±s表示，使用统计软件SPSS 19.0 对所得数据进行分析。组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，相关关系采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】目的 分析急诊重症监护室(emergency intensive care unit， EICU)危重病患者血清磷水平与腓肠肌围(calf circumference, CC)及预后的相关性。方法 收集同济大学附属同济医院2014年8月至2015年8月收治的EICU危重病患者88例，于入院第2天检测患者血清磷、CC，分别记录计算患者的住院时间、住院费用及死亡率。根据患者血磷水平分为正常血磷组和低磷血症组，分别分析比较两组患者的腓肠肌围、住院时间、住院费用及死亡率，并分析患者血清磷水平与腓肠肌围、住院时间、住院费用及死亡率的相关关系。结果 正常血磷组和低磷血症组CC水平、住院天数及住院费用比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；血清磷水平与CC水平呈正相关性(r=0.218，P=0.041)，与住院天数呈负相关性(r=-0.339，P=0.001)，与EICU住院费用无相关性(r=-0.132，P=0.220)，与死亡率无相关性(r=-0.062，P=0.563)。结论 患者的血清磷水平越低，其腓肠肌围越小，住院时间越长。
【关键词】危重病； 低磷血症； 腓肠肌围； 营养不良
重症医学科的危重病患者因存在多种致病因素，往往成为低磷血症高危人群。据国外报告重症监护室(intensive care unit， ICU)患者中低磷血症的患病率高达10%～80%，平均25%[1]。虽然较轻程度的低磷血症没有明显的临床症状，但重度的低磷血症可导致一系列的病理生理改变，广泛引发细胞能量的代谢紊乱，导致细胞内的能量危机，引起全身性反应，如急性心力衰竭和呼吸功能衰竭、反射低下、肌无力、肌肉溶解、免疫能力降低等多器官功能障碍，严重的会危及患者生命导致死亡。危重症患者出现低磷血症的病因众多，其中主要原因之一是患者常因胃肠功能减退或胃肠道完整性和屏障功能受损，不能有效地进食，在静脉补液中又不重视磷的补充，导致磷摄入不足，因此患者常合并营养不良。研究发现危重症患者营养不良的发生率高，营养不良是重症监护室患者普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后。目前，用于营养状况评价的指标较多，然而实验室常用的指标受病情影响变化大，不能准确评估患者营养状况。而对于不能获得身高体重的住院卧床患者，建议可测量腓肠肌围(calf circumference， CC)来进行营养评估[2]。因此，本研究拟对急诊重症监护室(emergency intensive care unit， EICU)收治的88例危重病患者进行血磷监测及腓肠肌围测量，分析低磷血症与腓肠肌围及患者预后的关系，希望以此指导临床医生及早进行营养干预，促进病情恢复。
1.1 一般资料
入选2014年8月至2015年8月在同济大学附属同济医院EICU收集患者共88例。病例纳入标准： 入ICU时间≥2d；病例排除标准： (1) 入ICU时间<2d；(2) <18岁；(3) 孕妇及哺乳期妇女；(4) 免疫功能障碍者；(5) 急慢性肾脏衰竭患者；(6) 发病前接受免疫抑制治疗者；(7) 接受肾脏替代治疗者；(8) 合并肿瘤或自身免疫疾病者；(9) 甲状旁腺功能亢进者；(10) 最近应用糖皮质激素和慢性酒精中毒者。
根据入院后第2天患者空腹血磷浓度将观察对象分为二组： 血磷正常组和低磷血症组(血磷浓度<0.8mmol/L)。
1.2 方法
1.2.1 一般情况调查 记录患者的性别、年龄、诊断、住院天数，住院费用及死亡率。
1.2.2 血清磷检测 患者于入院次日禁食12h后，空腹采静脉血2ml，应用全自动生化分析仪检测血清磷水平。
1.2.3 CC测量 患者于入院次日由软尺测定腓肠肌中点周径获得。根据CC数值进行营养状态分级，分值越低营养状态越差[3]： 0分(男<28cm，女<25cm)；1分(男28～29cm，女25～26cm)；2分(男29～30cm，女26～27cm)；3分(男>30cm，女>27cm)。
1.3 统计学处理
计量资料以±s表示，使用统计软件SPSS 19.0 对所得数据进行分析。组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，相关关系采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般情况
88例患者中男51例，女37例，男女比例为1.38∶1，年龄34～91岁，平均年龄(77.44±12.11)岁，病种包括呼吸系统38例，其中慢性支气管炎急性发作14例，重症肺炎16例，呼吸衰竭8例；脓毒血症25例；循环系统16例，其中心力衰竭13例，急性心肌梗死3例；急性药物中毒3例；消化系统3例，其中消化道出血2例，急性胃肠炎1例；神经系统3例，其中脑出血1例，脑梗塞2例。
2.2 不同血清磷水平的危重病患者CC水平、住院天数、费用及死亡率的比较
在88例EICU患者中，低磷血症者共28例(32%)，平均血清磷为(0.67±0.11)mmol/L；正常血磷患者60例(68%)，平均血清磷为(1.20±0.37)mmol/L。EICU危重病患者营养状态差，0分患者共有47例，占总患者数53.4%；1分患者共有14例，占总患者数15.9%；2分患者共有15例，占总患者数17.1%；3分患者仅有12例，占总患者数13.6%。
血磷正常组与低磷血症组患者比较，年龄及死亡率无统计学意义(P>0.05)，CC水平、住院天数及住院费用均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 血磷正常组与低磷血症组CC水平、住院天数、费用及死亡率比较
Tab.1 Comparison of CC levels， length of stay， hospital costs and mortality rate between normal serum phosphate group and hypophosphatemia group
项目血磷正常组(n=60)低磷血症组(n=28)P值男/女30/3021/70.027年龄/岁75.39±13.7878.40±11.240.280血清磷/(mmol·L-1)1.20±0.370.67±0.11<0.001CC/cm27.42±2.2126.23±1.780.015住院天数/d10.53±3.9119.89±4.41<0.001住院费用/元35536.95±23559.2197445.23±134243.350.001死亡率/%156.80.545
2.3 血清磷水平与腓肠肌围、住院天数、费用及预后的相关性分析
血清磷水平与CC水平呈正相关性(r=0.218，P=0.041)，与住院天数呈负相关性(r=-0.339，P=0.001)，与EICU住院费用无相关性(r=-0.132，P=0.220)，与死亡率无相关性(r=-0.062，P=0.563)。
低磷血症是ICU常见的代谢紊乱疾病，其发病率正在逐渐升高。危重症患者出现低磷血症的原因主要包括以下几点[4]。(1) 患者因接受机械通气治疗，常不能有效地进食。由于采用葡萄糖液或全胃肠外营养治疗，故从食物中摄磷量减少。(2) 补液时输入的葡萄糖促进肝脏磷酸化，使磷自细胞外转入细胞内；静脉高营养液中的氨基酸在体内合成蛋白时，也使磷向细胞内转移，若不注意补磷则造成低磷血症。(3) 部分患者有明显的水潴留、肺水肿、脑水肿等，需要脱水剂和利尿剂治疗，增加肾脏排磷，使血磷降低。(4) 患者常有不同程度的酸碱失衡，酸中毒可降低葡萄糖酵解作用，增加血清磷酸盐浓度，加强尿磷排出；浅快呼吸可致二氧化碳呼出过多，呼吸性碱中毒时磷转移至细胞内，可致重度低磷血症。(5) 细菌、毒素感染可使血磷降低，主要为革兰阴性菌，其内毒素可引起碳水化合物代谢紊乱，阻断磷代谢途径，使血磷降低。(6) 机体产生应激，使促分解代谢激素(如儿茶酚胺、糖皮质激素、高血糖素、甲状腺素等)分泌增加，导致蛋白质、脂肪分解加速；糖异生、肝内产糖量增加，血糖增高，可使机体处于高分解代谢状态，导致磷在体内重新分布，尿磷排出增多，血磷下降。
在ICU，临床医生往往对血清电解质中的钾、钠、氯高度重视，但往往忽视了血清磷水平的变化对人体的影响。诸多临床实践表明，患者的血磷水平越低，其出现代谢异常的概率越高，在一定程度上提示了疾病危重性的存在。林书生等[5]临床研究发现，和血磷正常组患者比较，重度低磷血症组患者APACHE Ⅱ评分、机械通气时间、病死率等指标均明显增高，提示重度低磷血症的危重症患者病情更危重，机械通气时间更长，预后更差。同时，血磷水平的高低更是独立预测因脓毒症导致患者死亡的关键危险因子，黄日红等[6]等研究结果显示，脓毒症组血磷降低程度最明显，低磷血症组患者APACHE-Ⅱ评分及纠正低磷血症所需时间显著高于其他基础疾病组。另有研究表明，正常血磷组和低磷血症组比较，结果发现两组的脱机时间、APACHE-Ⅱ评分、多器官功能障碍综合征发生率及病死率均有统计学差异；且轻、中度低磷血症和重度低磷血症患者的APACHE-Ⅱ评分及病死率比较也均有统计学差异[7]。该研究结果提示，早期发现和及时纠正低磷血症(特别是重度低磷血症)，对提高行机械通气患者的脱机成功率、降低病死率有积极意义。国外学者[8]曾对117例ICU患者进行血磷监测，结果发现61例患者合并低磷血症，占52.14%，同时调查发现合并有低磷血症的患者死亡率和ICU住院时间比正常血磷患者更长[8]。以上国内外诸多报告均提示，密切关注重症监护病房患者的血磷水平对预测患者的恢复作用有重要的指导意义。
同时，研究发现危重症患者营养不良的发生率高，特别是接受机械通气治疗的患者，常不能有效地进食，而葡萄糖液或全胃肠外营养治疗不能满足患者需要。国外学者应用SGA对危重症患者进行营养评价，发现5.9%～11%患者存在重度营养不良，26%～27.7%患者存在中度营养不良[9-10]。Coltman等[11]的临床研究甚至发现，有高达80%的患者合并营养不良。因此，营养不良是ICU患者普遍存在的临床现象，并影响重症患者的预后。在营养学各项测量指标中，淋巴细胞、血红蛋白、白蛋白、肌酐等实验室生化指标受病情的影响大且变化快，不能准确、真实地反映患者营养状况。BMI虽然公认为是较有价值的人体测量指标，然而对于卧床无法获得身高、体重的危重症患者，数据往往获得困难。而小腿围即CC受病情变化小，短期内较稳定，测量简便，因此测量小腿围是一个无创、经济、可靠的判断营养状况的指标。然而不同国家、地区的人群腓肠肌围诊断界值存在一定的差异性，目前被广泛应用的简易营养评价法(mini-nutritional assessment， MNA)将截断点定为31cm，最近文献更将截断点定为男性34，女性33cm[12]，此诊断界值可能更适合欧美人群。现阶段，我国还没有腓肠肌围的营养诊断界值，本研究采用的是台湾地区腓肠肌围标准[13]，即男性截断点为28cm，女性截断点为25cm。
本研究团队之前调查研究发现[14]，对危重病患者进行APACHEⅡ评分和血乳酸水平检测有着非常重要的临床价值。在此基础上，本研究又发现： 危重症患者低磷血症发生率高，营养不良的发生率亦高，通过CC水平检测0分患者高达53.4%；且血磷正常组与低磷血症组患者比较CC水平高，住院天数短，住院费用少。相关分析又发现，患者血清磷水平与CC水平呈明显正相关，即血清磷水平越低，CC越小；而患者血清磷水平与住院天数呈明显负相关，即血清磷水平越低，住院天数越长。然而患者血清磷水平与住院费用、死亡率无相关性。分析原因可能与目前临床医生加强对磷的监测，及时发现低磷血症，及时补充磷纠正低磷血症有关。
综上所述，虽然目前尚无危重患者低磷血症的治疗指南，磷的补充时机及补充的方式尚有争议[1]，然而本研究显示危重症患者常合并有低磷血症和较差的营养状态，在一定程度上提示了疾病危重性的存在。因此，在对危重症患者监测血乳酸水平同时，还需对患者临床监测血磷浓度及营养指标，以便早期发现低磷血症及营养不良，及时进行营养治疗，从而预防其他危险因素和并发症的发生，提高危重患者的抢救成功率，节约医疗费用。
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Correlation of serum phosphorus level with calf circumference and prognosis of critically ill patients in EICU
【Abstract】Objective To analyze the correlation of serum phosphorus level with calf circumference(CC) and prognosis of critically ill patients in emergency intensive care unit(EICU). Methods Eighty eight critically ill patients admitted in EICU in Tongji Hospital, Tongji University, from August 2014 to August 2015 were enrolled. The serum phosphorus levels were determined， CC as the indicator of nutritional status was measured， and the length of stay in EICU， hospital costs and mortality rate were recorded. According to phosphorus levels patients were divided into normal serum phosphate group and hypophosphatemia group. The correlation of serum phosphorus levels with CC， length of stay in EICU and hospital costs was analyzed. Results There were significant differences in CC levels， length of EICU stay and hospital costs between normal serum phosphate group and hypophosphatemia group(P<0.05). Serum phosphate levels were positively correlated with CC levels(r=0.218，P=0.041)， and negatively correlated with the length of EICU stay(r=-0.339，P=0.001)， while it was not correlated with medical costs and mortality rate(r=-0.132，P=0.220；r=-0.062，P=0.563). Conclusion The phosphorus levels in critically ill patients are positively correlated with nutritional status and negatively correlated the length of EICU stay.
【Key words】critically ill； hypophosphatemia； calf circumference； malnutrition
doi：10.16118/j.1008-0392.2017.02.023
收稿日期：2015-05-24
【中图分类号】R 571
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2017)02-0110-04