±s表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】目的 观察胰岛素泵联合动态血糖监测治疗妊娠期糖尿病的临床效果。方法 2014年10月至2016年10月住院的70例妊娠期糖尿病患者入选，随机分为对照组(皮下胰岛素治疗)和观察组(胰岛素泵治疗)，每3个月动态血糖监测1次，每次72h。比较两组患者治疗前后的血糖水平、血糖漂移情况和妊娠结局，平均随访期限5.2个月。结果 治疗后，观察组的餐后2h血糖[(6.3±2.1)mmol/Lvs (9.8±2.8)mmol/L]、HbA1c[(6.1±0.8)%vs (7.1±1.1)%]、血糖最高值[(9.7±3.2)mmol/L vs (10.9±3.6)mmol/L]、平均血糖漂移幅度[(1.98±0.13)mmol/L vs (2.67±0.35)mmol/L]以及低血糖发生率(12.5% vs 25%)均明显低于对照组(P<0.05)。对照组与观察组新生儿呼吸窘迫症(0例 vs 0例)、新生儿高胆红素血症(0例 vs 0例)和妊娠期高血压综合征(1例 vs 1例)的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者剖宫产比例明显低于对照组(P<0.05)。结论 胰岛素泵联合动态血糖监测治疗妊娠期糖尿病临床效果肯定，安全可靠，并有助于降低剖宫产率，值得临床推广应用。
【关键词】妊娠期糖尿病； 胰岛素泵； 动态血糖监测
目前，妊娠期血糖异常分为3种： 妊娠前糖尿病、妊娠显性糖尿病和妊娠糖尿病。随着生育年龄推后和饮食结构变化，我国妊娠期血糖异常的发生率也逐年增加。2003年，美国妊娠期血糖异常的发生率为 2%～5%[1]；2008年，我国妊娠期血糖异常的发生率为6.6%[2]；2010年，英国妊娠期血糖异常的发生率为1.3%～19.9%[3]。妊娠期血糖升高可对产妇以及胎儿产生不良影响，因此，早期筛查、加强血糖监测，对产妇自身、分娩以及胎儿健康均具有重要意义[4]。动态血糖监测联合胰岛素泵治疗是血糖管理的有效手段，目前已在国内开展，但尚未推广。本研究探讨此方案管理妊娠期血糖的有效性和安全性，为妊娠期血糖管理积累经验。
1.1 一般资料
选择2014年10月至2016年10月上海交通大学附属新华医院崇明分院妇产科住院的70例妊娠期血糖升高的患者，包括妊娠前糖尿病和妊娠显性糖尿病。诊断标准[5]为： 空腹血糖≥7.0mmol/L，和/或随机血糖≥11.1mmol/L；随机分为两组，各35例，观察组年龄26～39岁，平均(32.3±4.6)岁，初产妇10例，经产妇6例；对照组年龄26～38岁，平均(32.9±4.1)岁，初产妇11例，经产妇5例。两组患者的年龄、分娩类型等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者均按体质量及孕周来计算热量，控制饮食。观察组采用丹纳胰岛素泵，根据血糖情况设置基础量和追加量。对照组采用3R+N方案[3次短效胰岛素(餐前，诺和灵R)+1次中效胰岛素(诺和灵N)]皮下注射。所有患者予动态血糖监测(雷兰动态血糖监测系统,TA-DRb)。具体方法如下： 妊娠20～40周，将探头植入后腰部，每日输入4次指测血糖值进行匹配，每隔10s自动收集1次信号，每隔5min计算平均血糖值。每3个月进行1次血糖评估，每次持续3d。
1.3 观察指标
(1) 比较两组患者治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖和HbA1c；比较两组患者血糖漂移情况，包括血糖最高值、血糖最低值、平均血糖漂移幅度(mean amplitude of glycemic excursions, MAGE)和低血糖发生人次。MAGE： 统计受试者24h漂移幅度大于1个标准差的血糖漂移，以漂移峰值到谷值的方向计算其漂移幅度，MAGE为所有血糖漂移幅度的平均值。(2) 对两组患者妊娠结局进行比较，包括新生儿呼吸窘迫症、新生儿高胆红素血症、妊娠期高血压综合征和剖宫产的发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量数据以 ±s表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗前、后血糖水平比较
治疗前，两组血糖均控制不理想，糖化血红蛋白较高。治疗后，两组患者的空腹血糖、餐后2h血糖和HbA1c均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，观察组患者的餐后2h血糖[(6.3±2.1)mmol/L vs (9.8±2.8)mmol/L)]和HbA1c[(6.1±0.8)% vs (7.1±1.1)%]明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者治疗前后血糖水平比较
Tab.1 Comparison of blood glucose levels before and
after treatment in two groups
组别时间空腹血糖/(mmol·L-1)餐后2h血糖/(mmol·L-1)HbA1c(%)观察组治疗前8.3±1.213.4±2.38.7±1.6治疗后5.1±1.3#6.3±2.1#*6.1±0.8#*对照组治疗前8.4±1.513.9±3.48.8±1.3治疗后5.3±1.4#9.8±2.8#7.1±1.1#
与治疗前比较，#P<0.05;与对照组比较，*P<0.05
2.2 两组患者血糖漂移情况比较
观察组患者血糖最高值、平均血糖漂移幅度以及低血糖发生率均明显低于对照组(P<0.05)，观察组患者血糖最低值高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组患者血糖漂移情况比较
Tab.2 Comparison of blood glucose drift in two groups
组别n血糖最高值/(mmol·L-1)血糖最低值/(mmol·L-1)MAGE/(mmol·L-1)低血糖观察组359.7±3.2*3.9±0.71.98±0.13*2(12.5%)*对照组3510.9±3.63.4±0.82.67±0.354(25%)
与对照组比较，*P<0.05
2.3 两组患者妊娠结局比较
观察组与对照组新生儿呼吸窘迫症(0例vs 0例)、新生儿高胆红素血症(0例vs 0例)和妊娠期高血压综合征(1例vs 1例)的发生率基本相当，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者剖宫产的比例为18.8%，明显低于对照组(43.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)。
目前，妊娠期糖尿病发生率逐年升高，其中80%为妊娠糖尿病，20%为妊娠前糖尿病和妊娠显性糖尿病。20世纪50年代以来，国外就己提出了“妊娠期糖尿病”的概念，并且认为其可能会产生不良妊娠结局。但长久以来诊断标准并未统一，其危害也未得到广泛关注，直到2010年国际妊娠合并糖尿病研究组制定出获得公认的妊娠期糖尿病的定义和诊断标准，并明确指出妊娠期血糖升高会增加孕产妇和胎儿的不良结局。
一般认为，妊娠期雌孕激素明显升高，具有一定胰岛素抵抗效果，进而增加了血糖管理难度。多次胰岛素注射会导致孕妇依从性差，且更易出现低血糖。胰岛素泵可有效模拟机体分泌胰岛素，有效控制血糖，并可提高胰岛素降糖效率，节省胰岛素用量。
动态血糖监测可持续、动态地检测血糖。可更加全面，精确反映血糖情况。妊娠期间采用动态血糖监测，可准确获得高血糖和低血糖的变化及具体时间，进而为精确调整血糖提供有力依据。目前，动态血糖监测和胰岛素泵都是糖尿病患者的常用治疗手段，疗效肯定，但在孕妇人群中国内尚未普遍开展。
本研究选择妊娠期血糖较高的群体作为观察对象，即妊娠显性糖尿病和妊娠前糖尿病，而非血糖仅有轻微改变的妊娠糖尿病。这部分患者的血糖更高，对妊娠结局的影响更大。
从结果看，动态血糖监测系统联合胰岛素泵治疗妊娠期糖尿病血糖控制水平更理想，更平稳，并大大降低了剖宫产率。本研究人数较少为不足之处，应在此基础上，进一步扩大样本，积累资料，在胰岛素用量、对孕妇体质量的影响、胎儿大小及产后胰岛功能的改变等多项因素进行深入研究，以积累妊娠期高血糖的管理经验。
总之，在动态血糖监测下，采用胰岛素泵治疗妊娠期糖尿病可以显著改善患者的血糖水平，并使血糖波动明显降低，获得平稳、理想的血糖控制。并大大降低剖宫产的比例。这一安全、有效的妊娠期血糖管理方式值得推广应用。
【参考文献】
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[5] INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL, METZGER B E, GABBE S G, et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J]. Diabetes Care, 2010,33(3)： 676-682.
Clinical effect of insulin pump therapy under dynamic monitoring of blood glucose in treatment of gestational diabetes
【Abstract】Objective To evaluate the clinical effect of insulin pump under dynamic monitoring of blood glucose in treatment of gestational diabetes mellitus. Methods Seventy patients with gestational diabetes admitted from October 2014 to October 2016 were randomly divided into study group and control group. All patients were treated with continuous glucose monitoring, every three months; the control group was treated with insulin injection daily, while the study group was treated with insulin pump therapy. The blood glucose levels, blood glucose drift and pregnancy outcomes were compared between two groups. The average time of follow-up was 5.2 months. Results After treatment, the 2h-postprandial plasma glucose, HbA1c, average blood glucose drift and the incidence of hypoglycemia in the observation group were (6.3±2.1) mmol/L, (6.1±1.1)%, (1.98±0.13) mmol/L, and 12.5%, respectively, which were significantly lower than those in control group(P<0.05); There was no significant difference in the neonatal respiratory distress syndrome(0 vs 0), neonatal hyperbilirubinemia(0 vs 0)and gestational hypertension(1 vs 1) between the two groups (P>0.05); The proportion of cesarean section in study group was 18.8%, which was significantly lower than in control group (P<0.05). Conclusion The insulin pump shows satisfactory clinical efficacy in the treatment of gestational diabetes, and it can also reduce the blood glucose fluctuation and cesarean section rate.
【Key words】gestational diabetes; insulin pumps; continuous glucose monitoring
doi：10.16118/j.1008-0392.2017.03.022
收稿日期：2016-11-16
基金项目：国家自然科学基金(81500687)；国家重点研发计划(2016YFC1305601)
【中图分类号】R 587.1
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2017)03-0108-03