3种手术方式治疗内侧间室骨关节炎的疗效比较

(1. 井冈山大学附属医院骨科，江西吉安 343000； 2. 同济大学附属第十人民医院急诊科，上海 200072)

【摘要】目的比较腓骨近端截骨术、单髁关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty, UKA))以及全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)治疗内侧间室骨关节炎的临床疗效。方法收集2015年1月至2015年11月收治的手术治疗膝关节骨关节炎患者49例，其中全膝关节置换术15例，单髁关节置换术17例，腓骨近端截骨术17例，比较3组患者的手术时间、出血量、住院时间、住院费用以及手术疗效。结果 49例患者随访时间4～12个月。腓骨截骨组手术时间、出血量、住院时间以及住院费用少于TKA组和UKA组，差异有统计学意义(P<0.05)；术前和术后，3组患者的HSS、VAS、KSS评分、膝关节活动度、胫股角组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与术前相比，术后3组患者的HSS、VAS、KSS评分、膝关节活动度、胫股角均好转，差异有统计学意义(P<0.05)。结论腓骨截骨术在治疗内侧间室骨关节炎中可达到与TKA和UKA类似的近期疗效，有恢复快，住院时间短，费用低等特点，具备临床推广价值。

膝关节骨关节炎(osteoarthritis,OA)为一种临床较为常见的慢性关节病变，其主要的病变特征有关节面软骨退化、骨质增生、骨赘形成[1]。OA好发于中老年人群，病变可累及膝关节中的各个间室(内侧间室、外侧间室和髌股间室)，早期OA主要累及膝关节的单个间室，以内侧间室为主[2]。其主要的临床表现为活动后的受累间室部位疼痛或者压痛甚至静息痛；此外，常伴有关节弹响，骨赘形成及侧副韧带损伤甚至成角畸形[3]。随着我国人口老龄化进程的加快，OA的发病率呈逐年升高的趋势[4]。非手术治疗结果不理想的患者可以接受手术治疗，目前的手术方式有关节镜下灌洗[5]、胫骨高位截骨术[6]、单髁关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)[7]、全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)[8]。而关节镜下灌洗和胫骨高位截骨术因临床应用范围受限应用逐渐减少。近年来，张英泽等[9]提出了“膝关节不均匀沉降”理论，并采用根据此理论所提出的腓骨近端截骨治疗膝关节内侧间室受累的骨关节炎，取得了较好的临床效果[10]。国内外相关文献中，对腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的疗效以及与UKA和TKA等手术方式的对比性研究较少。本研究通过对UKA、TKA及腓骨近端截骨术治疗单间室骨关节炎的效果进行对比分析，以明确腓骨近端截骨术治疗OA的临床适应证，同时为临床手术治疗OA提供参考依据。

1 资料与方法

选取井冈山大学附属医院2015年1月至2015年11月收住确诊的膝关节OA患者49例，按照手术方式分为UKA组(n=17例)、TKA组(n=15例)和腓骨截骨组(n=17例)，参照Kellgren-Lawrence影像分级方法进行分级。UKA组中，男性7例，女性10例，年龄43～68岁，平均(53.8±5.8)岁，OA分级： Ⅱ级6例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例；TKA组中，男性6例，女性9例，年龄52～70岁，平均(60.3±4.6)岁，OA分级： Ⅱ级3例，Ⅲ级7例，Ⅳ级5例；腓骨截骨组中，男性6例，女性11例，年龄41～65岁，平均(50.4±6.4)岁，OA分级： Ⅱ级7例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例。3组患者之间一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准： (1) 累及内侧间室的膝关节OA，且经保守治疗无效；(2) 体质量≤85kg,获得患者本人及家属知情同意；(3) 关节韧带结构完整，稳定；(4) 关节活动受限，内翻畸形<15°，屈曲挛缩≤15°。

排除标准： (1) 体质量>85kg的肥胖患者；(2) 长期从事重体力劳动者、体育运动员以及炎症性关节炎患者(风湿性关节炎)；(3) 合并有结缔组织病；(4) 严重的心肺功能障碍患者等。

1.3.1 术前准备 (1) 完善术前常规检查，排除相关系统性疾病；(2) 摄双膝正侧位、负重位X线片，观察胫股骨间隙，摄外翻应力位X线片，观察内侧间隙回复情况；(3) 进行膝关节CT检查，观察髌股关节情况；(4) 进行膝关节核磁共振检查，观察半月板及韧带情况；(5) 常规备全膝关节置换假体，术中备用。

1.3.2 手术方法 (1) UKA组患者取仰卧位；麻醉后，将气囊止血带固定在患侧大腿根部，常规消毒铺单；取髌骨旁内侧纵行切口，分离皮下组织；于髌骨旁进入关节囊，显露股胫关节面，探查间室及韧带情况，用咬骨钳除去胫股内侧间隙的增生骨组织；使用髓外定位器确定胫骨力线并在截骨导向器引导下行胫骨截骨，随后使用股骨钻孔导向器进行股骨截骨，利用假体试模后选择合适的胫骨侧及股骨侧假体，骨水泥固定，咬除髌骨多余骨赘，活动膝关节，确定假体稳定且活动性良好，充分止血，安放引流管，屈膝，逐层缝合，无菌敷料包扎。(2) TKA组患者取仰卧位；麻醉后，将气囊止血带固定在患侧大腿根部，常规消毒铺单开始手术；取膝前正中切口，髌骨旁内侧入路，进入关节囊，切除部分脂肪垫，观察前后交叉韧带、半月板，决定是否切除；使用髓外定位器确定胫骨力线并在截骨导向器引导下行胫骨截骨，随后髓内定位并进行股骨截骨，利用假体试模达到组织平衡；可适当松解软组织保证关节及髌骨结构稳定性；骨水泥固定假体各组件，严密止血，充分冲洗后放置引流，逐层缝合，无菌敷料包扎。(3) 腓骨截骨组采用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉；取腓骨后外侧纵行切口，切口以腓骨头远端大约 5cm 处为中心，通过腓骨长短肌和比目鱼肌间隙钝性分离至腓骨，保证紧贴腓骨，勿损伤腓骨外侧的腓浅神经，以及前方的胫前动脉、后内侧的腓动脉；使用线锯截除长1.0～1.5cm的腓骨，并使用骨蜡封堵腓骨断端，逐层缝合，无菌敷料包扎。

1.3.3 术后处理 UKA组和TKA组患者术后摄膝关节正侧位平片，术后6h口服利伐沙班 10mg，预防下肢深静脉血栓形成，常规复查血常规、肝肾功能、血凝、血沉等；患侧膝关节加压包扎并进行冰敷；1～2d内可考虑拔除引流管，术后当日可行股四头肌主动收缩锻炼，次日可行屈膝锻炼，逐渐增加屈膝角度。术后14d开始不负重行走，术后6周开始负重行走练习。术后密切监测腓骨截骨组患者各项生命体征，定时观察切口是否有红肿及渗血，鼓励患者积极行直腿抬高练习，术后或次日下地开始练习行走。

1.3.4 随访及观察指标患者随访采用门诊复查或电话随访。观察指标包括一般情况和手术疗效对比；一般情况包括手术时间、术中出血量、住院时间、医疗费用；而手术疗效包括有手术前后HSS膝关节评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)、美国膝关节协会评分(KSS)、膝关节活动度、胫股角以及膝关节主动屈曲>90°时间等指标。

使用Excel建立数据库，将数据库导入SPSS 17.0软件进行统计学分析，用

±s表示计量资料，使用频数表示计数资料，对结果进行方差分析，组间比较采用SNK检验或χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究中的49例患者均得到随访，随访时间 4～ 12个月，平均为(6.7±4.6)个月。3组中，腓骨截骨组所需手术时间、出血量、住院时间及住院费用最少，差异具有统计学意义(P<0.05)。使用SNK法对其进行两组间比较，结果显示：腓骨截骨组所需手术时间、出血量、住院时间及住院费用少于UKA组(P<0.05)，UKA组少于TKA组(P<0.05)，见表2。

2.2 手术疗效对比

手术疗效结果见表3。术前和术后，UKA组、TKA组和腓骨截骨组之间的HSS、VAS、KSS评分、膝关节活动度、胫股角分别进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者术前和术后的HSS、VAS、KSS评分、膝关节活动度、胫股角比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。腓骨截骨组术后恢复时间短于UKA组和TKA组(P<0.05)。

3 讨论

膝关节OA临床相当常见，属老年慢性关节退变，随着我国老龄化进程的加速，其发病率增长较快。对症状较轻患者可选择保守治疗，合理管理运动方式以及应用非甾体类抗炎药物等[11]；对于较为严重的膝关节OA采用TKA，可为患者带来较为理想的预后[12-13]。近年来，UKA治疗OA取得了良好的临床效果，特别是在治疗累及内侧间室的OA患者，具有微创、术后恢复快等特点。UKA具有手术成功率较高、肢体对线良好、易于再次进行全膝关节置换等优点[14]。尽管目前大多数临床医生将TKA作为治疗OA的标准手术方式，但UKA手术方式的不断发展使得其在早期OA患者的治疗中发挥了重要的作用，并且延缓了OA的进一步发展[15]。

随着张英泽等[9]提出“膝关节不均匀沉降理论”，腓骨近端截骨术逐渐应用于临床，该手术方式在一定程度上解除了腓骨对胫骨外侧平台的支撑，恢复了下肢负重力线，能够有效缓解胫骨平台的进一步不均匀沉降，不仅缓解膝关节疼痛改善关节功能[16]，而且能够解构内侧间室膝关节炎发生、恶化、发展的循环；此外，由于其创伤小，住院时间短，也减轻了患者的经济负担。但是其主要用于治疗早期局限于内侧间室的膝关节骨关节炎，同时伴有内翻畸形和内侧间隙减小[17]；要求在手术过程中避免损伤腓浅神经及腓骨前方的胫前动脉、后内侧的腓动脉[18]。

本次研究比较3种不同的手术方式在治疗主要累及内侧间室的膝关节骨关节炎患者的疗效，腓骨截骨术在治疗内侧间室骨关节炎中可达到与TKA和UKA类似的近期疗效，同时具有恢复快、住院时间短、费用低等特点，具有临床推广价值。

[1] 张启栋,刘朝晖,郭万首.人工膝关节单髁关节置换术研究进展[J].中国矫形外科杂志,2009,17(17)： 1319-1321.

[2] 马广文,尹宗生,黄斐,等.单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎初期疗效[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(10)： 1208-1211.

[3] 凌晶,章军辉,狄正林,等.移动平台单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(8)： 776-778.

[4] MURHOY L, SCHWARTZ T A, HELMICK C G, et al. Lifetime risk of symptomatic knee osteoarthritis[J]. Arthritis Rheum， 2008，59(9)： 1207-1213.

[5] 蒋忠,沈伟中,骆园.UKA与TKA治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎初期疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(4)： 353-356.

[6] 周友龙,陈奇,康一凡,等.小切口单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的早期疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(8)： 716-718.

[7] 黄承,徐斌，王瑞，等.关节镜清理辅助腓骨近端截骨术治疗伴内翻畸形内侧胫股关节骨关节炎[J].中国矫形外科杂志,2015，23(9)： 850-852.

[8] 徐明,付志厚,孙海宁,等.腓骨近端截骨与单髁关节置换治疗膝关节内侧单间室骨关节炎的疗效比较[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2016,2(1)： 26-31.

[9] 张英泽,李存祥,李冀东,等.不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报,2014,35(2)： 218-219.

[10] SHARMA L, SONG J, DUNLOP D, et al. Varus and valgus alignment and incident and progressive knee osteoarthritis[J]. Ann Rheum Dis， 2010，69(11)： 1940-1945.

[11] 吴碧,王跃,郝鹏.腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎的研究进展[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2016,2(1)： 54-57.

[12] MCDANIEL G, MITCHELL K L, CHARLES C, et al. A comparison of five approaches to measurement of anatomic knee alignment from radiographs[J]. Osteoarthritis Cartilage， 2010，18(2)： 273-277.

[13] 朱裕昌,杨波,楼列名,等.二点入路关节镜对膝关节病变的诊断与治疗[J].同济大学学报(医学版),2003,24(1)： 49-50.

[14] 徐彬,马俊,聂涌,等.腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎的早期临床疗效研究[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2016,2(1)： 11-15.

[15] 周磊,曲铁兵,林源,等.腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎的疗效评价[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2016,2(1)： 16-20.

[16] 于风天,魏杰,王晓东.腓骨近端截骨术与胫骨高位截骨术治疗内翻型膝关节骨关节炎的疗效比较[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2016,2(2)： 97-102.

[17] EDWARDS M H, VAN DER PAS S, DENKINGGER M D， et al. Relationships between physical performance and knee and hip osteoarthritis： findings from the European Project on Osteoarthritis[J]. Age Ageing， 2014，43(6)： 806-813.

[18] 徐彬,裴福兴,马俊,等.单髁关节置换术与全膝关节置换术比较治疗单间室骨关节炎疗效的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2015,15(6)： 652-658.

Comparison of three surgical modalities in treatment of knee medial compartment osteoarthritis

(1. Dept. of Orthopedics, Jinggangshan University Affiliated Hospital, Ji’an 343000, Jiangxi Province, China; 2. Dept. of Emergency, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

【Abstract】Objective To compare proximal fibular osteotomy (PFO)，total knee arthroplasty (TKA) and unicompartmental knee arthroplasty (UKA) in treatment of knee medial compartment osteoarthritis. Methods Forty nine patients with medial compartment osteoarthritis of the knee undergoing surgical treatment from January 2015 to November 2015 were enrolled for the analysis, including 17 patients treated with PFO, 17 with UKA and 15 with TKA. The operation time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, medical cost and curative effect were compared among 3 groups. Results Patients were followed up for 4-12 months. The operation time, total blood loss, length of hospital stay and total medical cost in PFO group were significantly less than those in other two groups (P<0.05). The HSS, VAS, KSS scores, range of motion and femorotibial angle were improved in all three groups after operation (P<0.05); and there were significant differences in above indicators among three group after treatment (P>0.05).Conclusion The short term efficacy of PFO, TKA and UKA are similar in treatment of medial compartment osteoarthritis of the knee; however, PFO has the advantages of fast recovery, lower cost and shorter hospitalization.

【Key words】knee joint； osteoarthritis； medial compartment； proximal fibular osteotomy

作者简介：吴志安(1971—)，男，副主任医师，学士.E-mail： wuzhian756@163.com

3种手术方式治疗内侧间室骨关节炎的疗效比较

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论