图1 两种MBC超声表现
Fig.1 Ultrasonography findings of two types MBC
A、B为单纯型MBC，C、D为混合型MBC
表1 两种病理类型MBC的超声表现
Tab.1 Ultrasonic features of two pathological types of breast mucous adenocarcinoma
·临床研究·
【摘要】目的 探讨乳腺黏液腺癌(mucinous breast carcinoma, MBC)不同病理类型的超声图像特点，并分析其误诊原因。方法 回顾性分析79例经超声诊断且手术后病理确诊的MBC患者的超声及病理资料，超声诊断标准参照乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)。结果 79例MBC共79个病灶，单纯型31例，混合型48例；术前超声诊断为恶性病变36例，其中单纯型MBC超声诊断恶性13例、混合型MBC超声诊断恶性23例，诊断敏感性分别为42%、48%，两种病理类型的MBC超声诊断敏感性无统计学意义(P=0.378)。单纯型MBC与混合型MBC的形态、边界、病灶内血流信号、直径、边缘毛糙、内部钙化灶、后方回声增强等声像图特点差异无统计学意义(P>0.05)，腋窝有无肿大淋巴结差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MBC超声特征不明显，误诊率较高，应结合病理诊断结果分析图像特点，以提高术前超声诊断。
【关键词】乳腺； 黏液腺癌； 超声声像图
近年来，乳腺癌的发病率有明显升高趋势。研究[1]表明，在女性所有恶性肿瘤当中，乳腺癌的发病率居于第2位，严重威胁女性健康，乳腺黏液腺癌(mucinous breast carcinoma, MBC)又称黏液样癌或者胶样癌，是一类原发于乳腺较少见的浸润性癌，发病率占所有乳腺肿瘤的 1%～ 3%[2-3]。相对于其他类型乳腺癌，MBC生长缓慢，转移亦比较少见，预后较好。根据病理其肿瘤成分不同，分为单纯型及混合型。不同类型MBC有着显著不同的预后[4]。超声检查是乳腺肿块筛查的首选方法之一。本研究回顾性分析79例MBC患者超声表现，分析其特征及误诊原因，以便提高术前诊断率，降低误诊率。
1.1 一般资料
收集上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院2010年6月至2016年6月经病理确诊的79例MBC患者，术前均进行二维超声及彩色多普勒检查，所有病例均是女性患者。79例MBC中，单纯型31例，年龄27～86岁，平均年龄(59.5±16.4)岁；混合型48例，年龄 35～ 80岁，平均年龄(57.9±11.7)岁。
1.2 仪器和方法
患者仰卧位检查，两手上举，充分暴露乳房及腋窝，采用EUB900、EUB6500、MyLab Classic等超声诊断仪进行常规检查，探头频率7.5～12MHz。检查者对乳腺象限进行扇形扫查、纵切面扫查。观察记录肿块的形态、边界、血流信号、边缘毛糙、肿块直径、内部钙化灶、后方回声增强以为腋窝有无淋巴结肿大。根据“乳腺影像报告和数据系统”(BI-RADS)分类标准[5]分为7级。(1) 1级： 阴性，常规筛查，影像学检查未发现异常，恶性可能基本上为0%；(2) 2级： 发现病灶但恶性可能基本上为0%；(3) 3级： 发现病灶，0%<恶性符合率≤2%，需要短期随访或者继续监控；(4) 4级： 发现病灶可疑，应考虑活检，其又分为4A、4B及4C，4A(低度可疑恶性)： 2%<恶性符合率≤10%，4B(中度可疑恶性)： 10%<恶性符合率≤50%，4C(高度可疑恶性)： 50%<恶性符合率<95%；(5) 5级： 影像学检查发现病灶，恶性程度≥95%，需立即处理；(6) 6级： 经过活检证实为恶性病灶；(7) 0级： 需要两种及两种以上的检查方法共同评估病灶。患者影像学结果判断主要参考ACR第4版BI-RADS标准,其中在4A及以下(包括0级)诊断为良性。血流丰富程度按照Adler分级法[6]分为4个等级。(1) 0级： 无血流；(2) 1级： 见1～2处点状血流；(3) 2级： 见一条状血管；(4) 3级： 见4条以上血管或者明显螺旋状血流。
1.3 统计学处理
以病理结果为金标准，使用SPSS 14.0统计学软件进行分析，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 病理结果
79例MBC共79个病灶，左侧乳腺病灶37个，右侧乳腺病灶42个。其中病理诊断单纯型MBC共31例(39%)，18例误诊为良性；混合型MBC共48例(61%),25例误诊为良性，混合型MBC中包括黏液腺癌伴神经内分泌化者10例(13%)，其中5例(5/10，50%)误诊为良性；黏液腺癌伴浸润性导管癌者21例(27%)、其中8例(8/21，38%)误诊为良性；伴导管内癌10例(13%)，其中6例(6/10，60%)误诊为良性、伴实体乳头腺癌者7例(8%)，6例(6/7，86%)误诊为良性。
2.2 超声诊断
超声术前诊断为恶性者共36例，术前误诊为良性者共43例。单纯型MBC中，18例(18/31，58%)超声误诊为良性；混合型MBC中，25例(25/48，52%)超声误诊为良性，超声诊断两种病理类型的MBC准确性差异没有统计学意义(P=0.378)。超声声像图表现形态不规则者29例(37%)；边界不清23例(71%)；病灶内见血流者57例(72%)，其中2例(3%)单纯型MBC内部血流信号丰富，12例(15%)混合型MBC内部血流信号丰富，见图1；边缘毛糙共11例(13.9%)；病灶长径为0～70mm，直径≤ 20mm 的病灶共39例，39例病灶中超声误诊为良性者共31例，直径>20mm共40例(51%)；肿块内有细小钙化者12例(15.2%)，后方回声增强者49例(62%)；腋窝淋巴结肿大者共10例(12.7%)。单纯型MBC与混合型MBC的形态、边界、血流信号、边缘毛糙、肿块直径、内部钙化灶、后方回声增强差异无统计学意义(P>0.05)，有无腋窝淋巴结肿大差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
图1 两种MBC超声表现
Fig.1 Ultrasonography findings of two types MBC
A、B为单纯型MBC，C、D为混合型MBC
表1 两种病理类型MBC的超声表现
Tab.1 Ultrasonic features of two pathological types of breast mucous adenocarcinoma
超声表现形态边界血流信号边缘毛糙肿块直径钙化淋巴结肿大回声增强规则欠规不规则清晰不清无不丰富丰富有无<2cm≥2cm有无有无有无单纯型MBC2110253128352611202291301714混合型MBC29196173612642232510389393216P值0.510.130.090.650.280.080.040.29
MBC是一类原发于乳腺较少见的浸润性癌，比较特殊，发病率占所有乳腺肿瘤的1%～3%。相对于其他类型乳腺癌，MBC生长缓慢，病程长，扩散慢，侵袭力相对较弱，转移亦比较少见，预后较其他浸润性乳腺癌好。单纯型MBC，特别是早期黏液癌采用手术切除，效果比较好，混合型MBC的预后与其合并其他类型的乳腺癌有关。根据文献[7-8]报道，MBC多发生于中老年妇女,年龄>55周岁绝经后的妇女尤其多见。在本研究中，单纯型MBC患者平均年龄(59.5±16.4)岁；混合型MBC患者平均年龄(57.9±11.7)岁，与文献报道基本一致，其发病的平均年龄高于其他乳腺癌，但是单纯型MBC和混合型MBC两者间差异不明显。
MBC病理学上具有特殊组织学表现[9]，以产生大量的细胞外黏液为特征，细胞外黏液中漂浮着细小一致的细胞学比较温和的肿瘤细胞团，根据有无其他类型癌组织成分，分为单纯型及混合型MBC。含有局部导管原位癌组织成分的仍属于单纯型MBC，混合型MBC中黏液的成分超过1/3[10]，其预后与合并其他类型的乳腺癌相关。因MBC特殊的病理基础，其超声声像图上多表现为边界清晰，部分后方回声增强，这些声像图特征是典型良性结节的表现，易被误诊为囊性结节或者纤维腺瘤。在本研究中，79例病例中，有10例被误诊囊肿、导管扩张及纤维腺瘤；23例边界不清，其中有17例为混合型MBC(17/23,74%)，6例为单纯型MBC(6/23,26%)，与其他文献报道基本一致。但在本研究中，单纯型及混合型MBC超声声像组间差异没有统计学意义。因此，超声声像图上表现为边界清楚，后方回声增强的良性病灶，应结合患者年龄及其他超声图像特征综合分析，不能排除恶性的可能性。
由于黏液腺癌中细胞外黏液由富含毛细血管纤维组织分割[11]，因而黏液腺癌一般多见血流信号。在本研究中，病灶内见血流者57例(72%)，其中2例(3%)单纯型MBC内部血流信号丰富，12例(15%)混合型MBC内部血流信号丰富,但是单纯型及混合型MBC之间差异没有统计学意义。与其他病理类型乳腺癌一样，MBC也可以出现小钙化，因而小钙化并非MBC的特征性改变。在本研究者中，10例小钙化出现在混合型中，2例出现在单纯型中，与有关文献[12]报道的小钙化是出现在混合型中乳腺导管组成部分，不出现在黏液成分中有所不同，而且两种病理类型小钙化差异没有统计学意义。
淋巴结转移是乳腺癌转移的重要途径之一，也是影响乳腺癌预后的重要因素。文献[13]报道，乳腺癌淋巴转移率达2.5%～18.3%。MBC一般早期不出现淋巴转移，但是混合型MBC较单纯型容易发生转移。在本研究中，腋窝淋巴结肿大者共10例(12.7%)，其中仅1例出现在单纯型MBC中，其余9例出现在混合型中，两者超声表现差异有统计学意义。文献[14]报道，超声检查表现腋窝淋巴结肿大仅供临床参考，因为虽然超声检查发现的腋窝肿大淋巴结的灵敏度较高，但是肿大淋巴结多数以反应性增生为组织学表现，因而特异度及准确性度较低。不过是否有淋巴结转移对乳腺癌的预后有重要的影响，还是应当引起重视。
混合型MBC诊断准确性与合并其他癌症相关，其中MBC伴浸润性导管癌者诊断准确率稍高，而MBC合并实体乳头状癌的误诊率最高。在漏诊的6例中，有4例直径均<2cm，最小的长径仅5mm，部分周边有导管扩张或者局部积液，1例患者肿块直径>2cm，且年龄为79岁，肿块边界清晰，可见点状血流信号。误诊的原因可能与检查者对乳腺肿块认识程度有一定关系。乳头实体状癌亦是很少见一种乳腺癌类型。Rosen等[15]首次在AFIP乳腺分册定义其为乳头状癌实体变型，病理上呈膨胀性生长，常伴有黏液分泌，具有纤维血管轴心，手术完全切除后，预后良好。
综上所述，超声诊断MBC的误诊率比较高，易被误诊为良性，特别是黏液较多时，超声表现为边界清楚、后方回声增强的病灶，患者年龄>50岁时，应建议密切随访或者结合穿刺活检。
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Ultrasonic manifestation of mucinous breast adenocarcinoma
【Abstract】Objective To examine ultrasonic manifestations of different pathological types of breast mucous adenocarcinoma. Methods The ultrasonic manifestations and pathological diagnosis of 79 cases of breast mucous adenocarcinoma were retrospectively analyzed. The ultrasound diagnosis was based on the BI-RADS standard. Results The sensitivity of ultrasonic diagnosis for simplex the mucous adenocarcinoma and hybrid breast mucous adenocarcinoma was 42% and 48%, respectively(P=0.378). The ultrasonic analysis included the shape, border, blood flow, tumor diameter, feature of the lesion edge, internal calcification, posterior echo enhancement, axillary lymph nodes. Axillary lymph node swelling was statistically significant in the differential diagnosis of breast mucinous carcinoma(P<0.05), other ultrasonographic characteristics had no statistical differences(P>0.05). Conclusion The missed diagnostic rate of breast mucous adenocarcinoma is high, ultrasonographic examination combined with the pathological diagnosis can improve the diagnosis.
【Key words】breast； mucinous carcinoma； ultrasoundgram
doi：10.16118/j.1008-0392.2017.03.016
收稿日期：2017-02-27
【中图分类号】R 737.9
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2017)03-0081-04