±s表示，对各项检测指标的数据资料进行正态分布检验，数据均呈正态分布,对戴镜前及戴镜后6、12、24个月各参数进行配对样本t检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】目的 探讨角膜塑形镜对青少年中低度近视患者中央角膜厚度(central corneal thickness, CCT)和角膜内皮细胞的影响。方法 收集2010年3月至2013年8月58例(共109只眼)青少年中低度近视患者(其中男性24例，女性34例)的临床资料。平均等效球镜屈光度(-2.58±1.12)D，屈光度为-0.25～-5.25D。采用夜戴型角膜塑形镜进行近视矫正，每晚配戴7h，戴镜后1d，1、2周，1、3、6个月，使用A超和角膜内皮细胞计数分析仪收集中央角膜厚度、角膜内皮细胞数、平均细胞面积、细胞密度、细胞变异系数、六角形细胞比率等数据；用角膜荧光素染色法对角结膜并发症发生率进行统计。以后每隔6个月随访，复查上述指标。比较戴镜前及戴镜后6、12、24个月各参数变化。结果 中低度近视青少年患者戴镜前和戴镜后6、12、24个月的平均CCT值分别为(560.97±32.57)、(559.68±31.18)、(557±32.27)、(557.24±30)μm，差异无统计学意义(F=0.393,P=0.758)。戴镜前后，患者的角膜内皮细胞数、细胞密度、角膜内皮细胞平均面积、细胞变异系数和角膜内皮细胞六边形比率差异均无统计学意义(F值分别为1.643、0.808、1.436、0.017、0.029,P值均>0.05)。角结膜并发症发生率为20.18%，不伴有严重并发症。结论 青少年中低度近视患者长期科学配戴高透氧性角膜塑形镜对中央角膜厚度和角膜内皮细胞无明显影响，是一种相对安全的治疗方法。
【关键词】角膜塑形镜； 近视； 角膜厚度； 角膜内皮； 安全性
目前，近视已成为全球的卫生问题。在一些东亚地区，青少年近视患者已高达80%，因此控制青少年近视进展刻不容缓[1]。角膜塑形镜(orthokeratology lens,简称OK镜或塑形镜)作为眼科医疗界公认的安全有效控制近视发展的一种非手术的矫治方式受到国内外广泛关注。角膜塑形镜是一种根据近视患者的角膜曲率和屈光度数设计而成的硬性透气性角膜接触镜(rigid gas permeable contact lens, RGP),中央平坦中周边陡峭，在一定程度上使角膜中央区域的弧度变平，从而暂时性降低一定量的近视度数，目前已被广泛应用于青少年近视的治疗[2-3]，因此角膜塑形镜的安全性是研究的热点。本研究探讨角膜塑形镜对青少年中低度近视患者角膜厚度和角膜内皮的影响。
1.1 一般资料
收集2010年3月至2013年8月同济大学附属第十人民医院视光门诊收治的58例(共109只眼)青少年中低度近视患者的临床资料。其中，男性24例(47只眼)，女性34例(62只眼)；初诊时年龄7～15岁，平均年龄为(10.47±2.00)岁；随访时间超过1年；矫正前等效球镜度数为-0.25～-5.25D，平均为(-2.58±1.12)D，平均柱镜度数(-0.3±0.48)D。所有近视患者在行角膜塑形镜矫治之前均无其他眼部疾病和眼部手术外伤史，排除角膜接触镜配戴禁忌证，且未配戴过任何角膜接触镜或已停戴至少1个月以上。入组患者及家属在听取充分解释后签署知情同意书。
1.2 镜片选择
1.2.1 材料 采用美国欧普康公司的夜戴型角膜塑形镜，材料为Boston XO，材料氧通透性(DK值)为100×10-11(cm2/s)[mlO2/(ml·mmHg)]，直径10.6mm，光学中心厚度0.22mm，镜片内表面反几何四弧设计(1mmHg=0.133kPa)。
1.2.2 验配及检查方法 检查患者裸眼视力、非接触式眼压、眼底情况、泪液功能、角膜厚度，用扩瞳检影和综合验光仪(日本Nidek公司)验光，用IOL MASTER(德国Zeiss公司)测量眼轴长度，用Orbscan ⅡZ(博士伦公司)测量角膜地形图，以排除眼部其他疾病，其中角膜荧光素染色根据国际接触镜教育者协会的标准图进行判定(Ⅰ、Ⅱ级为轻度)。0级： 角膜上皮在细致检查下仅见数个点状染色；Ⅰ级： 有轻微划损，或散在点状染色稍多者；Ⅱ级： 角膜点状染色较密分布，伴有轻度不适；Ⅲ级： 有小片上皮缺损，刺激症状较明显；Ⅳ级： 有较大片的上皮缺损，刺激症状重[2]。根据角膜塑形镜的验配程序进行试戴评估，观察中心定位、覆盖度和活动度，根据角膜荧光素染色后的荧光环及边弧，进行静息位的评估，最后确定订片参数。配镜后患者夜间佩戴7h，分别于戴镜后1、7d,2周,1、3、6个月进行随访。常规复查视力、眼压、验光等。戴镜后6、12、24个月，复查眼轴长度、角膜曲率、角膜地形图、角膜内皮计数及角膜厚度等。同时定期检查镜片的洁净度和配适情况。所有检查均由专业医师及医技进行检查。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料用 ±s表示，对各项检测指标的数据资料进行正态分布检验，数据均呈正态分布,对戴镜前及戴镜后6、12、24个月各参数进行配对样本t检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。
本研究初始纳入58例(共109只眼，右眼55只，左眼54只)，完成1年随访58例(共109只眼)，完成2年随访50例(94只眼，右眼47只，左眼47只)，因患者家境原因、家庭距离远、嫌麻烦等原因拒绝随访。
2.1 戴镜前后角膜中央厚度
青少年近视患者配戴12个月后，中央角膜厚度有所变薄，平均减少4μm，配戴前后的比较差异有显著统计学意义(P<0.05)；配戴6、24个月后，与戴镜前相比，中央角膜厚度仅有轻度改变，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 戴镜前后角膜内皮细胞的变化
戴镜前、后，内皮平均细胞面积、内皮细胞密度、变异系数、六角形比率无明显改变，差异无统计学意义(P>0.05)。但配戴后1年的角膜内皮细胞数轻度减少，与戴镜前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而戴镜后6、24个月，角膜内皮细胞数变化无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 戴镜前后各时间点角膜相关参数的比较
Tab.1 Comparison of related corneal parameters between before and after orthokeratology lens treatment 
±s)
角膜参数戴镜前戴镜后6个月t1戴镜后12个月t2戴镜后24个月t3中央角膜厚度/μm 560.97±32.57 559.68±31.180.93 557.00±32.27*3.20 557.24±30.001.07角膜内皮细胞数/个 129.99±21.30 129.00±18.890.4 124.06±21.33*2.32 125.88±27.351.23角膜内皮细胞密度/(个·mm-2)3209.66±410.993240.33±285.43-0.923220.54±272.12-0.343170.72±311.980.49角膜内皮平均细胞面积/μm2 309.34±28.79 310.94±27.67-0.90 311.80±27.29-1.33 317.57±35.00-1.80角膜内皮变异系数 28.14±4.58 28.07±4.470.15 28.05±4.950.17 27.99±5.540.43角膜内皮六角形细胞比率(%) 67.82±10.82 68.08±10.00-0.27 68.08±10.85-0.23 67.73±11.250.07
与戴镜前相比，*P<0.05，t1、t2、t3分别为戴镜后6、12、24个月与戴镜前各参数的比较
2.3 并发症
全组患者戴镜期间出现角膜点状着染12例，均为0级或I级角膜损伤，仅有1例角膜上皮脱落，为Ⅲ级损伤，一般停戴1周及使用促进角膜上皮生长滴眼液后好转，之后继续戴镜。过敏性结膜炎及细菌性结膜炎9例： 主诉眼痛、干痒、异物感，有轻度结膜充血、睑结膜滤泡及乳头增生等炎症表现，予以抗组胺滴眼液、抗细菌滴眼液、人工泪液滴眼，症状消失后可继续戴镜。所有患者在戴镜期间未发生角膜新生血管、溃疡、穿孔等严重角结膜并发症。
随着社会的发展和科技水平的进步，青少年近视的发生率逐年增加。青少年学习负担重，倘若不加以干预，其近视程度可能越来越高，特别是有高度近视家族史的青少年患者。因此，寻找一种能有效控制或延缓近视发展的矫治方法在临床上具有重要的意义。
随着角膜塑形镜验配技术的不断更新和完善，角膜塑形镜已成为公认的一种有效的治疗青少年近视的非手术矫治方法。角膜塑形镜由一种高透氧性的材料加工而成，其利用内表面反几何四弧的设计改变角膜表面形态，从而降低角膜光学区的屈光力[2-3]。这种夜戴型的角膜塑形镜所带来的简单方便、降低近视度数速度快、可调节等优势逐渐被广大近视患者所接受。然而由于角膜塑形镜直接接触患者角膜，因此近视患者及其家属对角膜塑形镜的安全更为关注。
研究[4-6]报道，角膜塑形镜的安全性主要体现在配戴过程对角膜厚度、角膜内皮细胞以及视觉质量的变化。2007年,研究[6]报道，长期配戴角膜塑形镜对角膜厚度、角膜内皮细胞密度、角膜平均面积、角膜变异系数和角膜内皮细胞六角形比率均无明显影响。2010年，Nieto-Bona等[7]发现，配戴角膜塑形镜1个月后，患者角膜内皮细胞和基质层厚度均无明显改变。而本组临床研究在规范化的验配，并指导患者科学配戴角膜塑形镜的前提下，虽然在戴镜后12个月发现中央角膜厚度及角膜内皮细胞数较戴镜前有所下降，但配戴24个月后对患者的中央角膜厚度、角膜内皮密度、角膜内皮细胞变异系数、角膜内皮六角形细胞比率及角膜内皮平均细胞面积均无显著改变，与前两位研究者的研究结果相一致。角结膜并发症发生率约为20.18%，角膜上皮点染发生率也相对较高，为11.0%，但均为角膜损伤0～Ⅳ级中的前2级，经停戴或者滴眼液治疗能恢复，随访期间未发现角膜溃疡、角膜新生血管等严重并发症，说明角膜塑形镜治疗是一种相对安全的非手术治疗方式，这与既往的临床研究结果相符合[8-9]。
然而，在角膜塑形镜配戴过程中，有时仍会发生并发症。这是因为角膜塑形镜直接附着在角膜上，镜片对角膜长时间的压迫致使角膜缺氧、营养代谢异常，或者患者操作不熟练，均可在一定程度上损伤角膜。再者，若平时护理不到位，无法充分清洗、消毒镜片，眼部组织感染的发生率必然增高。最后，通常静息位时镜片的位置是居中，偶尔可略偏下。若镜片位置不合理，可能导致角膜塑形不理想以及散光的发生，甚至视力模糊。而如何避免并发症的发生，这是近年来备受关注的问题。在角膜塑形术治疗前做好患者适应证的选择，科学按照验配流程，合理设计镜片以及正确配戴操作和护理均能较好避免并发症的发生[2]。配戴后须遵循医嘱，坚持随访观察，眼科医生需制定一系列合理预防并发症发生的措施，以科学、客观的标准评估其疗效。
本临床研究存在一些不足之处： (1) 临床样本和观察时间均较少，仅有58例，随访时间只有2年，即使此次临床结果显示长期配戴角膜塑形镜对患者CCT及角膜内皮无显著影响，但是长期的随访及大样本量的研究仍是证实角膜塑形镜安全性的关键；(2) 本次临床研究没有对角膜曲率、眼轴变化、泪膜改变、眼压及周边角膜厚度等参数进行统计研究，待今后工作中对观察指标进行完善。
总之，通过此次的临床研究结果表明长期配戴角膜塑形镜对中低度近视患者的CCT及角膜内皮影响小，是一种相对安全的矫治方式。随着对角膜塑形镜进一步改进与完善，加上掌握正确、科学的验配方式以及严格护理镜片，定会在缓解视力进展，改善视觉质量和保护眼睛健康等方面发挥较大作用。
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Effects of orthokeratology lens on corneal thickness and endothelia in adolescents with moderate-low myopia
【Abstract】Objective To investigate the effects of orthokeratology (OK) lens on the central corneal thickness (CCT) and endothelial cells in moderate-low myopic adolescent patient. Methods Fifty eight moderate-low myopic adolescent patients (109 eyes) treated with OK lenses were enrolled from March 2010 to August 2013, including 24 males and 34 females. They were fitted with overnight OK lens for 7h. The average baseline spherical equivalent refraction error was (-2.58±1.12) diopters (D) (-0.25 D to -5.25 D) before the treatment. The thickness measurements in the central cornea were obtained by A scan pachymeter; the cornea endothelial cell density, average cell area, coefficient of variation and hexagonal cell ratio were analyzed by endothelial microscopy before and 1d, 1, 2 weeks and 1, 3, 6 months after wearing OK lens. Corneal conjunctival complications rate was evaluated by cornea fluorescent. The above parameters were measured every six months after treatment. Results The mean CCT values before and 6, 12, 24 months after OK lens wearing were (560.97±32.57), (559.68±31.18)，(557±32.27) and (557.24±30)μm, respectively (F=0.393, P=0.758 ). There were no significant differences in cornea endothelial cell density, average cell area, coefficient of variation and hexagonal cell ratio at the different time points of OK wearing (P>0.05). Corneal conjunctival complications rate was 20.18%, and no severe complications were observed. Conclusion In generally, long-term wearing of rigid gas permeable contact lenses is safety for mild-moderate myopic adolescent patients.
【Key words】orthokeratology lens; myopia; corneal thickness; corneal endothelial; safety
doi：10.16118/j.1008-0392.2017.03.013
收稿日期：2016-05-30
基金项目：国家自然科学基金(81470648)
【中图分类号】R 778.3
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2017)03-0066-04