·临床研究·
【摘要】目的 分析二胎政策开放前后剖宫产指征分布的变化，探讨降低剖宫产率的有效措施。方法 选取2013年1月至2016年12月同济大学附属第十人民医院住院分娩剖宫产患者5706例，对其剖宫产指征构成及变化进行回顾性分析。结果 2013—2016年，剖宫产率平均为51.26%(5706/11131)，新生儿窒息率为1.93%(215/11131)，2016年剖宫产率明显低于2013—2015年(P<0.01)，但新生儿窒息和围产儿死亡率无明显改变(P>0.05)。剖宫产主要指征依次为： 社会因素、瘢痕子宫、胎儿窘迫、产程异常、引产失败；2015、2016年瘢痕子宫的构成比明显高于2013、2014年(P<0.01)，呈递增趋势；2016年，产程异常剖宫产率明显低于2013—2015年(P<0.01)。2015、2016年，经产妇、高龄产妇数量明显上升(P<0.01)。结论 二胎政策开放后，以瘢痕子宫为指征的剖宫产构成比升高，但总体剖宫产率并未增高；高龄产妇、经产妇数量增多。
【关键词】剖宫产； 瘢痕子宫； 产程异常
剖宫产是解决难产的主要途径。受诸多因素影响，我国剖宫产率不断上升。2011年，一项针对全国14省39家医院的研究[1]指出，我国剖宫产术分娩比例高达54.5%，远高于WHO建议的10%～15%。随着我国单独二胎到全面二胎放开，产科医师面临瘢痕子宫、高龄产妇、经产妇数量增多等新的挑战。本研究回顾性分析二胎政策开放前后(2013—2016年)同济大学附属第十人民医院产科剖宫产手术指征变化，探讨二胎政策对剖宫产指征构成的影响，并寻找降低剖宫产率的对策。
1.1 一般资料
收集2013年1月至2016年12月在我院产科分娩的所有剖宫产病例5706例。4年间分娩产妇共11131例，平均剖宫产率为51.26%，孕周为28～42周，孕妇年龄为17～44岁。
1.2 方法
对剖宫产指征及相关因素进行回顾性分析，按术前第一指征统计各项指标的构成比，计算常用指征的剖宫产率。
1.3 记录标准
由专人根据病历记录剖宫产指征，如有多项指征按第一指征记录，社会因素与医学指征重叠者则按医学指征记录。
1.4 统计学处理
应用SPSS 17.0软件，计算相应的构成比和比率，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2013—2016年剖宫产率及围产儿不良结局
2016年的剖宫产率明显低于2013—2015年，差异有统计学意义(χ2=31.77，P<0.01)。4年间的新生儿窒息率和死胎死产率比较，差异均没有统计学意义(P>0.05)，剖宫产率的下降并不增加新生儿窒息率及死产死胎率，见表1。
表1 2013—2016年剖宫产率及围产儿不良结局分析
Tab.1 Analysis of cesarean section rate and perinatal adverse outcome in 2013-2016 [n(%)]
年度总分娩数剖宫产数新生儿窒息数死胎死产数201331251677(53.66)61(1.95)2(0.06)201426981396(51.74)67(2.48)5(0.19)201522811208(52.96)36(1.58)3(0.13)201630271425(47.08)51(1.68)2(0.071)
2.2 2013—2016年剖宫产指征分析
2013—2016年主要剖宫产指征见表2。社会因素、瘢痕子宫、胎儿窘迫、产程异常、引产失败为前5位剖宫产指征；2015、2016年瘢痕子宫的构成比明显高于2013、2014年(χ2=194.35，P<0.01)；2016年瘢痕子宫的构成比高于2015年(χ2=41.90，P<0.01)；2016年产程异常剖宫产率明显低于2013—2015年(χ2=24.30，P<0.01)。而4年间胎儿窘迫、社会因素、引产失败差异均没有统计学意义(P>0.05)。
表2 2013—2016年剖宫产手术指征分析
Tab.2 Analysis of indications for cesarean section in 2013-2016
年度社会因素瘢痕子宫胎儿窘迫产程异常引产失败臀位巨大儿羊水过少高领初产妊娠高血压201327117927519014112736743286201424615021716210411120101244920152202001931277287552205720162143862119699781168455
2.3 经产妇数量变化与剖宫产分析
2013—2016年，我院分娩的经产妇共2152例，分布见表3。2015、2016年经产妇数量明显上升(χ2=311.32，P<0.01)，且2016年经产妇数量明显多于2015年(χ2=29.50，P<0.01)。4年间经产妇的剖宫产率比较，差异没有统计学意义(χ2=0.92，P>0.05)。
表3 2013—2016年经产妇数量分析
Tab.3 Analysis of maternal numbers in 2013-2016
年度总分娩经产妇数量剖宫产分娩阴道分娩20133125420226194201426983661901762015228150725725020163027859450409
2.4 高龄产妇数量变化与剖宫产分析
2013—2016年，我院分娩产妇共11131例，高龄产妇829例，分布见表4。2015、2016年，高龄产妇构成比明显上升(χ2=6073，P<0.01)，且2016年高龄产妇构成比明显高于2015年(χ2=8.13，P<0.01)。虽然2016年因高龄初产作为剖宫产指征的比率明显降低(χ2=42.43，P<0.01)，但4年间高龄产妇剖宫产率差异无统计学意义(χ2=3.85，P>0.05)。
表4 2013—2016年高龄产妇数量分析
Tab.4 Analysis of older mothers numbers in 2013-2016
年度总分娩数量高龄产妇数量剖宫产分娩顺产分娩高龄初产指征20133125190128623220142698146935324201522811821206220201630273111851264
2013年底，“单独二胎”政策开始在全国范围内实施。随着经济社会发展和人口形势的变化，第十二届全国人大常委会第十八次会议表决通过： 自2016年1月1日起，实施“全面二胎”政策。剖宫产是解决难产的途径之一，受诸多因素影响，我国剖宫产率远远高于世界卫生组织要求。剖宫产是挽救母儿生命、处理产程异常的重要手段，但剖宫产率过高给母儿带来的危害也是不可忽视的。剖宫产术后产妇产后出血[2]、感染、疼痛、瘢痕妊娠[3]、子宫内膜异位症、月经异常、盆腔粘连等近远期并发症，新生儿肺炎、窒息及远期感觉综合失调[4]等发生率增高。二胎政策开放后，关于剖宫产指征分布人群是否有所变化及受到影响的文章较少，亦无大样本分析。故本研究对2013年1月至2016年12月我院所有剖宫产病例(5706例)进行深入分析。
3.1 二胎开放与瘢痕子宫
本研究显示，2013—2016年，社会因素、瘢痕子宫、胎儿窘迫、产程异常、引产失败为前5位剖宫产指征。随着二胎政策的全面开放，我院2015年、2016年瘢痕子宫的构成比分别为8.8%(200/2281)、12.8%(386/3027)，明显高于2013年(5.7%)、2014年(5.5%)，且呈递增趋势。至2016年，在剖宫产指征构成比中，瘢痕子宫的构成比(386/1425，27.09%)已超过社会因素构成比(214/1425，15.02%)，占第1位。
随着全面二胎政策的开放，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的现象将会越来越多。瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择、瘢痕子宫阴道分娩的安全性评估成为产科医生面对的重要技术难题之一。根据美国妇产科协会的报道，子宫下段横切口剖宫产术后阴道试产发生子宫破裂的风险仅为0.5%～0.9%[5]；同时有报道[6]显示非子宫下段横切口类型的瘢痕子宫阴道试产并不增加子宫破裂风险；国内亦有文献[7]显示，瘢痕子宫孕妇进行阴道试产的成功率达80%以上，但缺乏大样本研究。我院瘢痕子宫阴道试产孕妇只有10余例，数量少，但均未发生不良结局。分析我院出现此种情况的原因，可能与顾忌瘢痕子宫再次妊娠不良结局及受目前社会大环境的影响，医师选择相对保守，且孕妇及其家属对瘢痕子宫再次妊娠感到恐惧也不愿阴道试产有关。瘢痕子宫导致的妊娠不良结局多，如子宫破裂、异位妊娠等。一旦发生，不仅对胎儿有影响，甚至危及孕妇生命[8]。而剖宫产相对阴道试产具有一定的安全性和便捷性，避免了阴道试产过程中的突发状况(如子宫破裂、产程异常、胎儿窘迫等)，因此医生在瘢痕子宫孕妇选择分娩方式时趋于保守。在今后的产科临床工作中，临床医生应该为瘢痕子宫尝试阴道试产提供指导，但随着高龄孕妇及高危妊娠的增加，产科医师在指导瘢痕子宫孕妇试产过程中应格外慎重，综合考虑孕妇自身条件，严格掌握指征，一旦试产中出现子宫破裂的征象，如胎心率异常、子宫收缩过强、腹部剧痛等，需要及时行剖宫产终止妊娠。有研究[9]发现，从异常情况发生到手术处理时间为10～30min，及时处理可降低围产儿永久性损伤及胎儿死亡。
3.2 二胎开放与经产妇、高龄产妇剖宫产
上海市自2014年3月1日起正式实施单独二胎政策，2016年1月1日起开始实施全面二胎政策。二胎政策全面开放后，2013、2014、2015、2016年，在我院产科所有分娩病例中，高龄产妇数量比分别为190/3125、146/2698、182/2281和311/3027，经产妇数量比为420/3125、366/2698、507/2281和859/3027，表明我院2015年、2016年高龄产妇、经产妇的数量明显多于2013、2014年，且均呈递增趋势。
随着二胎政策的实施，累积生育需求集中释放，出生人口数量增加，高龄孕产妇比例增高，高龄亦伴随着高危孕妇的增多。在全面放开二胎背景下，二胎产妇高危妊娠主要分布于高龄、流产次数超过2次、瘢痕子宫及合并胎盘因素的群体，且其高危妊娠发生率高于非二胎孕妇[10]。分娩年龄及方式均对二胎孕妇妊娠风险有较大的影响，其中以高龄风险最大。高龄孕妇妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期甲状腺功能异常、胎盘因素发生率均高于非高龄孕妇。高危产妇剖宫产风险增加，出血、感染、器官损害及新生儿风险均增加。因此，应制定个体化方案，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，保证母婴安全。
3.3 二胎开放与剖宫产率
2016年是全面二胎开放后的第1年，虽然高龄产妇、高危产妇、瘢痕子宫数量的增多导致了剖宫产率的上升，但我院2016年的总剖宫产率明显下降，且围产儿不良结局并未增加。原因可能与二胎政策开放后，初产妇阴道试产的意愿增强、新产程标准[11]的推广有关。
综上所述，二胎政策开放后，瘢痕子宫、经产妇、高龄产妇、高危产妇的增加给产科带来巨大的挑战。应正确掌握剖宫产指征，加强围产期保健，重视产程观察，同时加强孕期宣教，使孕妇家属树立自然分娩的信心，减少无医学指征剖宫产。通过医患双方共
同努力，在保证母婴安全的情况下，逐渐降低剖宫产率。
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Indications for cesarean section in 5706 cases since implementation of two-child policy
【Abstract】Objective To investigate the changes of indications for cesarean section since the implementation of two-child policy. Methods The indications for cesarean section of 5706 cases performed in Shanghai Tenth People’s Hospital from January 2013 to December 2016 were analyzed retrospectively. Results From 2013 to 2016, the average rate of cesarean section delivery was 51.26% (5706/11131), neonatal asphyxia rate was 1.93% (215/11131). Cesarean section rate in 2016 was significantly lower than that from 2013 to 2015 (P<0.01), and the neonatal asphyxia and perinatal mortality rate did not increase (P>0.05). The main indications of cesarean section were social factors, uterine scar, fetal distress, abnormal labor and induction failure. The constituent ratio of uterine scar in 2015 and 2016 was significantly higher than that of the previous 2 years (P<0.01) with an increasing trend. Abnormal labor cesarean section rate was significantly lower than that of the previous 3 years (P<0.01). In 2015 and 2016, the number of multiparae and older mothers significantly increased (P<0.01). Conclusion After the implementation of two-child policy, the constituent ratio of uterine scar for cesarean section, the number of multiparae and older mothers are significantly increased, but the overall cesarean section rate is not increased.
【Key words】cesarean section; uterine scar abnormal labor
doi：10.16118/j.1008-0392.2017.03.018
收稿日期：2017-01-07
【中图分类号】R 719.9
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2017)03-0090-04