±s表示。术前与术后的冠状动脉造影及心肌损伤标记物比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】目的 观察球囊支架对吻术治疗冠状动脉分叉病变的临床疗效。方法 连续入选2015年5月至2016年4月45例于同济大学附属东方医院心内科行球囊支架对吻术的冠状动脉分叉病变的患者，观察患者的临床特点、术中病变特点及术后影像学及短期临床事件情况的发生。结果 45例患者共有48处分叉病变处成功进行了球囊支架对吻治疗。其中大多数病变为(70.8%)为Medina1，1，1型。术后即刻TIMI3级血流，主支为100%，分支为96%。2例患者边支置入支架。术中边支内被拘禁的导丝及球囊均能顺利撤出。住院期间及出院1月内无明显的主要心脏不良事件发生。结论 在单支架方法(必要时分支置入支架)治疗分叉病变时，球囊支架对吻术是一种可行、有效的技术，能有效降低边支闭塞的风险，降低住院期间的主要心脏不良事件的发生率。
【关键词】经皮冠状动脉介入治疗； 分叉病变； 球囊支架对吻术
冠状动脉分叉病变约占总的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)的15%～20%[1-2]。分叉病变是介入治疗领域的难点，其对技术要求高、手术成功率低、主要心脏不良事件如围手术期心肌梗死(myocardial infarction， MI)、靶病变血运重建(target lesion revascularization， TLR)以及支架内血栓(stent thrombosis， ST)发生率高[3-6]。对于大多数冠状动脉分叉病变而言，循证医学证据更主支单支架、必要时边支支架策略要优于双支架策略[7]。然而在主支支架后常常出现边支开口狭窄及边支闭塞，增加了手术的难度及围手术期间心肌梗死的风险。因此，分叉病变介入治疗技术的关键是同时保护主支和边支，降低围手术期并发症的发生率及减少靶病变血运重建(TLR)。
球囊支架对吻术(balloon stent kissing technique， BSKT)是一种基于单支架策略的边支保护新技术，通过边支球囊扩张改变斑块性状及阻止分叉血管脊部的移位起到保护边支血管的作用。本研究回顾分析45例采用BSKT的冠状动脉分叉病变临床资料，探讨其临床疗效。
1.1 一般资料
连续入选2015年5月至2016年4月于同济大学附属东方医院心内科行BSKT的冠状动脉分叉病例45例。入选标准： 18～80岁；能接受双重抗血小板治疗至少1年；分叉病变处需满足主支(MB)直径>2.5mm、边支(BS)直径>2mm、采用Medina分型符合(Medina 1，1，1、Medina 1，0，1及Medina 0，1，1)的分叉病变[8]。排除标准： 严重钙化病变、严重近段扭曲病变、急性心肌梗死、心源性休克、血小板计数<100×109/L，对抗血小板治疗有禁忌。
1.2 方法
1.2.1 临床资料收集 收集患者一般资料，如性别、年龄、有无吸烟、高血压、糖尿病及血脂异常史等。收集患者的生化指标。分别于术前、术后检测患者的肌酸激酶同工酶(CK-MB)和高敏肌钙蛋白T(hsTNT)。术后1个月对患者进行门诊或电话随访。
1.2.2 术前与术后处理 所有患者术前给予阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg 的负荷剂量，术中应用普通肝素100IU/kg，术后长期口服阿司匹林(100mg/次，每日1次)和氯吡格雷(75mg/次，每日1次)或替格瑞洛(90mg/次，每日2次)。
1.2.3 PCI术 采用经股动脉或桡动脉途径，使用6-7F指引导管，进行冠状动脉造影示球囊支架对吻术见图1。采用如下步骤。(1) 主支和边支分别进入标准长度为180cm或190cm的0.014英寸(1英寸=2.54cm)的导丝；(2) 根据病变特点对主支病变使用半顺应性球囊进行预扩张，必要时对边支进行预扩张；(3) 送入与主支大小匹配的支架并完全覆盖病变，边支送入近似其大小的半顺应性球囊(通常直径在2.0～2.5mm)。边支球囊近端位置可与主支支架近段对齐，或位于离主支支架近端约1～3mm以内的位置，边支球囊充分覆盖分支病变；(4) 将边支球囊以适当的压力6～8atm(1atm=101.325kPa)扩张；(5) 主支支架以正常的命名压释放；(6) 主支支架球囊与边支球囊同时抽气；(7) 撤出边支球囊，保持主支支架内球囊位置不变；(8) 用略高于支架命名压的压力扩张支架内球囊，然后撤出支架内球囊；(9) 使用与主支支架直径相当的非顺应性球囊对支架进行近段优化技术(POT)，使支架充分贴近血管壁，并纠正由于边支球囊扩张导致的近段主支支架变形；(10) 撤出边支导丝，根据冠状动脉造影结果决定是否将导丝入主支支架网眼入边支，对边支行球囊扩张或支架置入。术者根据分叉病变的情况决定是否使用血管内超声(IVUS)观察主支支架置入情况。
1.2.4 定量冠状动脉造影分析 采集数字化图像并用AGFA IMPAX图像处理软件测定分叉角度、参考血管直径、最小血管直径、术前与术后血管狭窄程度。
1.3 统计学处理
所有试验数据采用SPSS 17.0进行统计分析。分类变量资料采用百分率表示，连续变量用±s表示。术前与术后的冠状动脉造影及心肌损伤标记物比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
图1 冠状动脉造影示球囊支架对吻术的过程
Fig.1 Coronary angiography showing the balloon stent kissing technique
A： 前降支、对角支分叉病变；B： 前降支病变预扩张；C： 前降支支架、对角支球囊；D： 对角支球囊扩张、前降支支架扩张；E： 前降支支架内球囊再次扩张；F： 最终结果
2.1 一般资料
45例患者平均年龄(63.2±8.1)岁，男性患者32例(71.1%)，高血压病史33例(73.3%)，糖尿病史16例(35.6%)，高脂血症10例(22.2%)，吸烟史19例(42.2%)，既往接受PCI的患者9例(20.0%)，稳定性心绞痛7例(15.6%)，不稳定性心绞痛38例(84.4%)。
2.2 介入手术情况
患者病变特点及手术手术的主要情况见表1。在主支支架充分扩张后，因边支开口有所加重，10例患者最终进行了球囊对吻(FKB)，其中9例患者中分叉角度小于70°，1例介于70°～90°间。2例患者采用了TAP技术于边支置入了支架(其中1例因边支开口及近段出现夹层，1例因边支开口狭窄加重，TIMI血流减慢)。术后有8例使用了血管内超声检查，3例因支架膨胀不良或贴壁不良进行了后扩张，1例因主支支架边缘夹层再次置入支架，无主支支架的变形、断裂及移位。定量分析冠状动脉造影主支、边支术前、术后情况见表2。术中边支被拘禁及导丝及球囊均能顺利拔出。所有患者在住院期间及出院1个月内无死亡和急性心肌梗死的发生，术后心肌损伤标记物结果见表3。
表1 患者病变特点及介入手术情况
Tab.1 Angiographic and Procedural Characteristics
项目n分叉病变的位置48左主干远段4前降支/对角支32回旋支/钝圆支7右冠状动脉后侧支/后降支5分叉病变Medina分型Medina1,1,134Medina1,0,18Medina0,1,16分叉病变角度小于70°3670°～90°990°3主支最大狭窄程度/%83.7±7.3边支开口狭窄程度/%78.8±9.2总置入支架/枚70雷帕霉素药物洗脱支架48依维莫司药物洗脱支架22置入支架平均直径/mm3.1±0.4置入支架平均长度/mm23.3±8.4
表2 定量冠状动脉造影分析结果
Tab.2 Quantitative analysis of coronary angiography 
±s, cm)
项目术前术后P值主支参考血管直径3.26±0.523.29±0.530.749最小血管直径1.07±0.373.02±0.47<0.001边支参考血管直径2.26±0.272.25±0.280.956最小血管直径0.99±0.261.30±0.360.001
表3 术前、术后心肌损伤标记物结果
Tab.3 Perioperative myocardial enzyme levels ±s, ng/ml)
项目术前术后P值CK-MB2.56±1.522.68±1.240.741hsTNT0.0218±0.0180.0317±0.0180.053
与冠状动脉非分叉病变相比，分叉病变由于其手术难度高、成功率低及并发症多，因而具有挑战性。临床研究认为： 相比于单支架策略，双支架策略没有临床获益[7]。目前大多数分叉病变中，通常选择主支置入支架，必要时边支置入支架策略，但其在主支支架后由于斑块及分叉脊向边支的移位，常导致边支狭窄加重或闭塞[9-10]。目前对于分叉病变，常规于分支放置导丝保护，但是边支导丝不能有效阻止斑块的移位。若在边支受到影响时，边支导丝作为路径标识指引补救导丝通过主支支架网眼进入边支，随后尝试重新开放边支。然而在一些情况下如： 分叉病变角度较大、边支出现夹层时，补救导丝不容易进入边支。COBISⅡ研究[11]中发现边支急性闭塞与是否导丝保护无关。拘禁球囊技术(JBT)是目前一项有效预防边支闭塞的新技术，当主支支架释放及撤出边支球囊后，常对支架进行后扩张，此时边支由于脊部移位仍有发生狭窄加重及闭塞的风险[12]。分叉病变中单支架策略中预防边支狭窄加重及闭塞十分重要。
BSKT是JBT的拓展，是一种分叉病变的主动球囊保护技术。本研究入院的病变全部为真性分叉病变，且大部分病变分叉角度小于70°，分叉开口狭窄较重，因而在主支支架术后边支易发生闭塞[13]。在进行球囊支架术后，以及随后的技术处理如FKB及TAP，未有边支闭塞的发生，且术后边支血管狭窄较前减轻，表明BSKT能在主支支架释放时能提供对边支的有效保护。在主支支架释放前将边支球囊以适当的压力膨胀可以减少主支斑块的移位及脊部的移位。本研究发现在撤出边支球囊后，将主支支架球囊进行第2次扩张时不会引起明显的斑块向边支移位。在住院期间及术后1个月内，未有死亡及急性心肌梗死的发生，表明其短期临床效果佳，安全性高。
目前国内使用BSKT的经验相对较少，担心以下几个问题： (1) 已扩张的边支球囊会被压在释放的主支支架内不能退出，因而在使用时常强调将边支球囊超出主支支架近段；(2) 主支支架释放后，再撤出边支球囊造成主支支架变形或断裂的可能。本研究并未将边支球囊超出主支支架外，即使突入主支支架内3mm左右，所有患者的边支球囊都能顺利撤出，未有损伤和截留。推测血管壁为软组织，有较大的弹性，扩张球囊形成的一定空间然后再回吸收球囊容易撤出[14]。部分患者支架术后经血管内超声检查表明，未有主支支架的变形及断裂。由于本研究为单中心小样本的回顾性研究，无对照组，而且手术选择球囊支架对吻术取决于术者，因此还需要随机对照研究来验证本研究的结果。此外，本研究只对部分患者进行了术后血管内超声检查，未对所有患者进行术前及术后血管内超声进行精确的分析。
总之，球囊支架对吻术手术成功率高，对边支有着较好的保护，短期临床效果佳，是一种很有效的分叉病变介入治疗的改良技术，也是必要时边支支架术的补充。
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Application of balloon stent kissing technique in percutaneous coronary intervention for patients with coronary bifurcation lesions
【Abstract】Objective To evaluate the clinical effectiveness of balloon stent kissing technique(BSKT) applied in percutaneous coronary intervention(PCI) for patients with coronary bifurcation lesions. Methods Forty five patients with bifurcation lesions underwent PCI using the BAKT from May 2015 to April 2016， The clinical conditions， characteristics of lesions， postprocedural quantitative coronary angiography(QCA) and immediate clinical outcomes were documented. Results BSKT was performed in 48 coronary bifurcation lesions from 45 patients. The majority of patients(70.8%) had medina class 1，1，1 bifurcation lesions. TIMI 3 flow was established in 100% of main branch and 96% of SB lesions. Two patients required provisional stenting of the SB. The jailed-balloon or wire was not entrapped during PCI. No main adverse cardiac events(MACE) occurred during hospitalization or 1 month after discharge. Conclusion Provisional stenting of coronary bifurcation lesions using a BSKT is associated with a high procedural success rate， and a low rate of SB occlusion and immediate cardiac events.
【Key words】percutaneous coronary intervention； bifurcation lesions； balloon stent kissing technique
doi：10.16118/j.1008-0392.2017.02.021
收稿日期：2016-10-08
【中图分类号】R 541.4
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2017)02-0102-04