手部皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复手指热压伤的研究

(1. 上海市公安消防总队医院骨科，上海 200443；2. 上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科，上海 200233)

【摘要】目的探讨手背皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复手指热压伤的可行性及临床效果。方法手指热压伤伴肌腱及指骨外露患者36例共47指。应用拇指背侧皮神经、掌背皮神经、指固有神经背侧支、尺神经手背支的营养血管筋膜蒂皮瓣修复；并将皮瓣内皮神经与受区内指神经行外膜吻合，重建受区感觉。结果转位皮瓣全部成活，术后出现1例轻度感染，3例皮瓣部分坏死，经换药及清创后愈合良好；经吻合神经后，皮瓣能恢复部分感觉。结论手部皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣手术操作简单、可一次完成、皮瓣外形良好，部分皮瓣能恢复感觉，是修复手指热压伤的理想方法。

手部热压伤是一种常见的复合损伤。热压伤的特点是有继发坏死和进行性坏死的特点，多数学者主张尽早清创和扩大清创。如何选择手术时机，如何选择合适的修复方式一直在探讨之中。由于致伤原因较复杂，而且致伤物往往温度高，压力大，因此除烧伤外，往往还合并肌肉、肌腱、骨骼的损伤，常遗留畸形致手的功能部分或完全丧失，甚至失去生活自理能力。早期封闭创面和功能锻炼对其日后功能恢复至关重要。从2008年7月至2016年6月收治的36例手指热压伤病例采用手部皮神经营养血管皮瓣修复创面，术后及时进行功能康复锻炼，效果满意，现在分析总结如下。

1 资料与方法

本组36例共47指，其中男19例28指，女17例19指；拇指16例，食指8指，中指5指，环指6指，小指2指；损伤部位为手指皮肤软组织缺损伴指骨、肌腱外露，其中部分指骨、肌腱失活；缺损面积30mm×20mm～50mm×32mm。受伤后立即入院，视患肢情况择期手术，热压伤手术时机选择为伤后7～21d。

1.2.1 术前准备术前加强换药避免创面感染，伤后即予以抗凝、解痉、活血等治疗缩小继发坏死范围。若有感染发生，则可根据创面细菌培养结果全身应用敏感抗生素，必要时行清创，待创面条件好后行进一步修复。

1.2.2 手术方法入院早期后即刻清洗消毒，刺破水疱，保持创面干洁，包扎宽松，有骨折脱位的，可先行简单固定。1周后视创面情况选择治疗方案，对于坏死界限清晰的创面，彻底切除无活性皮肤、肌腱等软组织，不可姑息。清创后组织床条件好的创面，即可准备手术。若损伤累及骨组织，可咬除发黑的骨组织至渗血，无明显感染的坏死骨组织暂可保留。对于清创后大面积骨坏死伴外露的创面，可行骨面钻孔+负压封闭引流的方式保护创面，待创面条件好后再行手术修复。若有肌腱、韧带、关节损伤，二期修复或重建。值得注意的是，对于清创会影响到患指血运和坏死界限不清的创面，需继续观察治疗。皮瓣设计：测量皮瓣供区面积，根据创面皮肤软组织缺损的部位和大小设计合适的皮瓣，见表1。

1.2.3 术后处理术后抬高患肢，患指包扎制动、止痛、禁烟，应用抗感染、抗痉挛、抗血栓、改善微循环等药物1周，护架烤灯局部保温3～5d，10～14d拆线，拆线后行早期功能锻炼。如伴有肌腱和关节损伤，术后固定4周。

1.3 疗效判定标准

可根据术后皮瓣成活、外观是否臃肿、皮瓣保护性感觉恢复情况、手指功能等作为判断指标。(1) 优：皮瓣Ⅰ期愈合，边缘无坏死，外观无臃肿，皮瓣无溃疡，皮瓣保护性感觉恢复较好，手指功能好；(2) 良：皮瓣成活，边缘有部分坏死，坏死面积小于15%，皮瓣保护性感觉恢复较好或存在，手指功能好；(3) 可：皮瓣成活，边缘有部分坏死，坏死面积小于30%，皮瓣保护性感觉恢复差、手指功能可；(4) 差：皮瓣成活，边缘有较多坏死，坏死面积大于50%，并有感染。

2 结果

36例皮瓣均完全成活。但4例皮瓣边缘渗血停止后(术后48h)出现3例皮瓣发生静脉危象远端坏死，坏死组织经清创，肉芽生长后行植皮术。术后共随访30例，随访时间1个月至2年，其中18例吻合皮神经皮瓣后感觉优14例，良5例，可1例；未吻合神经的皮瓣14例优7例，良4例，可1例。

2.2 典型病例分析

女，44岁。因“左拇指、示指背侧热压伤2h入。”急诊入院。查体：左拇指、示指背侧皮肤皮色蜡白，指端血运尚可，急诊行清创拔甲+ 骨折克氏针固定。热压伤后10d，在臂丛麻醉下行左拇指清创+桡背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复左拇指背侧创面，术后4d，待左拇指皮瓣血运稳定后，在臂丛麻醉下行左示指清创+第一掌背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复左示指中末节背侧皮肤软组织缺损创面，术后皮瓣存活良好，8周后左拇指、示指背侧指间关节，掌指关节主被动活动达到正常的80%(图1～6)。

3 讨论

3.1 手指热压伤的特点

热压伤是烧伤和碾压复合性创伤，多由于手被高温物体卡压住后一时不能挣脱所致。除直接机械压力损伤外，实际上组织损伤以热灼伤为主。常见于手部中远部Ⅲ度或Ⅳ度以上烧伤，并伴有肌腱、神经、血管、骨关节烧伤，严重的手部热压伤可使手大部分坏死。手部的热压伤是一种致残率很高的损伤。手部热压伤的治疗，不局限于使创面获得愈合，而应以患肢早期恢复更多的功能为目标。轻度烧伤要早期主动锻炼，避免肌腱、韧带、关节囊挛缩。深度烧伤创面要待创面坏死界限明确后，尽快去除烧伤坏死组织，减轻炎症及感染。深度烧伤手术治疗的关键是对损伤组织活力的准确判断，要做到坏死组织切取彻底，尤其是肌腱、关节、骨等大量组织缺损的烧伤。根据创面选择合适的皮瓣术式，争取一期闭合创面。

烧伤治疗多主张早期清创切痂换药至肉芽新鲜，再视创面情况选择修复治疗，多需4周左右才可手术。本组病例中含深Ⅱ度烧伤7例，Ⅲ度烧伤19例，Ⅳ度烧伤21例。Ⅲ度和Ⅳ度烧伤，治疗采取早期彻底清创+局部手部皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复术，早期消灭创面。将伤手制动于功能位，防止或减轻关节挛缩畸形，预防感染，控制水肿，尽早开始功能锻炼，在创面基本愈合后即开始作主动或被动活动，最大限度保护手部功能及外观。二期修复肌腱、韧带和骨关节。

3.2 手部皮神经营养血管皮瓣的解剖学特点

解剖研究发现，人体每一支皮神经均有一动脉和静脉相伴随。皮神经营养血管皮瓣的本质是由来自深部主干动脉的血管、神经皮穿支与神经旁和神经内血管网相互吻合所形成的、广泛沟通的纵向血管丛供养。这些血管丛又与深筋膜、皮下组织、浅静脉干及皮肤的血管网吻合，使皮神经营养血管皮瓣较一般的筋膜皮瓣、皮下组织瓣多了一套供血系统，更有利于皮瓣的存活。手背部皮神经来源于桡神经浅支和尺神经腕背支，两者的营养血管分别来源于桡、尺动脉。皮神经血管丛沿皮神经的行程存在于深筋膜浅层中，其作用类似于轴性皮瓣的血管，但供血范围大、流程远，因此形成用于转移或移植的长皮瓣。

3.3 临床操作要点及并发症预防

通过分析影响皮瓣存活质量的原因，以及本组临床效果观察，认为影响手术成功的因素有以下几点。(1) 手部热压伤属复合性损伤，创面覆盖修复前，清创一定要做到彻底，若清创不彻底，易造成皮瓣坏死；清创前可采用焦痂下注射美蓝液的方法；(2) 感染和热灼伤严重的创面，可应封闭负压吸引的方法，促进创面修复，缩短住院天数，控制感染率，降低手术风险；(3) 对需要修复指腹的创面，皮瓣近端的皮神经留有一定的长度，以便与受区神经吻合；(4) 皮瓣设计时可在蒂部带上一皮桥，并明道转移，避免蒂部扭曲和压迫；(5) 结扎蒂部中明显粗大的手背部浅静脉干，可避免发生静脉危象，提高皮瓣存活率；(6) 皮瓣下常规留置引流条，防止术后创面渗血形成血肿，压迫血管蒂，引起血管危象；(7) 皮瓣切取时，应注意保护肌腱外膜，避免发生植皮失败，或肌腱粘连。(8) 早期进行手指功能锻炼，防止关节僵硬。(9) 神经与营养血管有的不成束，走行不太恒定，蒂部要带适当宽度的深筋膜，避免损伤营养血管。

3.4 该皮瓣的优缺点

优点： (1) 皮肤质地相近、厚薄适中、外形美观，适合于手指创面的修复、拇指再造及虎口扩大成形；(2) 手术技术成熟，操作简单，手术一次完成，耗时短；(3) 手术在同一肢体进行，不需要肢体固定，避免术后不适体位；(4) 不损伤肢体的知名主干血管，血管的解剖位置恒定，成功率高；(5) 可带皮神经或吻合神经，转移后的皮瓣恢复可感觉功能；(6) 蒂部长，旋转弧度大，修复距离远，皮瓣宽度在3cm之内，供区可直接缝合，无需植皮。

缺点：皮瓣供皮面积有限，对较大创面缺损者，或多个手指需要同时修复不宜采用。当皮瓣切取面积较大时，供皮区不能直接缝合，需要在腱周上植皮。血管蒂外径较细，不易制成游离皮瓣。由于术中需要牺牲一支皮神经，可致手背部分侧感觉减退。

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QIAN Xiong1， LIU Sheng-he2， LIN Wei-dong1， SHEN Guo-qiang1， LIU Wei-wei1， JIANG Wan-li1

(1. Dept. of Orthopedics， Shanghai Fire Crops Hospital， Chinese People’s Armed Police， Shanghai 200443， China；2. Dept. of Orthopedics， Sixth People’s Hospital， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200233， China)

【Abstract】Objective To investigate the feasibility and clinical result of neurofaciocutaneous flaps in repairing finger hot-crush injury. Methods Thirty-six cases(47 fingers) of finger hot-crush injury with tendon and bone exposure were repaired by using ipsolateral dorsal metacarpal neurovascular， dorsal thumb neurovascular， dorsal digit neurovascular， and dorsal ulnar superficial neurovascular fasciocutaneous flaps. The sense areas were rebuilt by dovetailing the cutaneous nerve and digital nerve. Results All flaps survived. Mild infection and partial necrosis of the flaps occurred in 1 and 3 cases， respectively. The complications were relieved after changing dressing. At the final follow-up， the flaps with nerve dovetailed acquired partial sense. Conclusion This single-stage completed surgical procedure provides satisfactory flap in appearance and function with a recovery of partial sense， suggesting that it is an ideal method for repairing the finger hot-crush injury.

【Key words】hot-crush injury； neurocutaneous； vasotrophic； island flap

作者简介：钱雄(1984—)，男，主治医师，硕士研究生.E-mail： 438864297@qq.com

手部皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复手指热压伤的研究

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论