基于快速康复外科理念的多学科协作模式缩短髋膝关节置换术前禁食时间的应用研究

(1. 同济大学附属第十人民医院科研处，上海 200072； 2. 同济大学附属第十人民医院关节外科，上海 200072； 3. 同济大学附属第十人民医院骨科，上海 200072； 4. 同济大学附属第十人民医院护理部，上海 200072； 5. 同济大学附属第十人民医院麻醉科，上海 200072)

【摘要】目的探讨基于快速康复外科理念的多学科协作模式对缩短髋膝关节置换术患者术前禁食时间的应用效果。方法将2016年1月至2016年10月行髋膝关节置换手术的患者按照多学科介入时间点的前后划分为传统组和多学科组。传统组183例患者采取传统禁食方案，多学科组125例患者采用个性化禁食方案，即通过评估患者和估算手术时间，制定手术前至少2h口服10%葡萄糖溶液、手术前至少6h进食清淡饮食的个性化饮食方案。比较两组患者在术前实际禁食、禁饮时间，术前饥饿口渴发生率，术后24h恶心呕吐发生率的差异。结果术前，传统组实际禁食时间长于多学科组[(16.9±2.7)hvs (9.4±2.5)h，t=24.66，P<0.001]；中重度饥饿发生率高于多学科组(51.9% vs 24%,χ2=23.99，P<0.001)；中重度口渴发生率高于多学科组(74.8% vs 8.8%,χ2=129.8，P<0.001)。术后，传统组24h恶心呕吐发生率高于多学科组(48.1% vs 31.2%，χ2=8.741，P<0.05)。结论基于快速康复理念的多学科协作模式的实施可有效缩短术前禁食禁饮时间，降低术前饥饿、口渴，术后恶心呕吐的发生率,且不增加误吸的发生。

营养不良是影响住院患者康复进程的关键因素之一，可导致患者的住院时间延长，再入院率和死亡率增加[1]，而术前禁食时间过长是导致患者营养不良的重要原因[2]。尽管美国、欧洲麻醉学会早在1999年已经明确推荐[3-4]：直到麻醉开始前2、6、8h分别进食清流质、清淡饮食、肉类和高脂饮食是安全的，中华医学会麻醉学分会也于2014年出台了相关指南[5]，临床实践中仍然沿用教科书和临床诊疗常规的术前禁食原则，而且临床实际操作中实施“一刀切”的彻夜禁食策略，导致患者术前的实际禁食时间不仅长于指南推荐的时间，而且远远长于教科书和诊疗常规中规定的时间。过长时间的禁食作为一种应激刺激可能耗尽机体碳水化合物储备，对患者产生系列不良影响[6]，如口渴、饥饿、脱水、口腔干燥；还会导致机体产生内源性胰岛素抵抗，直接诱发术后高血糖，从而降低机体抗应激能力，增加术后恶心呕吐发生，导致肌肉力量下降，引起肠道细菌移位，增加术后感染风险。目前国内相关文章大多在重复已有的研究，尚未深层次探讨临床实际中具体操作层面的问题。对此，本研究借助快速康复外科多学科协作的组织平台，遴选关节外科病房作为试点，旨在探索一套操作性强、可复制、可模仿的术前个性化禁食方案，从真正意义上实现缩短术前禁食禁饮的时间，促进外科患者快速康复。

1 资料与方法

选择2016年1月至2016年10月在同济大学附属第十人民医院关节外科接受髋膝关节置换患者308例，以快速康复外科多学科协助组介入时间点为分割点，2016年1～5月共183例列入传统方案组，采用原有术前禁食执行方法进行，年龄37～95岁，其中接受单侧全膝关节置换手术123例，双侧膝关节置换3例，膝关节置换术后翻修2例，单髁置换手术8例，全髋关节置换手术35例，股骨头置换12例。2016年7～10月共计125例列入多学科协作方案组，采用多学科协作模式实施术前个性化禁食方案，年龄37～95岁，其中接受单侧全膝关节置换81例，双侧膝关节置换4例，膝关节置换术后翻修1例，单髁置换13例，全髋关节置换18例，股骨头置换8例。两组患者在年龄、性别、麻醉持续时间、术前诊断、合并慢性病方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1～2。

1.2 术前禁食方案

1.2.1 传统方案组实施“一刀切”禁食方案，由责任医生或(和)责任护士告知第2天手术的患者，术前1晚22：00后开始禁食禁饮，麻醉医师麻醉前评估患者禁食时间。

1.2.2 多学科协作方案组实施个性化禁食方案，分以下几个步骤进行。(1) 查找证据：研究者查询美国麻醉医师学会、欧洲麻醉医师协会、美国指南网中关于全身麻醉择期手术术前禁食的指南推荐，同时手工查阅了中华医学会麻醉学分会编写的《成人与小儿手术麻醉前禁食指南(2014版)》，关于最短禁食时间的推荐完全相同，见表3。(2) 确定个性化禁食方案：召开多学科协作会议，参加人员包括医务科、护理部、麻醉科、骨科、营养科、信息科的主任和骨干，重点讨论最短禁食方案的准入标准，个性化禁食的工作流程，并确立各个学科任务分工。

最短禁食方案的准入标准：不存在胃排空延迟疾病(如幽门梗阻、胃瘫、其他梗阻等)；不存在高反流误吸风险(如胃-食管反流)；不存在胃肠道手术史(胃癌部分切除术、胃减容术等)；BMI<28kg/m2；未处于怀孕或哺乳期；年龄≤75岁；不存在意识或精神方面障碍。

最短禁食方案的评估流程：首先由护士在术前1d对择期行髋膝关节置换患者实施最短禁食方案的准入评估，若符合标准，由医生再次确认后签字，经患者知情同意后，实施个性化禁食方案。若不符合标准，则按常规实施，同时医生尽可能将这类患者安排在第1台手术。

医护协作共同估测手术时间：前期调研髋膝关节置换手术麻醉开始时间到麻醉结束时间最短约为1.5h。首先由医生安排次日手术顺序，护士术前 1d 主动与医生沟通，共同估算各台手术的具体时间。

发放个性化禁食处方：根据不同的手术时间，由护士术前为患者发放个性化禁食处方，同时进行个性化宣教，并在指定时间为患者发放10%葡萄糖溶液 250ml(嘱糖尿病患者饮用白开水 300ml)，并将最后进食时间记录于护理记录单。例如，假如符合准入标准的某患者次日手术的估测时间为上午10：00，则按照上述最短禁食时间推荐，根据食物的种类进行个性化宣教，并由护士在早晨8：00之前发放糖水或嘱患者饮用白开水。

发放围手术期饮食教育手册：根据前期调研，研究者发现很多患者存在术前禁食的误区，错误认为禁食时间越长越安全，因此本研究设计了图文并茂的教育手册，旨在教育患者缩短术前禁食禁饮时间对于术后快速康复的重要意义。

麻醉前再次评估：由麻醉师在实施麻醉前再次评估患者禁食情况，确保安全。

纳入电子病历系统：为增加临床操作的便捷性，研究组将准入评估、医生确认和患者知情同意内容进行整合，形成《全麻择期手术术前禁食证据准入评估与患者告知书》，并纳入电子病历系统。

采集麻醉前实际禁食时间、麻醉前实际禁饮时间、术前饥饿度、术前口渴度、术后呕吐发生率。其中术前口渴度分级如下。轻度：自觉无口渴或稍有口渴；中度：自觉比较口渴但可以忍受；重度：自觉非常口渴，不能忍受且有口唇干涩等脱水体征。术前饥饿度分级如下。轻度：有饥饿感；中度：饥饿感明显，但能忍受；重度：非常饥饿，出现头晕、出冷汗等不适。

采用SPSS 17.0进行统计学分析，数据以

±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者实际禁食禁饮时间、术前饥饿、口渴发生率以及术后24h恶心呕吐发生率比较见表4。与传统组相比，多学科协作组术前禁食、禁饮时间明显缩短(P<0.001)，术前饥饿、口渴发生率明显减少(P<0.001)，而且术后24h恶心呕吐发生率也明显减低(P<0.05)。

3 讨论

快速康复外科(fast track surgery， FTS)是指在围手术期采用有循证医学证据的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理或心理创伤应激，使患者获得快速康复[7]。多学科协作(multi-disciplinary treatment, MDT)是FTS有效实施的重要前提，该理念倡导医生、护士、麻醉师、康复师、营养师、患者及家属多方协作。MDT是指来自两个以上相关学科的专家，组建成为固定的专家组，针对某一系统疾病或疑难问题，通过定时定点的会议，讨论诊疗意见并相互协作的临床治疗模式。FTS与MDT的结合旨在在围手术期运用一系列控制损伤的干预手段，最大程度上减少患者损伤的发生。传统骨科手术要求术前12h禁食、术前4h禁饮，以减少胃内容物的容量和酸度，避免麻醉后因胃内容物反流误吸而导致窒息或吸入性肺炎[8]。然而，临床实际操作中往往实施彻夜禁食。有研究[9]显示，择期手术有接近50%的患者术前禁食时间超过12h，有的甚至可长达20h，本研究中传统组最长禁食时间达到21h。然而，禁食时间超过12h后体内的肝糖原和肌糖原即已耗尽[10]。研究[11]证实，液体食物的胃排空时间是以指数形式进行的，胃排空清饮料的半衰期为10～20min，即95%会1h后被排空，术前2h饮水300ml不会影响胃排空，相反会加快，而且饮水 300ml 比饮水 50ml 使得胃排空更快；固体食物则是以线性速度进行的，只有在转变成液态形式之后才从胃里排空，一般固体食物胃排空时间为4～6h，脂肪类会延迟。而且美国、欧洲、澳大利亚以及中国等国家医学机构均颁布了相关的指南，然而目前国内大多数医院并未采用，通常采取“一刀切”禁食模式，导致患者的实际禁食时间远远高于规定要求，而过长的禁食时间可加重患者口渴和饥饿等不适感，尤其是对于平素饮食规律的患者，严重时还可出现低血糖和脱水[2]。而且，接受髋膝关节置换的患者绝大多数为老年人，如何从实践层面上真正缩短术前的禁食时间是亟待解决的问题。

本研究基于FTS理念，借助于院内FTS多学科协作的组织平台，通过循证、会议论证等多种形式，制定了一套个性化的术前禁食方案。在医生、麻醉师、护士以及营养师的多方协作下，明确了麻醉前最短禁食时间的适应证，通过修订术前各项工作流程(包括术前评估、沟通、预测手术时间等)，对患者进行充分的术前宣教，做到择期行髋膝关节置换患者的个性化禁食，最大程度上避免不必要的延长禁食时间。本研究表明，多学科组患者术前禁食、禁饮时间明显缩短，术前的中、重度口渴、饥饿发生率明显降低。国外报道髋膝关节置换术后恶心呕吐发生率为20%～80%[12]。近期，国外多中心研究[13]报道，全身麻醉下髋膝关节置换术后恶心呕吐发生率为4.1%，国内单中心调查[14]数据为48.82%，数据存在较大差异，这可能与数据采集方式有关。本研究发现，患者术后发生恶心呕吐后并不倾向于主动通报，实际发生率与病历记录存在较大差异。在本研究中，传统组恶心呕吐发生率为48.1%，与国内报道数据接近，而FTS组发生率为31.2%，差异具有统计学意义(P<0.01)，这与术前2h口服碳水化合物溶液有关[15]，而误吸的风险并未增加。

此外，对于次日上午手术的患者，由于固体食物最短禁食时间是6h，术前6h正好横跨睡眠周期，临床操作时不可能让患者牺牲或中断睡眠在凌晨进餐。对此，通过多学科讨论，应加强术前教育和监督，让患者睡前0.5～1h加食淀粉类清淡饮食，如藕粉、燕麦、面包、饼干和小米粥等，有条件患者预订营养科提供的术前晚加餐标准，以尽可能缩短术前禁食时间。而对于“清饮料”，最短禁食时间是2h，因为时间跨度短，临床实际操作比较容易。护士在术前2h为患者发放糖水除外，还要对患者进行关于“清饮料”的充分宣教，避免误食牛奶、加奶的饮料等，因为牛奶和其他动物的乳汁在胃里被视为固体，最短禁食时间为6h。术前禁食不仅涉及麻醉师、医生、护士，还涉及营养师[16]及患者和家属，临床上必须通过这些群体的通力合作，才能最大程度地缩短术前禁食时间。

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Preoperative fasting time for patients undergoing hip and knee joint arthroplasty based on fast track surgery and multi-disciplinary treatment

LIU Rui1, TIAN Mei-mei2, YIN Xiao-bing3, SHI Yan4, LIU Hai-li3, ZHAO Hong-cheng5

(1. Scientfic Research Office, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China; 2. Dept. of Joint Reconstruction Medicine, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China; 3. Dept. of Orthopedics, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China; 4. Dept. of Nursing, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China; 5. Dept. of Anesthesia, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

【Abstract】Objective To assess the preoperative fasting time in patients undergoing hip and knee arthroplasty based on fast track surgery with muti-discinplinary collaboration care model. Methods Three hundred and eight patients undergoing hip and knee arthroplasty from January 2016 to October 2016 were enrolled in the study. Among them, 183 patients (control group) received conventional fating protocol; and 125 patients (study group) received the personalized fasting protocol based on muti-disciplinary collaboration care model, which includes taking orally dextrose solution or/and light meal at least 2 h or/and 6 h before elective procedures according to individual assessment. The actual fasting time, occurrence of preoperative hunger and thirsty of moderate/severe degree, postoperative nausea and vomiting were compared between the two groups. Results The actual fasting time in control and study groups was (16.9±2.7) and (9.4±2.5) h, respectively (t= 24.66，P<0.001).The occurrence of preoperative rate of hunger and thirsty with moderate/severe degree and the occurrence rate of postoperative nausea and vomiting in study group were lower than those in control group (24% vs 51.9%, χ2=23.99，P<0.001; 48.1% vs 31.2%, χ2=8.741, P<0.05, respectively). Conclusion The personalized fasting protocol based on muti-disciplinary collaboration care model can decrease the preoperative fating time, as well as reduce the occurrence of preoperative hunger and thirsty and postoperative nausea and vomiting.

【Key words】multi-disciplinary treatment； fast track surgery； joint arthroplasty

基金项目：上海申康医院发展中心临床管理优化项目(SHDC20136026)

作者简介：刘蕊(1983—)，女，助理研究员，博士研究生.E-mail： liurui@tongji.edu.cn

基于快速康复外科理念的多学科协作模式缩短髋膝关节置换术前禁食时间的应用研究

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论