【Abstract】 Objective To explore the optimal blood pressure (BP) among different age groups in population aged ≥60 years. Methods Total 8516 residents aged ≥60 years were selected from Fuxin rural area, including 4897 aged 60-69 and 3619 aged ≥70. After adjusting confounding factors, the relationships between BP and adverse outcomes were analyzed by Cox proportional hazards regression model. Results Compared with reference set of systolic blood pressure (SBP of 20-129mmHg), subjects aged 60 to 69 years with SBP<120mmHg or SBP≥140mmHg had a higher risk for adverse outcomes; subjects aged ≥70 years with SBP<120mmHg or SBP≥150mmHg had a higher risk for adverse outcomes compared with reference set (SBP of 130-139mmHg). For diastolic blood pressure (DBP), subjects both in 60～69 age group and ≥70 age group with DBP<80mmHg or DBP≥90mmHg had a higher risk for adverse outcomes compared with reference set (DBP of 80-90mmHg). Conclusion The study from Fuxin rural area indicates that if SBP could be controlled within 120-139mmHg, DBP could be controlled within 80-89mmHg, people in age group 60-69 years would have a lower risk of adverse cardiovascular outcomes; while for those in age group ≥70 years the SBP and DBP should be controlled to 120-149mmHg and 80～89mmHg, respectively.
【Key words】 blood pressure; elderly people; adverse outcome; Cox proportional hazard regression model
doi： 10.16118/j.1008-0392.2017.04.021
收稿日期： 2017-03-01
基金项目： 国家重点基础研究发展计划(2013CB531100)
【中图分类号】 R54
【文献标志码】 A
【文章编号】 1008-0392(2017)04-0102-07