表1 术后使用人血白蛋白制剂量与胸腔积液的关系
Tab.1 Relationship between postoperative albumin supplement and pleural effusion
白蛋白用量胸腔积液<5cm胸腔积液≥5cm合计白蛋白>50g801999白蛋白<50g61566合计14124165
·临床研究·
【摘要】目的 探讨减少原发性肝癌术后胸腔积液发生率的方法。方法 回顾性分析165例右肝切除术后出现胸腔积液患者肝脏切除量、常温下肝门阻断时间、术后人血白蛋白补充情况对术后胸腔积液的影响。结果 术后右侧胸腔积液超过5cm的比例，右半肝切除高于局部肝脏切除(31.91%vs 7.63%)；肝门阻断时间超过15min者明显高于阻断时间不足15min者(26.47% vs 6.19%)；术后人血白蛋白补充总量超过50g者明显低于不足50g者(7.58% vs 19.19%)。结论 对于右肝切除的患者应该尽量减少肝脏切除、缩短肝门阻断时间，并在术后尽快补充血白蛋白浓度至正常范围，可以明显减少术后大量胸腔积液的发生。
【关键词】原发性肝癌； 肝切除； 肝门阻断； 人血白蛋白
胸腔积液是右肝原发性肝癌术后常见的并发症。少量积液可无明显症状，或仅有低热、轻微胸闷、胸部呼吸运动受限、体位变动时出现干咳等，多无需特殊处理，但大量的胸腔积液会干扰患者的肺换气功能，严重影响术后患者的恢复甚至危及生命。因此，尽可能减少右肝癌术后胸腔积液量对于肝癌手术患者的顺利恢复有着重要的意义。本研究总结了165例右肝原发性肝癌行右肝手术后出现胸腔积液的病例，就减少术后大量胸腔积液的相关因素进行探讨。
1.1 临床资料
自2000年至2014年右肝原发性肝癌手术后出现右侧胸腔积液病例165例，其中男性117例，女性48例，年龄28～71岁，均伴有不同程度的肝硬化。术前肝功能评估均为Child B级以上，所有患者术后均经由B超确诊右侧胸腔积液。
1.2 方法
以手术后B超测定右侧胸腔积液大于等于或小于5cm为根据，对患者进行分组，再回顾性分析各组肝脏切除量、常温下肝门阻断时间、术后人血白蛋白补充情况等，以期找出这些因素对胸腔积液的影响。
1.3 统计学处理
使用SPSS 17.0软件进行统计处理，卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
165例患者中，胸腔积液最大深度≥5cm者24例，<5cm 者141例。
2.1 术后使用人血白蛋白总量与胸腔积液情况
人血白蛋白用量超过50g者66例，其中胸腔积液≥5cm者5例，占比7.58%；低于50g者99例，其中胸腔积液≥5cm者19例，占比19.19%，差异有统计学意义(P=0.038)，见表1。
2.2 右肝切除量与胸腔积液的关系
行右半肝切除47例，其中胸腔积液≥5cm者15例，占比31.91%；右肝局部切除109例，胸腔积液≥5cm者9例，占比7.63%，前者明显高于后者(P=0.000),见表2。
表1 术后使用人血白蛋白制剂量与胸腔积液的关系
Tab.1 Relationship between postoperative albumin supplement and pleural effusion
白蛋白用量胸腔积液<5cm胸腔积液≥5cm合计白蛋白>50g801999白蛋白<50g61566合计14124165
表2 右肝切除量与胸腔积液的关系
Tab.2 Relationship of resected size of right liver and pleural effusion
肝切除量胸腔积液<5cm胸腔积液≥5cm合计局部切除1099118右半肝切除321541合计14124165
2.3 肝门阻断时间与胸腔积液的关系
肝门常温阻断≥15min 68例，其中胸腔积液≥5cm者18例，占比26.47%；<15min 97例，胸腔积液≥5cm者6例，占比6.19%，前者明显高于后者(P=0.000),见表3。
表3 肝门阻断时间与胸腔积液关系
Tab.3 Relationship between hilar blocking time and pleural effusion
阻断时间胸腔积液<5cm胸腔积液≥5cm合计<15min91697≥15min501868合计14124165
胸腔积液是原发性肝癌术后常见的并发症，关于其发病率报道不一，Nagino等[1]报道肝门胆管癌行肝切除术后高达62.9%。有研究[2]统计，378例肝切除术后胸腔积液发生率约为32.01%[2]，以右肝切除为甚。肝硬化及手术操作是其形成的主要因素[3-7]。本研究通过右肝癌术后出现胸水的165例病例分析发现，右肝的切除量明显地影响了术后胸腔积液的形成，右半肝切除术后大量胸水发生率为31.91%，远远高出局部切除的7.63%。提示术者行右侧肝脏切除术时，在保证肿瘤的完整切除的前提下，尽量保留正常肝脏，能明显减少术后大量胸腔积液的发生。右肝切除术时，常温下肝门阻断是常规的手术方法，但它所导致的肝脏缺血再灌注对肝功能的损伤也是很明显的，本研究统计肝门阻断时间≥15min者术后右侧大量积液的发生率为 26.47%，远高于阻断时间<15min的6.19%，提示在手术过程中应尽量减少肝门阻断时间，尽量控制在15min之内为宜，这就对术者的手术技能提出了较高的要求。无论是肝脏切除量还是肝门阻断时间的长短，都会对肝功能造成较大的损害。原发性肝癌患者大都合并有不同程度的肝硬化，肝功能本就较差，右肝切除尤其是较大范围的切除更是加重了对肝脏功能的损害，这类患者术后肝脏白蛋白合成不足是普遍现象，导致低白蛋白血症，不仅会导致腹水的形成，也会导致胸腔积液的发生。术后补充足够的人血白蛋白制剂应该引起足够的重视。笔者尤其重视对术前肝功能较差、切除范围较大、手术时间较长的患者术后补充足量的白蛋白，具体补充量根据肝功能检查来定。笔者的经验是术前补充适当的白蛋白，尽量维持其正常血浓度，术后尽快地将血白蛋白补充至正常浓度，可以明显地减少并发症的发生，缩短康复时间，建议术后5d之内视情况每日补充人血白蛋白10～20g。对于年龄偏大的患者，应注意补充白蛋白的同时给予适当的利尿剂，减轻心脏负担，减少心力衰竭的发生。
除了上述因素外，肝脏切除术后胸腔积液的发生还与术中肝脏的游离范围、膈肌损伤、膈下引流是否通畅(可以减少膈下感染的发生)等因素有关。但肝脏切除量、肝门阻断时间、术后白蛋白的补充是否充足是影响术后胸腔积液发生情况的主要因素，应该引起术者的足够重视。
胸腔积液量小时多不需特殊处理，通常表现为低烧、活动时胸闷气急，对症处理即可，随着术后肝功能的恢复多能完全吸收。大量胸腔积液的患者常出现严重的胸闷气急，活动严重受限，此时除及时穿刺抽出胸水外，还应注意寻找相关病因，最为常见的就是术后严重的低白蛋白血症，要及时足量地予以补充。另外，膈下如果较多积液甚至感染也是顽固的胸腔积液的常见原因，对此，及时的积液(脓液)引流应尽快进行，B超或CT引导下膈下穿刺置管引流是比较好的方法。个别情况下顽固性胸水还应考虑是否癌性胸水所致，可以通过脱落细胞检查确诊并作相应的处理。至于胸水穿刺，胸腔置入深静脉导管引流较传统的方法有一定的优势，一方面吸出积液比较彻底，另一方面患者的舒适度也比较高[8]。
【参考文献】
[1] NAGINO M， KAMIYA J， UESAKA K， et al. Complications of hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma[J]. World J Surg， 2001，25(10)： 1277-1283.
[2] 刘鹏飞.肝切除术后胸腔积液的原因及处理[J].腹部外科，2003，16(5)： 268-269.
[3] 施乐华，吴孟超.原发性肝癌切除术后胸水成因的临床研究[J].肝胆外科杂志，2002，10(2)： 125-126.
[4] 袁卫平，谭新华.原发性肝癌切除术后胸水成因的临床研究[J].中国癌症防治杂志，2009，1(2)： 134- 136.
[5] 王友清，毛魁，杨晓平.肝癌肝切除术后感染并发症相关危险因素分析[J].肝胆胰外科杂志，2014，26(3)： 204- 206.
[6] 张骏，刘文兵.肝性胸水[J].中国临床医生，2013，41(8)： 562-563.
[7] 石岳峰，邵英梅.肝切除术后并发胸腔积液的原因及防治措施[J].临床肝胆病杂志，2015，31(9)： 1551- 1553.
[8] 晏建军，张向化，黄亮，等.原发性肝癌术后胸腔积液的预防和治疗[J].肝胆外科杂志，2005，13(4)： 272- 275.
Factors related to postoperative pleural effusion in patients with primary liver cancer
【Abstract】Objective To investigate the factors related to postoperative pleural effusion in patients with primary liver cancer. Methods Clinical data of 165 patients with primary liver cancer undergoing right liver resection were retrospectively reviewed. The relationship of liver resection size， hilar blocking time and postoperative albumin supplementary with pleural effusion was analyzed. Results The incidence of postoperative pleural effusion >5cm， as shown on echography， in patients with right half liver resection was higher than those with local excision(31.91%vs 7.63%)， in patients with hilar blocking time >15min was higher than those with blocking time <15min(26.47% vs 6.19%)， and in patients with postoperative albumin supplement >50g was lower than those with albumin supplement <50g(7.58% vs 19.19%). Conclusion To decrease the postoperative massive pleural effusion it is suggested to reduce the resection liver size， to shorten hilar blocking time and to supplement sufficient albumin after surgery in patients undergoing right liver resection.
【Key words】primary liver cancer； liver resection; hilar blocking time； human blood albumin
doi：10.16118/j.1008-0392.2017.02.019
收稿日期：2016-10-19
【中图分类号】R 735.7
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2017)02-0095-03